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SEPSISELENA MAGAZ GARCIAMIR 3 MEDICINA INTERNA14 NOVIEMBRE 2011
Servicio Medicina Interna
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Epidemiologia• 50.000 nuevos casos de Sepsis Grave en España
cada año. • En España:▫ incidencia de sepsis grave de 104 -140 casos por
100.000 habitantes y año▫ incidencia de shock séptico de 31 casos por
100.000 habitantes y año (Esteban et al . 2007).
Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en España y1.400 muertes diarias por sepsis en todo el mundo. Estas cifras de incidencia
y mortalidad de la sepsis grave superan las de otras enfermedades con un gran impacto social como el cáncer de mama o el SIDA (Baum M 2002;Piot P et al . 2001).
→ El coste anual de la sepsis es España se estima en 500 millones de euros
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Definición de sepsis: consenso 1991
Palabra de origen griego: “descomposición”• Términos previos: septicemia• Primera definición 1989: síndrome sépticoConsenso de expertos 1991, Chicago• Estandarizar los criterios para diagnosticar,
monitorizar y tratar la sepsis. Además inclusión en estudios terapéuticos.
Infección SIRS Sepsis Sepsis grave Shock séptico Síndrome disfunción orgánica múltiple
Síndrome de disfunción orgánica múltipleServicio Medicina Interna
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WBC count: white blood cell count; BP: blood pressure. Data from: Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.
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SEPSIS
Cuando la SIRS es resultado de un proceso infeccioso: Sepsis
Infección: invasión de un tejido estéril por microorganismos
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en sangre
Se elimina el término septicemia
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SEPSIS SEVERAServicio Medicina Interna
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SHOCK SÉPTICOServicio Medicina Interna
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SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE
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Desarrollo de un nuevo sistema para la estatificación de la sepsis: PIRO• El sistema actual no permite una caracterización
y estatificación adecuada se los pacientes con sepsis
• No ayuda a entender la fisiopatología de la sepsis: excesiva inflamación o inmunodepresión
• No tiene en cuenta factores pronósticos importantes: enfermedades de base o microorganismos
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FisiopatologíaServicio Medicina Interna
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Lo determinante es la respuesta del huésped, más que el propio microorganismo, que sólo activaría el gatillo de esta reacción.
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Activación del endotelio. Expresión del TF. Activación coagulación. Inhibición de fibrinolisis. Aumento de la inflamación Mecanismos compensadores
TFPI AT Sistema de la PC
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Patrón de marcadores en fase aguda
Coagulopatía
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Clinica
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PCR Y PROCALCITONINA
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Protocol for early goal-directedtherapy
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ACTUACIÓN EN SEPSIS
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RESUCITACIÓN INICIAL
• < 6 Horas
Hipotensión o lactato > 4
Considerar agregar fluidosHematocrito > 40%
Infusión de dobutaminaSi esta en VM, lograr PVC 12- 15
Objetivo
Objetivo no logrado
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Diagnóstico
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Antibióticos
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Fuentes de infección
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Retirada de aparatos
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Manejo de líquidos
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Vasopresores
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Corticoides
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Corticoides
• Efecto antiinflamatorio dosis dependiente
• A dosis farmacológicas modifican la respuesta a las citokinas, movimientos de los leucocitos, la función fagocítica y la inmunidad celular.
• Hasta un 60% de los pacientes en shock séptico presentan insuficiencia suprarrenal relativa.
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Tratamiento coadyuvante del shock séptico en fase precoz con hidrocortisona
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Proteina C activada recombinada
•Unico tratamiento especifico que ha demostrado efectos positivos y único aprobado, hasta el momento.
•Dosis: 24 mcg/kg/mindurante 4 días en perfusión contínua.
•Elevado coste: Es coste-efectiva. •Riesgo de hemorragias graves.
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Productos sanguíneos
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Ventilación mecánica
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Control de glucemia
• La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son casi constantes en la sepsis grave.
• La hiperglucemia puede ser dañina al actuar como procoagulante, inducir apoptosis, alterar la función de los neutrofilos, aumenta el riesgo de infección y dificulta la cicatrización.
• Se asocia con peor pronóstico.
• La insulina controla la glucemia y tiene propiedades antiinflamatorias, al disminuirla activación del NF-KB en los monocitos.
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Control de glucemia
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Tratamiento intensivo con insulina
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Reemplazo renal
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Reemplazo renal Ofrecen la posibilidad de extraer de la circulación endotoxinas y otros mediadores de la inflamación.
El síndrome séptico se asocia a un incremento de las concentraciones plasmáticas de gran cantidad de moléculas biologica e inmunologicamente activas que participan en su patogénesis y sus niveles plasmáticos se relacionan con la gravedad y mortalidad.
Su depuración podría ser beneficiosa.
Utilidad controvertida: Estudios con resultados variables.
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Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular
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• Bicarbonato: No beneficio hemodinámico ni disminución en el requerimiento de vasopresores si pH ≥ 7.15
• Profilaxis para TVP: (1A)▫ HNF o HBPM a dosis bajas▫ Medias compresoras o no usar vendajes en EEII
• Profilaxis ulceras de estrés: (1A)▫ Elección anti H2
• Limitación de esfuerzos: (1C)▫ Debe ser discutido con familiares
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Inmunomoduladores
Inmunoestimulación. ▫ IFN gamma. Recobrar la función de las células
presentadoras de antígeno.
▫ Factor estimulante de colonias granulocitico (G-CSF), y granulocítico-macrófago (GM-CSF)
▫ Inmunoglobulinas. Estudios multiples no concluyentes.
Inmunonutrición. Dietas enterales con AG poliinsaturados Omega 3.
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Inmunomoduladores
Selenio▫ Actua como antioxidante. Niveles bajos en shock séptico,
con valor pronóstico. Ensayos clínicos contradictorios.
ClaritromicinaEfecto modulador sobre la inflamación a parte de su actividad
antibiótica. Estudios positivos.
Talactoferrina (lactoferrina)
Estatinas (HMG CoA)
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Estudios de conocimiento sobre sepsis: población general
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Estudios de conocimiento sobre sepsis: personal médico
Se entrevistó a 1058 médicos de 6 países57% no pertenecían a hospitales universitarios
- 22% intensivistas y 5% de no intensivistas dieron una definición adecuada de sepsissegún el consenso de 1991
Crit Care 2004;8:R409-13
Falta conocimiento en la población general y los médicos
-Incidencia de sepsis podría estar subestimada
- Se requieren estrategias educativas continuas para mejorar el diagnóstico y tratamiento de la sepsis
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Conclusión
• Reconocimiento precoz
• Una urgente y adecuada resucitación inicial
• Precoz iniciación de la antibioterapia adecuada
• Control efectivo del foco infeccioso
La terapia antibiótica intravenosa debe iniciarse tan
pronto como sea posible y dentro de la 1ª hora de reconocimiento
del shock séptico
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