View
222
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
1/52
Propofol
alkilfenol - 2.3 diizopropofol
foarte solubil n lipide iinsolubil n ap
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
2/52
Propofol - Mecanisme deaciune
influeneaz funcia subunitii 1 a receptoruluiGABAAcu cretereatransmisiei inhibitorii
inhibarea receptorului NMDA
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
3/52
Propofol - Farmacocinetic
DistributionHalf-life (min)
Legare deproteine (%)
VdSS(l/kg)
Clearance
ml/kg/min)
EliminationHalf-life (h)
Propofol 24 98 210 2030 423
Absorbie - administrare iv pt inducie i sedare moderatsau profund
Distribuie- dup un model cu 2 sau 3 compartimente
Onset - asemntor cu al thiopentalului
Timpul de njumtire iniial la distribuie este de 2-8minute.
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
4/52
Propofol - Farmacocinetic
Metabolizare : hepatic prin conjugare la glucuronid i sulfat cu
producerea unor compui hidrosolubili metaboliiinactivi microzomii din intestin i rinichi se pare c formeaz
propofol glucuronid
Eliminare :
excretai prin rinichi i 2% prin fecale clearance-ul propofolului depete fluxul sanguin hepatic, eliminare extrahepatic/extrarenal
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
5/52
Propofol - Farmacocinetic
Trezire rapidi efecte reziduale mai puinecomparativ cu thiopental i ethomidat
Se folosete n anestezia pt chirurgia de o zi Vrstnicii au un Vd mai micdoze mai mici la
inducie
Femeile necesitdoze mai mari dect brbaii;
se trezesc mai rapid
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
6/52
Propofol - Farmacocinetic
Ocazional inducia la propofol determin apariiaunor fenomene excitatorii:
Spasme musculare Micri spontane Micri tonico-clonice like Opistotonus
Sughi
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
7/52
Propofol - Efecte
SNC
efect hipnotic
sedare iamnezie
EEG : cretereiniiala ritmului alfa, urmat de aparitia de undeteta
scade CBF scade ICP - la pacienii cu HIC CPP (
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
8/52
Propofol - Efecte
Respiratorii
apneea apare dup doza de inducie
scade rspunsul ventilator lahipercapniechiar i n
doze subanestezice deprim rspunsul ventilator la hipoxie
bronhodilataie la pacienii cu BPOC
Scade reflexele de la nivelul CRS intubare frrelaxare
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
9/52
Propofol - EfecteCardiovasculare
scade tensiunea arterial hipotensiunea -mai mare dect cea indusde thiopental -
contracaratde manevrele de laringoscopie i intubaie hipotensiunea este mai accentuatla injectarea de doze
mai mari, injectarea rapid i la vrstnici vasodilataie depresie miocardic reducerea activitii simpatice scade frecvena i debitul cardiac asistolvrste extreme
sau n asociere cu medicaie cronotrop negativ
scade rezistena vascular sistemic scade consumul de oxigen miocardic inhib funcia baroreceptorilorreduce rspunsul prin
tahicardie la hipotensiune nu are efect direct pe funcia nodulului sinoatrial i
atrioventricular sau asupra conducerii
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
10/52
Propofol - alte efecte
NU poteneazblocarea neuromuscular NU determinhipertermie malign elibereaz histamin wheezing nu e contraindicat
pacientului astmatic emulsia lipidpoate determina agregarea trombocitelor solventul poate determina reaciianafilactice solventul propofolului este un excelent mediu de cultur efecte antiemetice la doze subhipnotice
scade pruritul colestatic icel produs de opiacee scade chemotaxia PMN prezint proprieti antioxidante prin fixarea radicalilor
liberi
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
11/52
Propofol - Doze
Inducie 1-2,5 mg/kg IV
Meninere(hipnoz) 50-200 g/kg/minIV
Sedare 25-100 g/kg/minIV
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
12/52
Etomidat
derivat imidazol
D(+) pentiletil 1imidazol5carboxisulfat
numai izomerul D este activ cahipnotic
insolubil n ap
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
13/52
Etomidat - Mecanism de aciune:
probabil acioneazpe receptorul GABAA
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
14/52
Etomidat - Farmacocinetic
Cinetica etomidatului este descris de un model cu 3compartimente Medicamentele care afecteaz fluxul sanguin hepatic
altereaz eliminarea etomidatului. Redistribuia este mecanismul dispariiei efectului
etomidatului, iar disfuncia hepatic nu altereaz
semnificativ recuperarea Legare de proteinele plasmatice de 75%
Metabolizarehepatic la metabolii inactivi hidroliz
dealkilare Eliminare: 2% din medicament este excretat nemodificat metaboliii excretai
rinichi (85% ) bil (13%).
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
15/52
Etomidat - Farmacocinetic
Drug Name Distribution
Half-life
(min)
Legare de
proteine (%)
VdSS(l/kg) Clearance
(ml/kg/min)
Elimination
Half-life (h)
Etomidate 24 75 2.54.5 1825 2.95.3
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
16/52
Etomidat - Doze
Inducie 0,2-0,6 mg/kg IV
Meninere 10 g/kg/minIV cu N2O iopioide
Sedare 5-8 g/kg/minIV
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
17/52
Etomidat - Efecte
SNC
Hipnoz
NU are aciune analgetic reduce fluxul sanguin cerebral (cu 34%) reduce CMRO2 (cu 45%)fara alterarea TAm presiunea de perfuzie cerebraleste meninutsau crescut scade presiunea intracerebral(cu pnla 50%) scade presiunea intraocular determinmodificarea EEG similar barbituricelor scade latena i amplitudinea potenialelor evocate
somatosenzorial are efect anticonvulsivant
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
18/52
Etomidat - Efecte
Respiratorii
efect minim deprim rspunsul ventilator la CO2 nu induce eliberare de histamin
Cardivasculare
efect minim scade consumul de oxigen miocardic nu are efecte simpatomimetice
nu are aciune pe baroreceptori
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
19/52
Etomidat - Efecte
Endocrine Determin supresie adrenocortical prin inhibiia
reversibil dependent de doz a enzimelor: 11hidroxilaza (convertete 11deoxicortizol
la cortizol) efect minor pe 17hidroxilaza (convertete
pregnenolon la 17hidroxipregnenolon) Creste ACTH
Alte efecte grea, vom, durere la injectare, mioclonii,
sughi poteneaz efectul blocanilor neuromusculari solventul (propilen glicol) poate produce hemoliz NU induce atacuri de porfirie
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
20/52
Etomidat - Utilizare
La pacienii cu
boal cardiovascular
ci aeriene reactive
hipertensiune intracranian
NU este recomandat pentru sedare prelungitdatorit inhibiiei sintezei hormonilor
corticosteroizi i mineralocorticoizi
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
21/52
Ketamina
derivat de fenciclidin(angel dust)
2 izomeri optici S(+) i R(-)
n amestec racemic
izomerul S este mai potent
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
22/52
Ketamina - Mecanisme de aciune
blocarea situsului activ alreceptorului NMDA efecteanestezice ca io parte dinefectele analgetice aleketaminei
enantiomerul S areactivitate pe receptorulopioid k efecte analgetice
interaciunea cu receptorul
opioid reaciiledisforicede la trezire
interaciune cu receptoriimuscarinici, serotoninici
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
23/52
Ketamina - Farmacocinetic
Metabolism
Ketamin Norketamin HidroxinorketaminN-metilare Hidroxilare
de 5-10 ori mai solubil n lipide ca thiopentalulvolumul de distribuie maredistribuia n plasm respect un model cu doucompartimentemetaboliii sunt solubili n apeliminare urinarnorketamina are 20-30% din activitatea ketaminei
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
24/52
Ketamina - Farmacocinetic
DrugName
Distribution
Half-life(min)
Legare deproteine
(%)
VdSS(l/kg
)
Clearance
(ml/kg/min)
EliminationHalf-life (h)
Ketamina 1116 12 2,53,5 1217 24
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
25/52
Ketamina - Doze
Inducia anesteziei
0,5-2 mg/kg IV
4-6 mg/kg IM
Meninerea anesteziei
0,5-1 mg/kg IV cu 50% N2O15-45 g/kg/min IV cu 50-70% N2O
30-90 g/kg/min IV fr N2O
Sedare i analgezie
0,2-0.8 mg/kg IV
2-4 mg/kg IM
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
26/52
Mecanismele anesteziei disociative
deprim selectiv funcia neuronal n ariileasociative ale cortexului i n talamus
stimuleaz simultan anumite pri alesistemului limbic, inclusiv hipocampul
deprim transmiterea impulsurilor n
formaiunea reticulat median
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
27/52
Ketamina - Efecte
SNC
anestezie disociativ
amnezie
analgezie
midriaz, nistagmus, lacrimaie, salivaie, creterea tonusuluimuscular
efect excitator al SNC - pe EEG - dezvolt activitate cu unde teta iactivitate petit mal in hipocamp.
crete fluxul sanguin cerebral
crete presiunea intracranian
crete CMRO2
rspunsul cerebrovascular la CO2 este pstrat
crete presiunea intraocular poate declana convulsii
crete amplitudinea potenialelor evocate somatosenzitiv
comaruri, experiene extracorporale, iluzii, euforie, confuzie, friclatrezirea din anestezie
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
28/52
Ketamina - Efecte
Respirator
efecte minime
nu altereazrspunsulventilator la hipercapnie
scdere tranzitorie a minut ventilaiei dupadministrarea bolus a dozei anestezice
relaxeazmusculatura bronic
nu determineliberare de histamin
crete salivaian special la copii
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
29/52
Ketamina - Efecte
Cardiovascular
crete tensiunea arterial
crete alura ventricular
crete debitul cardiac
crete rezistena vascular sistemic
crete consumul de oxigen miocardic
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
30/52
Mecanismele efectelorcardiovasculare
inhibarea funciei baroreceptorilor prin efect pereceptorii NMDA din tractul solitar
eliberarea de noradrenalindin neuronii simpatici
inhibarea reabsorbieiintraneurale de catecolamine
inhibarea reabsorbieiextraneuralede norepinefrin
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
31/52
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
32/52
Contraindicaii
pacienii cu mase intracraniene datorit creterii presiuniintracraniene
pacienii cu boal cardiac ischemic datorit creteriiconsumului de oxigen miocardic
pacieniicu anevrisme datoritcreteriipresiunii arteriale
pacieniicu boli psihice
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
33/52
PARTICULARITI
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
34/52
Particulariti la pacientulvrstnic
Modificri de distribuie scade masa corporal(lean body mass) scade apa total crete volumul esutului adipos scade albumina
crete glicoproteina acid Modificri de metabolism hepatic
scade masa hepatic scade fluxul sanguin hepatic scade activitatea sistemului oxidativ microzomal
Modificri al excreiei renale scade rata de filtrare glomerular scade capacitatea de concentrare scade secreia tubular
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
35/52
Particulariti la pacientulvrstnic
Thiopental volum de distribuie iniial mai sczut depresie cardiovascular mai pronunat
Popofol crete sensibilitatea la propofol
echilibrare mai rapid cu compartimentul periferic clearance-ul este sczut
Benzodiazepine crete volumul de distribuie crete timpul de eliminare
Etomidat volum de distribuie iniial mai sczut stabilitate hemodinamic
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
36/52
Particulariti la gravide
cretedebitul cardiac
cretevolumul sanguin cu aproximativ 1500 ml
scade rezistenavascularsistemic
cretefluxul sanguin renal ifiltrarea glomerular
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
37/52
Particulariti la gravideRaport feto-placentar
Raport
feto-placentar
Doza de
inducie (mg/kg)
Tiopental 0,7-1 4
Ketamina 1 1
Etomidat 0,58 0,2-0,3
Propofol 0,7 2,5
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
38/52
NECESARUL DE SEDARE N ICU
meninerea n mod curent a pacienilor n stare de stuporfarmacologic profund sau inconstienconsecutive sedrii nueste benefic
ajustarea prin scderea dozelor de sedative cu pstrareastrii de contiena pacienilor este important pentru:reducerea mortalitiiscurtarea perioadei de ventilaie mecanicscurtarea perioadei de internare n unitatea deterapie intensivajutla susinerea independenei pacientuluiprevenia i intervenia precoce n cazul apariieideteriorrii neurologice
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
39/52
NECESARUL DE SEDARE N ICU
conceptului de status interactiv pt pacientul internatn ICUreevaluarea farmacologica medicamentelorreevaluarea algoritmilor de dozare, cilor i modului de
administrarescale de sedare adecvaterevizuite profunzimea ct i durata sedriipunerea foarte clara accentului pe regimurile low-dose administrate continuu sau alternativ cu perioade
de non-sedare (trezire)folosirea unei scheme de titrare -cea mai micdoznecesaratingerii unui status comportamentalconfortabil i controlat
T t t l f l i t d
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
40/52
Tratamentul farmacologic pt sedare presupuneanalgezieanxiolizaefect antipsihotic
o combinare a acestora
Alegerea medicamentuluinarcoticelebenzodiazepinelebarbituricelepropofolulneurolepticeleagentii alfa2-adrenergici
Este recomandata utilizarea agenilor cu aciune scurt
Se vor lua n considerarereversibilitateainteraciunile medicamentoasecostul terapiei
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
41/52
Scala de sedare Ramsay
NIVEL RSPUNS
1 Anxios, agitat, nelinitit
2 Cooperant, orientat, linitit
3 Rspunde numai la comenzi
4 Adormit, rspunde prompt la stimuli5 Adormit,rspunde greu la stimuli
6 Nu rspunde la stimuli
- concentratn principal pe pacientul post-chirugiecardiac- do mai mare importannivelurilor profunde de sedare
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
42/52
Monitorizarea sedrii
Instrumentele recente de evaluare includ:
Scala Riker de Sedare-Agitaie (SAS, 1999)-are 7 niveluri-acordscoruri n funcie de starea de contiena side agitatie a pacientului
Scala de evaluare a activitii motorii(MAAS, 1999)
-adaptat dup SAS-folosete 6 parametrii care descriu comportamentulmotor al pacientului la stimulare
Scala Richmond de Agitaie-Sedare (RASS,2002)
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
43/52
Scala de agitare-sedare Richmond (RASS)
SCOR RSPUNS DESCRIERE
+4 Combativ Foarte combativ sau violent; pericol ptechipa medical
+3 Foarte agitat Trage de catetere, drenuri sau are
comportament agresiv vis-a vis de echipamedical
+2 Agitat Miscri haotice/ luptcu ventilatorul
+1 Nelinitit Anxios, dar nu violent
0 Alert i calm
-1 Somnolent Alternare de stare vigil(>10 secunde) custare somnolent
-2 Sedare uoar Alternare de stare vigil(
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
44/52
Monitorizarea sedrii
Scala de adaptare la mediul de terapie intensiv(ATICE)
- masoarsedarea i tolerana
Scala Avripas-are patru componente : agitaie, vigilen, ritm
cardiac i respiraie
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
45/52
Monitorizarea sedrii
Scala RASS a fost validatpentru capacitatea de a detectaschimbrile strii de sedare timp de mai multe zileconsecutiv.
Instrumente bi-domeniu:
Scala Vancouver de interaciune i calm (VICS)Instrumentul de evaluare a sedrii Minnesota(MSAT).
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
46/52
Monitorizarea sedrii
Instrumentul de ngrijire pentru Comunicare a Sedrii(NICS)
scala simetriccu 7 niveluri (de la +3 agitatpericulos la -3 profund sedat )intuitivuor de folosituor de nregistrato masurclinicrelevanta sedrii i agitaiei
un grad nalt de sigurann inter-evaluare (ICC =0,945)
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
47/52
Monitorizarea sedrii
Ghidurile de sedare publicate descurajeazn mod deosebitfolosirea raspunsului hemodinamic (AV, TA) ca marker alsedrii,ci schimbrile n funcia electriccerebral.
Monitoarele neurologice:-au originea n electroencefalograma brut-sunt variante ale EEG cu semnal procesat - monitorul cuindice bispectral (BIS).
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
48/52
Indexul bispectral (BIS)
BIS preia datele EEG de la cortexul frontal prinintermediul unui plasture cu doi electrozi i generalizeazfenomenul electric la o stare global.Utilizeazo scalde la 0 la 100
100 =starea de trezire complet
60 = pragul fundamental stabilit de analizbrevetat
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
49/52
Limitarea folosirii BIS ca unmonitor al sedrii n ICU
benzodiazepinele, narcoticele sau alte clase de sedativeinflueneazdiferit EEG, i BIS nu este programat sinterpreteze prea bine aceste modificribenzodiazepinele determino cretere a frecvenei EEGdupdoze mici sau moderate, nu o ncetinire, aa cum
determinpropofolulnarcoticele pot avea un efect marcant asupra statusuluianxios al pacientului frmodificarea EEGcombinaia farmacoterapicface dificilutilizareascorului BIS
incapacitatea aparatului de a elimina artefactul desemnal electromiografic (EMG) provenit de la muchiulfrontal situat dedesubtul plasturelui cu electrozi, carebruiazsemnalul de intrare EEG i altereazcredibilitatea rezultatului numeric n condiiile unei stri
farmacologice de non-paralizie.
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
50/52
Bibliografie
Anesthesia (Fifth Edition) Edited By Ronald D. Miller
Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice(Second Edition) ByRobert K. Stoelting, M.D.
Clinical Anesthesia (Fourth Edition) Edited by G. Euard Morgan, Jr., M.D.,Maged S.Mikhail, M.D., and Michael J. Murray, M.D.
Clinical Anesthesia (Thirth Edition) Edited by Paul G. Barash, M.D., BruceF. Cullen, M.D., and Robert K. Stoelting, M.D. with 100 Contributors
Goodman & Gilman`s The Pharmacological Basis of Therapeutics (NinthEdition)
ESA Refresher Course Lectures Nice 2002
ESA Refresher Course Lectures Gothenburg 2001
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
51/52
mulumesc
8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati
52/52
Recommended