View
215
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
zxczxczxczxc
Citation preview
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0192R00209150000534
0001537842655DHEVA FERHANDA ERZHA F
11/09/2015
09/03/2000
L
Dengue haemorrhagic fever
Rawat Inap
RS ELIZABETH SITUBONDO
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 1 - 9/11/2015 2:06:18 PM
COB :
Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO
Peserta : PEGAWAI BUMN
Recommended