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Sepsis, sepsis severa, shock séptico
Ariel CarvalloCurso de sistemáticas de guardia, residencia de clínica médica, hospital Pirovano. 19 de junio de 2015
Objetivos de la clase
Definir conceptos generales sobre manejo de infecciones.
Entender la cadena fisopatológica que va de infección a shock séptico.
Desarrollar herramientas para el abordaje de problemas de guardia.
Epidemiología
Mortalidad global
En jóvenes sin comorbilidades baja a menos del 10%
sepsis
sepsis severashock
séptico
El tratamiento antibiótico empírico adecuado vs el inadecuado baja la
mortalidad un 50%
16%
20%
46%
Fisiopatología
La inflamación afecta el endotelio, alterando el funcionamiento del aparato cardiovascular.
vasos
corazón
vasoplejía
efecto inotrópico negativo
Fisiopatología
Las infecciones producen un shock de tipo distributivo.
Baja resistencia vascular sistémica
Bajo gasto cardíaco
Fisiopatología
Cadena de situaciones fisiopatológicas asociadas a las infecciones.
infección
sepsis
sepsis severa
shock sépticoshock refractario muerte
inflamación
Definiciones
1999 (definiciones iniciales): Panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM)
2001 (revisión): International Sepsis Definitions Conference, de ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Surgical Infection Society (SIS)
2012 (revisión): SCCM y ESICM
Definiciones - Infección
Respuesta inflamatoria frente a la presencia de un microorganismo.
Diferenciar de: Contaminación Colonización
Definiciones - SIRS
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Presencia de 2 ó + de: Temperatura > 38 ó < 36 FC > 90 FR >20 ó pCo2 < 32 GB > 12000 ó < 4000 ó > 10% formas
inmaduras
FC, FR y pCo2 evaluadas fuera de la fiebre.
Definiciones - Sepsis
SIRS de causa infecciosa (definida o presunta)
Definiciones - Sepsis severa
Sepsis con disfunción o hipoperfusión de órganos
Cardiovascular: hipotensión TA < 90 TAM < 70 caída de 40 mmHg de la TA habitual
Renal: oliguria SNC: deterioro del sensorio Acidosis láctica
Definiciones - Shock séptico
Sepsis severa con hipotensión refractaria a la expansión de volumen
Expansión: relación entre volumen y tiempo de infusión
Definiciones - Shock refractario
Shock que no responde a dosis máximas de inotrópicos
Shock séptico severo
Hipotensión sostenida por más de una hora a pesar del uso
adecuado de fluidos y vasopresores
Definiciones – Falla multiorgánica
Alteración de la función de 2 o más órganos:
SNC: deterioro del sensorio
Circulatorio: necesidad de drogas vasoactivas
Pulmón: PAFI < 200 o requerimiento de ARM
Riñon: creatinina >2 mg/dl o el doble de la basal
Hígado: bilirrubina > 2 mg/dl o el doble del basal
Sangre: plaquetas < 100000 o disminución del 50% del basal
Abordaje diagnóstico-terapéutico
En el paciente con una infección definida o presunta el objetivo es realizar en el menor tiempo posible:
Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (*). Manejo hemodinámico.
(*) más resolución quirúrgica si está indicada.
Abordaje diagnóstico-terapéuticoEstratificación de la severidad del
cuadro.
Enfermedad leve / moderada / severa
Según cumpla criterios de SIRS, S. severa, etc. Según el tipo de foco. Según antecedentes (ej: inmunocompromiso).
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Evaluación de los focos a cubrir.
Surgen de los antecedentes y examen físico. Se jerarquizan focos por probabilidad y por
riesgo de no cubrir.
Tener presente intervenciones e instrumentaciones infecciones previas asociación con la asistencia sanitaria
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Toma de muestras.
Hemocultivos y otras muestras según sospecha.
Deben ser tomadas en condiciones de esterilidad, y antes del inicio de antibiótico.
Orden de laboratorio completa.
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Inicio de antibioticoterapia empírica.
Para decidir un tratamiento antibiótico empírico correcto debemos conocer: Microorganismos probables, poco probables e
improbables de cada foco. Su patrón de resistencia natural, y el patrón de
resistencia del lugar en el que trabajamos. Las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los antimicrobianos que usamos.
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Severidad / microorganismos a cubir
Probables Poco probables
Improbables
Enf. leve - moderada
Enf. severa
Con rescate
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Celulitis
Probables Poco probables
Improbables
Enf. leve - moderada(infecc. – sepsis)
Enf. Severa(s. sev. – S. séptico)
Con rescate
S. pyogenesSAMSSAMR-CAS. pyogenesSAMSSAMR-CA
SAMR-HCABGN resistentes
Fusarium spp.
Abordaje diagnóstico-terapéuticoInicio de antibioticoterapia
empírica.
En sepsis severa – shock séptico decidir y administrar el antibiótico en la primera hora de manejo disminuye la mortalidad.
La elección inadecuada aumenta la morbimortalidad, y esto no se corrige al adecuarse luego a los resultados de cultivos.Para bajar el esquema con los cultivos hay tiempo, para subirlo no.
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Manejo hemodinámico.
Emanuel Rivers y cols., NEJM, 2001. Evidencian descenso en mortalidad en sepsis severa – shock
séptico con una abordaje estandarizado por etapas en las primeras 6 hs, corrigiendo blancos fisiopatológicos.
Protocolo de Rivers
Administrar oxígeno, evaluar necesidad de ARM
Colocar VVC
Optimizar: PVC TAM SVC Hto
Abordaje diagnóstico-terapéutico
Manejo hemodinámico. Principales aportes de nuevos
estudios: Nuevo objetivo: ritmo diurético
mayor o igual a 0,5 ml/k/h Fluídos: cristaloides Vasopresores: noradrenalina Inotrópicos: dobutamina Corticoides: en shock séptico severo
Fluidos
No se evidencian diferencias al usar SF, ringer lactato o albúmina (por costos se sugiere usar SF).
La mortalidad y el requerimiento de diálisis aumentan al usar coloides sintéticos.
Bolos de 500ml con control de TA antes y después, hasta normalizar TAM, edema de pulmón o indicación de vasopresores.
Luego de las 6hs se recomienda bajar el ritmo de infusión (en casos seleccionados se pueden usar diuréticos).
Vasopresores - Noradrenalina
Ampolla: 4 mg Dilución más utilizada: 4 ampollas
(16mg) en 250 ml Dx5%
Dosis (mcg/k/min)
Alta afinidad por receptores alfa (menor por beta 1 y 2), produciendo aumento de resistencia vascular sistémica.
De inicio
En paro (AHA)
En shock séptico
(Surviving sepsis)
0,1 - 0,2 0,1 – 0,5 0,01 - 3
Inotrópicos - Dobutamina
Ampolla: 250 mg (¡se guarda en la heladera!) Dilución más utilizada: 1 ampolla en 250 ml Dx5%
Dosis (mcg/k/min)
Agonista beta 1 (leve efecto beta 2 y alfa), con acción inotrópica importante, cronotrópica escasa y vasodilatadora arterial leve.
En contexto de hipotensión se puede usar asociada a un vasopresor.
De inicio
En paro (AHA)
En shock séptico
(Surviving sepsis)
0,5 – 1 máximo 2 máximo 2
Corticoides
Indicados sólo en shock séptico refractario (en otros escenarios aumentan la mortalidad)
Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs
Abordaje diagnóstico-terapéutico
En resumen, ante un paciente con una infección definida o presunta:
Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (+- resol.
quirúrgica) Manejo hemodinámico.
Tomar cultivos, elegir bien el antibiótico y dar soporte hasta que el antibiótico actúe.
Abordaje: Orden en enfermedad severa
1)Vía aérea: oxígeno a todo paciente descompensado evaluar IOT
2)Iniciar manejo hemodinámico e infectológico: Hemodinámico
expandir por dos vías perféricas cortas y gruesas luego de la compensación colocar VVC y completar el
algoritmo de Rivers Infectológico:
toma de muestras pasar en la primera hora ATB empírico adecuado evaluar necesidad de resolución quirúrgica
Bibliografía
Dellinger R. y cols (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Vol. 41.
Neviere R. y cols. (2015) Pathophysiology of sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
Neviere R. y cols. (2015) Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
Rivers E. y cols (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.
Schmidt G. y cols. (2015) Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
Schmidt G. y cols. (2015) Investigational and ineffective therapies for sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.
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