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Parto Prematuro
Int. Ricardo Oyarzun
FUNDAMENTOS
La cifra de Parto prematuro (PP) 8-10%
Chile PP de 5-6%
Morbilidad RN prematuros es de 17% : enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal, sindrome de distress respiratorio por membrana hialina, hemorragia intracraneana.
75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurológicas de la infancia por la prematurez
Los tocoliticos han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 hrs desde el inicio de su uso
Definición
Parto que ocurre entre las 20 y 36+6 semanas de gestación y/o estimación peso fetal entre 500 y 2500 grs.
Síntomas de Parto de Pretérmino (SPP): DU regular: presencia de contracciones uterinas regulares
3/30min/1hr
Sin cambios cervicales con dilatación < 3 cm.
Membranas intactas.
Trabajo de parto de Pretérmino (TPPA): presencia de dinámica uterina (DU) regular y d: ≥ 3
cm. Membranas intactas o rotasAMENAZA O SINTOMA DE PARTO PREMATURO: ASPP, de ALTO y BAJO RIESGO• ALTO RIESGO: Hospitalizar• BAJO RIESGO: Manejo AmbulatorioTPPA: Hospitalizar
Guía Clínica HPH 2014, Parto Prematuro Pag. 51
Dilatación cervical < 3 cm : ASPP ECO TV, CANAL CERVICAL
>25: ASPP de BAJO riesgo: Igual Riesgo resto población: SAE,
salvo persistencia o sospecha de otra condición obstétrica
- APS control 72hrs, SU SOS
<25: ASPP de ALTO riesgo de PPHospitalizar
Dilatacion Cervical >3cm : TPP
Pacientes con DU persistente y SPP con canal cervical < 25 mm y aquellas con TPP y dilatación cervical de 3 a 7 cm
Tipos: PP idiopático: por inicio prematuro del trabajo de parto PP como resultado de RPO
PP iatrogénico
Etiología:
Infección intraamniótica: asociada con vaginosis bacteriana
Isquemia UFP: asociado con SHE, RCIU y PP
Disfunción cervical
Sobredistención uterina: Emb. Múltiple o PHA
Anormalidad en la compatibilidad antigénica feto-materna/autoinmune: rechazo inmunológico al feto
Hemorragia coriodecidual
Causas inflamatorias
Tóxicos (cocaína, tabaco, corticoides),Disfunción miometrial
FR
Maternos pregestacionales: <20 o >40 años, NSE bajo, antec. PP previo, Hábitos (TBQ, cocaína, heroína)
Maternos gestacionales: mal control prenatal, metrorragia 2da mitad, infección sistémica o genital, estrés.
Fetales: Embarazo múltiple Placentarios: DPPNI, PHA
Uterinos. Cuerpo extraño (DIU), incompetencia cervical o cuello corto, malformaciones uterinas, conización cervical (cono Qx).
Tipos:PP idiopático: por inicio
prematuro del trabajo de parto
FR (PP previo R30-50% / Gemelares R50%)
antec. PP previo,
metrorragia 2da mitad,
Embarazo múltiple
incompetencia cervical o cuello corto,
Etiología:
Infección intraamniótica: asociada con vaginosis bacteriana
Isquemia UFP: asociado con SHE, RCIU y PP
Disfunción cervical
Sobredistención uterina: Emb. Múltiple o PHA
Medida General Hospitalización y reposo
Hidratación
Evaluación Materna
Evaluación Fetal
Medida Especifica Inducción de Madurez
Pulmonar con Corticoides
Tocolíticos
Amniocentesis
TPP:
Anestesia
Neuro: Sulfato de Mg
MFEC
ATB
Una Vez Hospitalizada
Reposo en decúbito lateral o semisentada.
Hidratación parenteral
Evaluación Materna:
Exámenes: Hemograma, Sedimento de Orina, Cultivo Cervico-Vaginales.
Evaluación Fetal: PBF, RBNE, doppler, cervicometría.
Ecografía EG, presentación, EPF, ILA
Inducción de madurez fetal pulmonar y Tocolisis
Condiciones que contraindiquen la tocolisis:
She, CA, interrupción de embarazo, d:> 7 cm, óbito, malformación, feto madurez pulmonar y EG>32, RCIU severo de origen placentario
Amniocentesis
Antibióticos: Profilaxis SBG
Pesquisa y tratamiento de vaginosis (pH<5), Si es positivo tratar INTRAPARTO, sea prematuro o de término.
TTP: Neuroprotección fetal con sulfato de magnesio en todo TPP y EG 24-32
Coordinación con Unidad de Recién Nacidos
Tocolíticos: >32 sem:
1ª Linea: NIFEDIPINO
2ª Linea: Fenoterol
3ª Linea: Sulfato de Magnesio
24-32 sem:
Indometacina
Nifedipino
Atosiban
Nifedipino: 20mg vo c/30min, max 80mg → DU (-) → N. retard 20 c/ 8h x 48h
RAM: hipotensión, bloqueo cardiaco, taquicardia refleja
Fenoterol: Iniciar con 2μg/min → ↑ 0,5μg/min c/ 30min (max 4μg/min) → DU (-) → 12hrs
infusión → ↓ gradual hasta 1μg/min → suspender (max 48h infusión)
RAM: taquicardia, nausea, vómitos, EPA, hiperglicemia, hipokalemia, cefalea.
CI: cardiopatía, diabetes, hipertiroidismo, hipertensión severa, DPPNI
Sulfato de Mg: dosis de carga: 4-5gr en 30’ en 250ml de SG 5%. Mantención: 2-4gr/hora según respuesta clínica.
Indometacina
50 mg primera dosis, vía oral, 25 mg cada 6 horas hasta completar 36 - 48 horas como máximo de tratamiento.
Corticoides y AMCT Betametasona 12mg im
c/24hrs x 2 dosis Refuerzo: ante reingreso por
SPP
AMCT Sin respuesta a tocolisis. Para
madurez pulmonar e Infección Intramniótica
Maduro: CL> 30.000
Infección: glucosa < 15mg/dl, blancos > 50 x mm3 , gram con bact, cultivo (+)
Inicio 20mg oral
Repetir en 20 minutos si persiste
la DU (máximo 3
dosis)
Si luego de 1 hora
persiste la DU, AMCT y
decidir conducta
según resultado
Si luego de 1 hr, o
antes la DU ha
desaparecido indicar
10mg c/6hrs
Dosis Inicial 2mcg/min
Aumentar dosis en
0,5mcg/min cada 30 min, hasta –Cese
de CU o Efectos
Colaterales
Dosis máxima 3-4mcg/min
Continuar por 12hr,
disminuyendo gradualmente la dosis hata
1-0.5mcg/min
Monitorizacion del pulso,
PA, actividad uterina
maternaNifedipino
Fenoterol
FALLA DE TTO EVOLUCION ESPONTANEA Parto VaginalFalla tocolisis, sin Infección intraamniotica, Tocolisis 2da línea.
Profilaxis antibiótica para la sepsis neonatal por Estreptococo grupo B
Opción de parto
EG<24 semanas y/o peso EPF < a 600 g
EG es > 24 sem y/o EPF > a 600 g: vía vaginal sólo en presentación cefálica.
Anestesia de Conducción
MFEC
Parto atendido por médico cuando EG sea <32 semanas.
CASO CLINICO GRUPO 1
INTERNO IATRO-GENIO, en SU atiende a una paciente
Emb 33 semanas, T°36,5 , PA: 139/88, con DU 3/30/1hr, Dilatación 4 cm
Decide Hospitalizar:
Hidrata con SF 600cc/Hr
Sulfato de magnesio como tocolisis
Exámenes que pide: LDH, GOT, Plaquetas
MFE
Decide inducción de maduración pulmonar con Crema Tópica de Betametasona
Posterior a esto divide la noche, y se va a dormir en la cama inferior de la residencia.
Lo van a despertar desde neonatología muy enojados por su mala praxis.
CASO CLINICO GRUPO 2
IATROGENIO en su 2da noche de turno, después de dormir en su segunda levantada:
Emb 34 semanas, T°36,9 , PA: 120/75, con DU 4/30/1hr, Dilatación 2 cm, Canal Cervical: 19mm|
Decide Hospitalizar:
Hidrata con SF 100cc/Hr
Exámenes: Hemograma, Sedimento de Orina
Indica: Amniocentesis, Neuroproteccion con Sulfato de Magnesio
Tocolisis: Indometacina
Posterior a esto corre a la entrega de Turno.
Neonato nace en mitad de la entrega de turno, por suerte para IATRO-GENIO nace sin morbilidad.
Caso Clínico Grupo 3
IATRO-GENIO dados sus múltiples errores, decide ir a estudiar seriamente Parto Prematuro y su manejo, por lo que pide a un grupo de internos aplicados que lo ayuden.
Dibuje en la pizarra un algoritmo simple de parto prematuro, para IATRO-GENIO.
Contraindicaciones para la tocolisis
Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción del embarazo: SHE severo, nefropatía crónica, cardiopatía descompensada, corioamnionitis clínica u otra condición materna con riesgo de descompensación
Trabajo de parto avanzado (dilatación cervical > 7 cm).
Feto muerto o portador de malformaciones congénitas incompatibles con la vida
Feto con madurez pulmonar por estudio de líquido amniótico y EG > 32 semanas.
Infección/inflamación intrauterina subclínica
RCIU severo de origen placentario (Doppler umbilical anormal).
Nifedipino Bloqueador de canales de Calcio, mayor actividad selectiva sobre las contracciones.
inhibición de la entrada de calcio a la célula y también en impedir la liberación desde el retículo sarcoplásmico.
Fenoterol Los agentes B agonistas han sido los tocoliticos de primera elección.Ejercen su acción por union
especifica a los receptores B2 adrenérgicos.
AMPc una dsiminución de los niveles de Ca2 intracitoplasmático, con lo que se produce relajación muscular
Indometacina Inhibidor de la ciclo-oxigenasaSulfato de Magnesio
Pareciera actuar compitiendo directamente con el calcio, reduciendo su ingreso a la célula. No existe evidencia que el Sulfato de Magnesio resulte mejor que el uso de placebo. Su uso en prematuros, hoy se recomienda fundamentalmente como neuroprotector.
Atosiban Es un antagonista de los receptores de oxitocina-vasopresina.
Tratamiento de elección en pacientes con Embarazos múltiples, Cardiópata y diabéticas.
Su gran ventaja esta dada por sus pocos efectos adversos.
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