View
7
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
SALINAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR 10 TAHUN 2009
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PEKALONGAN,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan, Pemerintah bertanggungjawab untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat, sehingga perlu diselenggarakan upaya
pelayanan kesehatan secara terpadu, menyeluruh dan optimal yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat melalui suatu kesatuan
manajemen pelayanan kesehatan yang berpedoman pada sistem rujukan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
maka berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang
Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah guna peningkatan kualitas pelayanan
yang lebih baik, dipandang perlu memungut retribusi atas pelayanan
kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah
Kabupaten Pekalongan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah
Kabupaten Pekalongan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah
Tingakat II Batang dengan Mengubah Udang-Undang Nomor 13 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2757);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
1
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomro 3475);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
6. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34
Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tantang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4383);
10. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan,
Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
11. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)
12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
13. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
2
14. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 tentang Pemindahan
Ibukota Kabupaten Tingkat II Pekalongan Dari Wilayah Kotamadya
Daerah Tingkat II Pekalongan Ke Kota Kajen Di Wilayah Kabupaten
Daerah Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1986 Nomor 70);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1988 tentang Masa Bakti dan
Praktik Dokter dan Dokter Gigi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1988 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3366);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten
Daerah Tingkat II Pekalongan dan Daerah Tingkat II Kabupaten Batang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381);
19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3637);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 Tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
21. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);
22. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
23. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4741);
24. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,
Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 9 Tahun 2006 tentang
Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan
3
Tahun 2006 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Pekalongan Nomor 8);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan (Lembaran Daerah Kabupaten
Pekalongan Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Pekalongan Nomor 5);
27. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8);
28. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Pekalongan Tahun 2008 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Pekalongan Nomor 13);
29. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 15 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi
Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (Lembaran
Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN PEKALONGAN
Dan
BUPATI PEKALONGAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA
SARANA PELAYANAN KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
KABUPATEN PEKALONGAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Pekalongan.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Bupati adalah Bupati Pekalongan.
4. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah Dinas
Kesehatan Kabupaten Pekalongan.
5. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan, yang
4
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sampai dengan sub
spesialistik sesuai dengan kelas dan kemampuannya.
6. Direktur Rumah Sakit adalah Pimpinan rumah sakit yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati.
7. Sumber Daya Manusia Kesehatan yang selanjutnya disebut SDM
Kesehatan adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang
kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak
yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan
upaya kesehatan.
8. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan.
9. Dokter tamu adalah dokter dari luar sarana pelayanan kesehatan yang
bekerja dan memberikan pelayanan di Rumah Sakit berdasarkan
perjanjian kerjasama.
10. Tenaga Non Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang non kesehatan yang
diberdayakan pada institusi kesehatan untuk menunjang pelayanan
kesehatan.
11. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah sarana/tempat dimana masyarakat
memperoleh pelayanan kesehatan, yakni Puskesmas beserta
jaringannya, Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten (Labkesda
Kabupaten) dan Rumah Sakit.
12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya dapat disingkat
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten
yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
suatu wilayah kerja.
13. Puskesmas beserta jaringannya adalah Puskesmas, Puskesmas
Perawatan, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.
14. Puskesmas Pembantu adalah sarana pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kepada sebagian wilayah kerja Puskesmas dan
secara fungsional dibawah koordinasi Puskesmas.
15. Puskesmas Keliling adalah sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat)
dan/atau kendaraan roda 2 (dua) dan/atau transportasi lainnya di wilayah
kerja Puskesmas.
16. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang dilengkapi dengan
pelayanan rawat inap.
17. Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan yang selanjutnya disingkat
SPM adalah tolak ukur kinerja pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan Pemerintah Daerah.
18. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten yang selanjutnya disingkat
Labkesda Kabupaten adalah Unit Pelaksanan Teknis (UPT) dari Dinas
5
Kesehatan Kabupaten Pekalongan yang bertugas melaksanakan
kebijaksanaan teknis operasional laboratorium kesehatan dan lingkungan.
19. Kelas Rumah Sakit adalah strata kelas rumah sakit yang terdiri atas
Rumah Sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D yang ditetapkan oleh
instansi yang berwenang menetapkan kelas rumah sakit.
20. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan
kepada pasien meliputi anamnesis, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan
penunjang, tindakan dan perawatan untuk meningkatkan kualitas
kesehatan pasien.
21. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan kepada pasien yang masuk
sarana kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainya tanpa tinggal di ruang
rawat inap.
22. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap penderita yang masuk sarana
kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya serta tinggal di ruang
rawat inap.
23. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan pada sarana
pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.
24. Pelayanan Rawat Inap Intensif adalah pelayanan yang dikhususkan untuk
merawat pasien gawat serta memerlukan perawatan yang intensif baik di
ruang perawatan Unit Gawat Darurat dan/atau unit-unit perawatan intensif
lainnya.
25. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada
pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan
lainnya dan menempati tempat tidur selama kurang dari satu hari.
26. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan
pendekatan pembedahan/operasi dengan atau tanpa pembiusan.
27. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan
dengan pendekatan tanpa pembedahan dengan atau tanpa pembiusan.
28. Pelayanan Farmasi adalah kegiatan yang terpadu dengan tujuan
mengidentifikasi, mencegah dan meyelesaikan masalah obat dan
masalah yang berhubungan dengan kesehatan.
29. Perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang terdiri dari obat, bahan
obat, alat kesehatan, reagensia, radio farmasi dan gas medis.
30. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit
rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional,
terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik, jasa psikologi, dan
jasa rehabilitasi lainnya.
31. Pelayanan Perawatan Bayi Baru Lahir adalah pelayanan perawatan untuk
bayi baru lahir yang membutuhkan perawatan di unit perinatologi.
32. Rawat Gabung adalah pelayanan perawatan bagi ibu nifas bersama bayi
baru lahir yang sehat.
6
33. Pelayanan Laboratorium adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan
kepada masyarakat dalam bidang pemeriksaan laboratorium kesehatan
dan lingkungan.
34. Perbekalan Laboratorium adalah sedian laboratorium yang terdiri alat
laboratorium, bahan reagen, reagen, dan bahan penunjang pemeriksaan.
35. Mobile Laboratorium adalah sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan dalam bidang laboratorium kesehatan
dan lingkungan yang melakukan pemeriksaan secara cepat dan langsung
di lapangan dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat) atau
transportasi lainnya di wilayah kerja UPT Labaoratorium Kesehatan
Daerah.
36. Pemeriksaan Laboratorium adalah pelayanan kesehatan melalui
pemeriksaan sampel dengan menggunakan alat laboratorium.
37. Sampel adalah adalah bahan yang diambil sebagai contoh yang
digunakan untuk keperluan pemeriksaan laboratorium.
38. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pelayanan kesehatan untuk
menunjang penegakkan diagnosa, meliputi pemeriksaan penunjang
diagnostik umum, pemeriksaan penunjang diagnostik spesialis dan
pemeriksaan penujang diagnostik sub spesialistik sesuai kemampuan
sarana pelayanan kesehatan.
39. Radioterapi adalah tindakan penyembuhan dengan menggunakan sinar
radioaktif.
40. Jasa pelayanan adalah jasa yang diberikan kepada petugas dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
41. Jasa pelayanan anestasi adalah jasa yang diberikan oleh tenaga medik
dan para medik kepada pasien untuk tindakan anestesi.
42. Standar Jasa Pelayanan adalah besaran standar jasa yang diberikan
kepada petugas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
43. Jasa Sarana adalah jasa yang ditanggung oleh pasien sebagai akibat
pemanfaatan sarana-prasarana, peralatan kedokteran/kesehatan pada
sarana pelayanan kesehatan.
44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap diluar fasilitas
makan.
45. Asuransi kesehatan adalah lembaga penjamin pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan yang diberikan kepada klien/pasien, berdasarkan
perjanjian kerjasama yang telah disepakati oleh pihak asuransi dan
pemberi pelayanan kesehatan.
46. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian kerjasama antara Pemerintah
Daerah selaku pemilik sarana pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga
baik lembaga atau perseorangan sesuai aturan perundang-undangan
yang berlaku.
47. Pihak ketiga adalah perorangan pihak yang memanfaatkan jasa, tenaga,
sarana dan prasarana yang dimiliki oleh institusi pelayanan kesehatan.
48. Orang Miskin adalah orang yang tidak mampu membiayai kebutuhan
hidup setiap harinya, dibuktikan dengan surat keterangan tidak mampu
7
dari Desa/Kelurahan yang disyahkan oleh Camat setempat atau orang
yang terdata sebagai penduduk miskin di wilayah Kabupaten Pekalongan
yang dibuktikan dengan menunjukkan identitas penduduk miskin yang
masih berlaku.
49. Pembinaan adalah kegiatan pengaturan, pemberdayaan dan pengawasan
yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah bagi penyedia jasa, pengguna
jasa dan masyarakat.
50. Biaya Pemanfaatan Tenaga Sarana Pelayanan Kesehatan adalah biaya
yang harus dibayar oleh pihak ketiga karena memanfaatkan jasa, tenaga
sarana dan prasarana yang dimiliki oleh institusi pelayanan kesehatan.
51. Penerimaan fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai
imbalan atas pelayanan baik berupan barang dan jasa yang diberikan
oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam menjalankan fungsinya
melayani kepentingan masyarakat dan atau Dinas/Lembaga/Satuan Kerja
Daerah lainya.
52. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Pekalongan.
53. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan
daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang
khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
54. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
55. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan
tertentu dari Pemerintah Daerah.
56. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD
adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok
retribusi.
57. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi
berupa bunga dan/atau denda.
58. Perhitungan Retribusi adalah perincian besarnya retribusi yang harus
dibayar oleh wajib retribusi baik pokok retribusi, maupun sanksi
administrasi.
59. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus
dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan SKRD dan STRD ke Kas
Daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah
ditentukan.
60. Penagihan retribusi daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan
retribusi daerah yang diawali dengan penyampaian surat peringatan,
surat teguran yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk
membayar retribusi sesuai dengan jumlah retribusi terutang.
61. Kedaluarsa adalah suatu alat untuk memperoleh sesuatu atau untuk
dibebaskan dari suatu perikatan dengan lewatnya suatu waktu tertentu
dan atas syarat-syarat yang ditentukan oleh undang-undang.
8
62. Pemeriksaan adalah serangkaian tindakan untuk mencari, mengumpulkan
dan mengolah data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan
kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan
perundang-undangan retribusi Daerah.
63. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh penyidik pegawai negeri sipil yang
selanjutnya penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang
dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi Daerah
yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
64. Penyidik adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu yang diberi
wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melakukan penyidikan.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Bagian Kesatu
Maksud
Pasal 2
Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan
kesehatan milik Pemerintah Daerah yaitu untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
Bagian Kedua
Tujuan
Pasal 3
Tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan
kesehatan Milik Pemerintah Daerah yaitu :
a. terwujudnya peningkatan keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan;
b. terwujudnya peningkatan tingkat pemanfaatan sarana pelayanan
kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan;
c. terdorongnya perubahan perilaku pola pencarian pengobatan pada
masyarakat.
BAB III
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Sumber Daya Manusia Kesehatan
Pasal 4
9
(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh S D M Kesehatan, yang terdiri
dari :
a. tenaga kesehatan yang melakukan upaya kesehatan;
b. tenaga non kesehatan yang turut serta melakukan upaya kesehatan,
meliputi tenaga non paramedis dan tenaga administratif.
(2) Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi
:
a. tenaga medis, meliputi :
1. dokter;
2. dokter gigi.
b. tenaga keperawatan, meliputi :
1. perawat;
2. bidan.
c. tenaga kefarmasian, meliputi :
1. apoteker;
2. analis farmasi;
3. asisten apoteker.
d. tenaga kesehatan masyarakat, meliputi :
1. epidemiologi kesehatan;
2. entomologi kesehatan;
3. mikrobiologi kesehatan;
4. penyuluh kesehatan;
5. administrator kesehatan;
6. sanitarian.
e. tenaga gizi;
f. tenaga keterapian fisik, meliputi :
1. fisioterafis;
2. okupasiterafis;
3. terapis wicara.
g. tenaga keteknisian medis, meliputi :
1. radiografer;
2. radioterafis;
3. teknisi gigi;
4. teknisi elektromedis;
5. analis kesehatan;
6. refraksionis optisien;
7. ortotik prostetik;
8. teknisi transfusi;
9. perekam medis.
Pasal 5 (1) SDM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, harus
mempunyai kompetensi sesuai dengan bidang tugasnya.
10
(2) SDM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dapat
dimanfaatkan oleh pihak lain yang membutuhkan selama tidak
mengganggu tugas pokok dan fungsi serta atas izin atasan langsung.
(3) SDM kesehatan dan masyarakat pengguna sarana pelayanan kesehatan
perlu mendapatkan jaminan keselamatan dan kesehatan kerja pada
sarana pelayanan kesehatan sesuai kemampuan sarana pelayanan
kesehatan.
Bagian Kedua
Pelayanan
Pasal 6
(1) Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di daerah setiap sarana
pelayanan kesehatan berpedoman pada Stándar Pelayanan Publik
(SPP).
(2) Stándar Pelayanan Publik (SPP).sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disusun dan disepakati bersama pada sarana pelayanan kesehatan
tersebut dan ditetapkan oleh Bupati.
(3) Setiap sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) secara berkala melakukan evaluasi dan perbaikan Stándar Pelayanan
Publik (SPP).
Bagian Ketiga
Administrasi dan Pencatatan
Pasal 7
(1) Setiap sarana pelayanan kesehatan menyelenggarakan administrasi
untuk mendukung kelancaran proses pelayanan kesehatan yang baik.
(2) Kegiatan administrasi sebagaimana pada ayat (1) didukung dengan
Sistem Informasi Manajemen Puskesmas untuk Puskesmas, Sistem
Informasi Laboratorium dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
untuk Rumah Sakit, baik secara tertulis/manual atau elektronik.
(3) Setiap sarana pelayanan kesehatan menyusun alur pelayanan untuk
mempermudah proses pelayanan agar diketahui dan/atau dipahami oleh
masyarakat.
Pasal 8
(1) Hasil pelayanan kesehatan dicatat dalam rekam medis baik secara
tertulis/manual ataupun secara elektronik.
(2) Kegiatan pelayanan kesehatan disusun dalam laporan dengan mengikuti
pedoman dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
11
Bagian Keempat
Sarana
Pasal 9
Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang optimal
dibutuhkan tempat pelayanan yang aman, nyaman dan memadai, serta
penyediaan perbekalan kesehatan.
BAB IV
PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Jenjang dan Jenis Sarana Pelayanan Kesehatan
Pasal 10
(1) Jenjang pelayanan kesehatan dikelompokkan sebagai berikut :
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua;
c. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.
(2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a, adalah :
a. Puskesmas Keliling;
b. Puskesmas Pembantu;
c. Puskesmas;
d. Puskesmas Perawatan.
(3) Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b, adalah :
a. RSUD Kelas C;
b. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten (Labkesda Kab.).
(4) Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf c, adalah :
a. RSUD Kelas B Pendidikan;
b. RSUD Kelas A Pendidika;
c. RSUD Kelas B non Pendidikan;
d. RSUD Kelas A non Pendidikan.
Bagian Kedua
Kedudukan Sarana Pelayanan Kesehatan
Pasal 11
(1) Puskesmas Keliling sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2)
huruf a, berkedudukan di wilayah kerja Puskesmas dan berfungsi untuk
12
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas tersebut.
(2) Pelayanan kesehatan melalui Puskesmas Keliling dilaksanakan dengan
menggunakan sarana transportasi yang tersedia di Puskesmas yang
bersangkutan.
(3) Pelayanan kesehatan Puskesmas Keliling merupakan bagian dari
kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas di
wilayah tersebut.
Pasal 12
(1) Puskesmas Pembantu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2)
huruf b, berkedudukan di wilayah kerja Puskesmas di satu wilayah atau
sebagian wilayah Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan
kesehatan pada sebagian desa/kelurahan dari wilayah Puskesmas.
(2) Pelayanan kesehatan Puskesmas Pembantu merupakan bagian dari
kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas di
wilayah tersebut.
(3) Puskesmas Pembantu bertanggung jawab kepada Puskesmas pembina
di wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan.
Pasal 13
(1) Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf c,
berkedudukan di suatu wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan,
berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan terutama untuk wilayah
kerja Puskesmas tersebut, dan merupakan aset Pemerintah Daerah.
(2) Puskesmas merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas dan
dipimpin oleh seorang sarjana kesehatan yang memenuhi persyaratan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 14
(1) Puskesmas Perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2)
huruf d, berkedudukan di suatu wilayah atau sebagian wilayah
Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan serta
memberikan pelayanan rawat inap terutama untuk wilayah kerja
Puskesmas tersebut.
(2) Puskesmas Perawatan merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis
Dinas dipimpin oleh seorang sarjana kesehatan yang memenuhi
persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 15
(1) Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 10 ayat (3) huruf c, berkedudukan di suatu wilayah
13
Kabupaten, berfungsi sebagai pemberi pelayanan laboratorium kesehatan
dan lingkungan serta merupakan milik Pemerintah Daerah.
(2) Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten merupakan salah satu Unit
Pelaksana Teknis Daerah dipimpin sarjana kesehatan yang memenuhi
persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(3) Pelayanan Laboratorium melalui Mobile Laboratorium dilaksanakan
dengan menggunakan sarana transportasi yang tersedia di UPT
Laboratorium Kesehatan Daerah.
(4) Mobile Laboratorium berkedudukan di wlayah kerja UPT Labkes dan
berfungsi untuk mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dalam bidang laboratorium kesehatan dan lingkungan.
(5) Pelayanan Mobile Laboratorium merupakan bagian dari kegiatan
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh UPT Laboratorium
Kesehatan Daerah di wilayah tersebut.
Pasal 16
(1) RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf a dan huruf
b serta Pasal 10 ayat (4), berkedudukan dan berfungsi sebagai pemberi
pelayanan kesehatan baik rawat jalan, rawat inap, tindakan medis
spesialistik dan/atau tindakan medik sub spesialistik serta tindakan
penunjang medis.
(2) RSUD merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah, dipimpin oleh seorang
tenaga medis dan diutamakan yang mempunyai kemampuan dan
keahlian dibidang kerumahsakitan serta memenuhi persyaratan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bagian Ketiga
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Pasal 17
(1) Wewenang dan tanggung jawab sarana pelayanan kesehatan dapat
dilimpahkan kepada sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu
melalui mekanisme sistem rujukan.
(2) Pelaksanaan sistem rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara
bertingkat dalam suatu sistem dan saling berhubungan, yaitu dari sarana
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada sarana pelayanan
kesehatan tingkat kedua dan/atau sarana pelayanan kesehatan tingkat
ketiga.
14
Bagian Keempat
Kelas Perawatan dan Jenis Pelayanan Kesehatan
Pasal 18
Pelayanan kesehatan oleh Puskesmas Keliling merupakan bagian pelayanan
kesehatan Puskesmas/Puskesmas Perawatan di wilayah kerja
Puskesmas/Puskesmas Perawatan tersebut, meliputi pelayanan rawat jalan
melalui upaya kesehatan promotif, preventif dan kuratif untuk mendekatkan
pelayanan kepada masyarakat.
Pasal 19
Jenis Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan;.
b. Pelayanan Gawat Darurat;
c. Pelayanan Tindakan Medik;
d. Pelayanan Tindakan Non Medik;
e. Pelayanan Uji Kesehatan (KIR);
f. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji;
g. Pelayanan Ambulance;
h. Pelayanan Mobil Jenazah;
i. Pelayanan penunjang medis;
j. Pelayanan lain yang sesuai dengan SPM.
Pasal 20
(1) Kelas Perawatan di Puskesmas Perawatan ditetapkan sebagai berikut :
a. VIP (Very Important Person);
b. Rawat Inap Kelas I;
c. Rawat Inap Kelas II;
d. Rawat Inap Kelas III.
(2) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Perawatan meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Gawat Darurat;
d. Pelayanan Tindakan Medik Operatif;
e. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif;
f. Pelayanan Uji Kesehatan (KIR);
g. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji;
h. Pelayanan Ambulance;
i. Pelayanan Mobil Jenasah;
j. Pelayanan Medis;
k. Pelayanan penunjang medis;
l. Pelayanan Rawat Inap Sehari (One day care);
m. Pelayanan incenerasi;
n. Pelayanan lain yang sesuai dengan SPM.
15
Pasal 21
(1) Kelas Perawatan di RSUD kelas A dan B adalah sebagai berikut :
a. VVIP (Very Very Important Person);
b. VIP (Very Important Person);
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III.
(2) Pelayanan kesehatan di RSUD kelas A dan B meliputi :
a. Pelayanan Medik;
b. Pelayanan Penunjang Medik;
c. Pelayanan Farmasi;
d. Pelayanan Administrasi dan;
e. Pelayanan lain-lain sesuai kewenangannya.
(3) Jenis Pelayanan Medik Umum, Spesialistik dan Subspesialistik meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Rawat Darurat;
d. Pelayanan “One Day Care”;
e. Pelayanan Rawat Inap Intensif;
f. Pelayanan General Check-Up;
g. Tindakan Medik Umum, Spesialistik dan Sub Spesialistik baik operatif
maupun non operatif;
h. Rehabilitasi Medik.
(4) Jenis Pelayanan Penunjang Medik Umum, Spesialistik dan Sub
Spesialistik meliputi :
a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi;
c. Pelayanan Radio Diagnostik dan Radioterapi;
d. Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik;
e. Pelayanan Gizi.
(5) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi :
a. Pelayanan Asuhan Farmasi (Pharmaceutical Care) dengan mengikuti
ketentuan stándar pelayanan farmasi di rumah sakit;
b. Pelayanan perbekalan farmasi :
1. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat jalan;
2. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat inap;
3. Pelayanan perbekalan farmasi keperluan kamar operasi dan kamar
bersalin, perawatan gawat darurat dan perawatan intensif;
4. Pelayanan perbekalan farmasi untuk keperluan pelayanan
penunjang medik;
c. Pelayanan pemberian farmasi dapat dilakukana dengan “system
one daily doze” (dosis harian) bagi pasien rawat inap.
(6) Jenis Pelayanan Administrasi meliputi :
b. Administrasi Rawat Jalan;
c. Administrasi Rawat Inap;
d. Pelayanan penelitian/praktek kerja / bimbingan;
16
e. Pemberian Surat Keterangan Kesehatan;
f. Pelayanan medikolegal dan;
g. Pelayanan administrasi lain-lain sesuai kewenangannya.
(7) Jenis Pelayanan lain-lain meliputi :
a. Konsultasi Khusus;
b. Konsultasi Gizi;
c. Pemanfaatan tenaga RSUD oleh Institusi diluar RSUD;
d. Pelayanan sterilisasi;
e. Pelayanan pengolahan limbah medik;
f. Pemulasaraan jenazah;
g. Penitipan jenazah;
h. Pelayanan Ambulance dan mobil jenazah;
i. Pelayanan lain sesuai kewenangannya.
Pasal 22
(1) Kelas Perawatan di RSUD kelas C adalah sebagai berikut :
a. VVIP (Very Very Important Person);
b. VIP (Very Important Person);
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III.
(2) Pelayanan kesehatan di RSUD kelas C meliputi :
a. Pelayanan Medik;
b. Pelayanan Penunjang Medik;
c. Pelayanan Farmasi;
d. Pelayanan Administrasi dan;
e. Pelayanan lain-lain sesuai kewenangannya
(3) Jenis Pelayanan Medik Umum dan Spesialistik meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Rawat Darurat;
d. Pelayanan “One Day Care”;
e. Pelayanan Rawat Inap Intensif;
f. Pelayanan General Check-Up;
g. Tindakan Medik Umum dan Spesialistik baik operatif maupun non
operatif;
h. Rehabilitasi Medik.
(4) Jenis Pelayanan Penunjang Medik Umum dan Spesialistik meliputi;
a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi;
c. Pelayanan Radio Diagnostik dan Radioterapi;
d. Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik;
e. Pelayanan Gizi.
(5) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi :
a. Pelayanan Asuhan Farmasi (Pharmaceutical Care) dengan mengikuti
ketentuan stándar pelayanan farmasi di rumah sakit;
17
b. Pelayanan perbekalan farmasi, yang meliputi :
1. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat jalan;
2. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat inap;
3. Pelayanan perbekalan farmasi keperluan kamar operasi dan kamar
bersalin, perawatan gawat darurat dan perawatan intensif;
4. Pelayanan perbekalan farmasi untuk keperluan pelayanan
penunjang medik;
c. Pelayanan pemberian farmasi dapat dilakukana dengan “system
one daily doze” (dosis harian) bagi pasien rawat inap
(6) Jenis Pelayanan Administrasi meliputi :
a. Administrasi Rawat Jalan;
b. Administrasi Rawat Inap;
c. Pelayanan penelitian/praktek kerja / bimbingan;
d. Pemberian Surat Keterangan Kesehatan;
e. Pelayanan medikolegal dan;
f. Pelayanan administrasi lain-lain sesuai kewenangannya.
(7) Jenis Pelayanan lain-lain meliputi :
a. Konsultasi Khusus;
b. Konsultasi Gizi;
c. Pemanfaatan tenaga RSUD oleh Institusi diluar RSUD;
d. Pelayanan sterilisasi;
e. Pelayanan pengolahan limbah medis;
f. Pemulasaraan jenazah;
g. Penitipan jenazah;
h. Pelayanan Ambulance dan mobil jenazah;
i. Pelayanan lain sesuai kewenangannya.
Pasal 23
Pelayanan kesehatan di Labkesda terdiri dari :
a. Pelayanan Kesehatan UPT Laboratorium Kesehatan Daerah;
b. Pelayanan Mobile Laboratorium
Pasal 24
(1) Pelayanan Kesehatan pada Labkesda sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 23 huruf a, meliputi :
a. Pemeriksaan Hematologi;
b. Pemeriksaan Urin;
c. Pemeriksaan Kimia Klinik;
d. Pemeriksaan Serologi;
e. Pemeriksaan Mikrobiologi;
f. Pemeriksaan Air;
g. Pemeriksaan Makanan dan Minuman.
(2) Pelayanan Mobile Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23
huruf b, meliputi :
a. Pemeriksaan Hematologi;
b. Pemeriksaan Urin;
18
c. Pemeriksaan Kimia Klinik;
d. Pemeriksaan Serologi;
e. Pemeriksaan Mikrobiologi;
f. Pemeriksaan Air secara kimia;
g. Pemeriksaan Makanan dan Minuman.
Bagian Kelima
Tata Cara Pelayanan
Pasal 25
Pelayanan kesehatan diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan
antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya untuk
pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan,
pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan.
Pasal 26
(1) Semua pasien yang datang ke Puskesmas dan jaringannya wajib dilayani
oleh petugas kesehatan.
(2) Semua penduduk wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan
dengan menunjukkan KTP atau tanda pengenal lain yang sah, untuk
pelayanan rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya tidak dipungut
biaya.
(3) Semua pasien yang datang ke RSUD wajib dilayani oleh petugas
kesehatan.
(4) Penduduk miskin di wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan
dengan KTP atau tanda pengenal lain yang sah, untuk perawatan pada
sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan,
diberikan bantuan oleh Pemerintah Daerah, yang pengaturan dan
besarannya diatur oleh Bupati.
(5) Pelayanan kesehatan bagi pasien rawat jalan, berupa pemeriksaan
dan/atau pengobatan, dan/atau pemeriksaan pelayanan kesehatan
lanjutan, dilaksanakan di ruang Poliklinik RSUD sesuai jam kerja
Pemerintah.
(6) Pelayanan kesehatan bagi pasien di luar jam kerja Pemerintah
dilaksanakan pada unit gawat darurat.
(7) Guna peningkatan pelayanan kepada masyarakat, RSUD dapat
menyelenggarakan pelayanan Poliklinik di luar jam kerja Pemerintah.
Pasal 27
(1) Semua pasien atau sampel yang datang dan diterima oleh Labkesda
wajib dilayani oleh petugas.
19
(2) Untuk kepentingan peningkatan pelayanan dan perlindungan kepada
masyarakat, Labkesda dapat menyelenggarakan Mobile Laboratorium
yang melakukan pemeriksaan langsung di lapangan.
Pasal 28
Fasilitas dan akomodasi pelayanan rawat inap RSUD dibedakan menurut
kelas dan ruangan perawatan sebagai berikut :
a. Kelas VVIP (Very Very Important Person);
b. Kelas VIP (Very Important Person);
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III;
f. Ruang Unit Perawatan Intensif (UPI/ICU);
g. Ruang Perawatan intensif jantung (UPIJ/ICCU);
h. Ruang Unit Perawatan Intensif Bayi Baru Lahir (Neonatal Intensive Care
Unit/NICU);
i. Ruang Unit Perawatan Bayi Sakit Intensif (Perinatal Intensive Care
Unit/PICU);
j. Ruang Unit perawatan bayi (perinatologi) adalah ruang untuk perawatan
bayi sehat maupun sakit yang berumur kurang dari 1 (satu) bulan);
k. Ruang Perawatan Instalasi Gawat Darurat (IGD);
l. Ruang unit perawatan keracunan (Detoksifikasi) adalah ruang untuk
perawatan penderita yang mengalami keracunan.
Bagian Keenam
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Pasal 29
(1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien mendapat penjelasan secara lengkap.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya
mencakup :
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c. alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
(4) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik
secara tertulis maupun lisan.
(5) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung
risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
20
Bagian Ketujuh
Rekam Medis
Pasal 30
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 31
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) mengikuti peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Bagian Kedelapan
Rahasia Kedokteran
Pasal 32
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan.
Bagian Kesembilan
Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi
Pasal 33
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai
hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
21
b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar
prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau
keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa.
Pasal 34
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai
kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan;
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran atau kedokteran gigi.
Bagian Kesepuluh Hak dan Kewajiban Pasien
Pasal 35
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak :
a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3);
b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d. menolak tindakan medis; dan
e. mendapatkan isi rekam medis.
Pasal 36
Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai
kewajiban :
a. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
b. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
c. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan
d. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
22
BAB V
TANGGUNGJAWAB PENYELENGARAAN
Pasal 37
(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya
dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Kepala Puskesmas.
(2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD dilaksanakan dan
menjadi tanggung jawab Direktur RSUD.
(3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di laboratorium Kesehatan
Daerah dilaksanakan menjadi tanggung jawab Kepala Laboratorium
Kesehatan Daerah.
BAB VI
STÁNDAR JASA PELAYANAN
Pasal 38
(1) Guna memberikan penghargaan kepada Sumber Daya Manusia
Kesehatan yang telah memberikan pelayanan kesehatan perlu diberikan
jasa pelayanan;
(2) Pengelolaan jasa pelayanan sebagaimana tersebut pada ayat (1) diatur
lebih lanjut oleh Bupati
(3) Pengelolaan dan besaran jasa pelayanan untuk pasien non umum diatur
dengan keputusan Bupati ;
BAB VII
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
Pasal 39
(1) Anggaran pendapatan Sarana Pelayanan Kesehatan diperoleh dari
Anggaran Pendapatan Belanja Negara, APBD Provinsi, APBD
Kabupaten, Pelayanan di institusi Pelayanan Kesehatan serta
pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat.
(2) Pengelolaan anggaran pendapatan dan belanja Sarana Pelayanan
Kesehatan diselenggarakan dengan berpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB VIII
KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
Pasal 40
(1) Guna peningkatan pelayanan kesehatan, sarana pelayanan kesehatan
atas nama Pemerintah Daerah dapat melakukan kerjasama dengan pihak
ketiga berdasarkan prinsip saling menguntungkan.
23
(2) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB IX
RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Nama, Obyek Dan Subyek Retribusi
Pasal 41
Dengan nama Retribusi Bidang Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi
sebagai pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh Sarana Pelayanan
Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.
Pasal 42
Obyek Retribusi adalah pelayanan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah di
Bidang Pelayanan Kesehatan, meliputi :
a. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya
b. Pelayanan Kesehatan di RSUD;
c. Pelayanan Kesehatan di Labkesda.
Pasal 43
Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya, RSUD dan Labkesda.
Bagian Kedua
Golongan Retribusi
Pasal 44
Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 adalah golongan Retribusi
Jasa Umum.
Bagian Ketiga
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 45
Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan satuan pelayanan yang
diberikan oleh Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.
Bagian Keempat
Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur
Dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 46
24
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 adalah untuk mengganti
sebagian atau sama dengan biaya pelayanan yang diberikan oleh Sarana
Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya jasa sarana
dan jasa pelayanan yang diberikan oleh Pelayanan Kesehatan Milik
Pemerintah Daerah.
Bagian Kelima
Struktur Dan BesaranTarif Retribusi
Pasal 47
Struktur dan besaran tarif retribusi adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah
ini.
Bagian Keenam
Wilayah Dan Kewenangan Pemungutan
Pasal 48
(1) Retribusi terutang dipungut di tempat pelayanan kesehatan diberikan.
(2) Pejabat di lingkungan Dinas dan RSUD dapat ditunjuk sebagai wajib
pungut retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Penunjukan wajib pungut sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh Bupati berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Bagian Ketujuh
Masa Retribusi Dan Saat Retribusi Terutang
Pasal 49
Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa umum dari Pemerintah
Daerah.
Pasal 50
Retribusi terutang adalah saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan sebagai tanda bukti pembayaran retribusi.
25
Bagian Kedelapan
Tata Cara Pemungutan
Pasal 51
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan .
(2) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipungut berdasarkan
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
Bagian Kesembilan
Tata Cara Pembayaran
Pasal 52
(1) Pembayaran retribusi dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan atau
tempat lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan
menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan
selanjutnya disetorkan ke Kas Daerah.
(2) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditunjuk
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka hasil penerimaan retribusi
harus disetor ke Kas Daerah paling lambat satu hari kerja.
(3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bruto
dan harus dilakukan secara tunai/lunas.
(4) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan
tanda bukti pembayaran atau yang ditentukan bupati.
(5) Setiap pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dicatat dalam
buku penerimaan.
(6) Tatacara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi
diatur oleh Bupati.
Bagian Kesepuluh
Tata Cara Penagihan Retribusi
Pasal 53
Penagihan dilakukan sesaat setelah wajib retribusi memperoleh pelayanan
kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.
Pasal 54
(1) Dalam hal wajib retribusi tidak dapat membayar retribusi terutang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52, maka pengeluaran surat teguran
atau peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan
pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak jatuh
tempo pembayaran.
26
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau
Surat Peringatan atau Surat lain yang sejenis yang disampaikan, Wajib
Retribusi harus melunasi Retribusi terutang.
(3) Surat Teguran atau Surat Peringatan atau Surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau
pejabat yang ditunjuk.
Bagian Kesebelas
Pengurangan, Keringanan Dan
Pembebasan Retribusi
Pasal 55
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan
retribusi.
(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan
kemampuan wajib retribusi.
(3) Tatacara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan
oleh Bupati.
BAB X
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 56
(1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau
kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%
(dua perseratus) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang.
(2) Bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.
BAB XI
KETENTUAN PIDANA
Pasal 57
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan Daerah, diancam pidana kurungan paling lama 6
(enam) bulan dan/atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah
retribusi yang terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
27
BAB XII
PENYIDIKAN
Pasal 58
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah
diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi daerah sebagaimana dimaksud Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah
agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas.
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
atau pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah.
c. menerima keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain
serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut.
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut.
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah.
g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau
tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa
identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud
pada huruf e.
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah.
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi.
j. menghentikan penyidikan.
k. melakukan tindakan yang lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat
dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada
Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
28
BAB XIII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 59
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah dilakukan oleh Bupati melalui Dinas dan RSUD.
BAB XIV KETENTUAN PENUTUP
Pasal 60
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan di RSUD Unit Swadana Kabupaten Pekalongan (Lembaran Darah Kabupaten Pekalongan Tahun 2001 Nomor 6) dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2006 Nomor 6) serta petunjuk teknis dan seluruh perubahannya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 61
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Bupati.
Pasal 62
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan.
Ditetapkan di Kajen pada tanggal 30 Juni 2009
BUPATI PEKALONGAN,
Ttd. SITI QOMARIYAH
Diundangkan di Kajen Pada tanggal 1 Agustus 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN
ttd
SUSIYANTO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2009
NOMOR 8
Salinan sesuai aslinya, Kepala Bagian Hukum
Setda Kabupaten Pekalongan
Bambang Supriyadi, SH, M.Hum. Penata Tk. I
NIP. 500 084 340 / 19630308 198701 1 003
29
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 10 TAHUN 2009
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
I. PENJELASAN UMUM
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8). Salah satunya
adalah urusan kesehatan, Pemerintah daerah mempunyai kewajiban
menyelenggarakan pelayanan kesehatan, meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dan melindungi masyarakat penerima jasa pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan kebutuhan masyarakat pada umumnya dan masyarakat kabupaten
Pekalongan khususnya.
Yang mendasari pembuatan peraturan daerah ini adalah adanya tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sangat tinggi dan memerlukan peningkatan
pelayanan kesehatan yang prima dan terjangkau,kemjuan iptek yang sangat pesat
pelayanan kesehatan harus memanfaatkan untuk peningkatan pelayanan
kesehatan, bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu
dilaksanakan pelayanan kesehatan secara terpadu, menyeluruh/ komprehensif dan
optimal, bahwa perlu ada kesatuan manajemen pelayanan kesehatan yang
berpedoman pada sistem rujukan, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut di atas perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan.
Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan
kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan yaitu untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat sedanghan tujuannya adalah:Terwujudnya
peningkatan keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan;
Terwujudnya peningkatan tingkat pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan Milik
Pemerintah Kabupaten Pekalongan ; Terdorongnya perubahan perilaku pola
pencarian pengobatan pada masyarakat.
Sebagai upaya seperti tersebut di atas telah dibuat peraturan daerah Nomor 10
tahun 2009 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan
Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan mengantikan Peraturan Daerah
Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan di RSUD Unit
Swadana Kabupaten Pekalongan dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan
30
Nomor 6 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Pekalongan Nomor 5 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat
Kesehatan Masyarakat.
II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Pasal 1 Cukup Jelas
Pasal 2
Cukup Jelas
Pasal 3 Cukup jelas
Pasal 4 Cukup jelas
Pasal 5 Cukup jelas
Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas
Pasal 8 Cukup jelas
Pasal 9 Cukup jelas
Pasal 10
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Huruf a
Rumah Sakit kelas C adalah Rumah sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis empat
spesialistik dasar, yaitu spesialis Penyakit Dalam, spesialis
kesehatan Anak, spesialis Bedah dan spesialis Obstetri dan
Ginekologi.
Ayat (4)
31
Huruf a dan b
Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang
dipergunakan untuk tempat pendidikan tenaga medis S1, S2
dan atau S3.
Huruf c
Rumah Sakit kelas B adalah Rumah sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis
sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan sub spesialistik
terbatas.
Huruf d
Rumah Sakit kelas A adalah Rumah sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis
spesialistik luas dan sub spesialistik luas.
Pasal 11 Cukup jelas
Pasal 12 Cukup jelas
Pasal 13 Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2) Yang dimaksud dengan sarjana kesehatan adalah seseorang yang telah lulus pendidikan strata/sarjana (S1) dibidang kesehatan yang telah diakui pemerintah dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Ayat (1) Sistem rujukan adalah suatu jaringan sistem pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal balik atas timbulnya suatu masalah dari suatu kasus atau masalaah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun
32
horisontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional.
Ayat (2) Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19 Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Yang dimaksud kesepakatan adalah pelayanan kesehatan dilakukan setalah pasien mendapat penjelasan mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya; risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan baik secara lisan maupun secara tertulis, kecuali tindakan mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27 Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
33
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32 Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34 Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
Pasal 36 Cukup jelas
Pasal 37
Cukup jelas
Pasal 38 Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40 Cukup jelas
Pasal 41
Cukup jelas
Pasal 42 Cukup jelas
Pasal 43 Cukup jelas
Pasal 44
Cukup jelas
Pasal 45 Cukup jelas
Pasal 46
Cukup jelas
Pasal 47 Cukup jelas
Pasal 48
Cukup jelas
Pasal 49 Cukup jelas
34
Pasal 50
Cukup jelas
Pasal 51 Cukup jelas
Pasal 52 Cukup jelas
Pasal 53 Cukup jelas
Pasal 54 Cukup jelas
Pasal 55
Cukup jelas
Pasal 56 Cukup jelas
Pasal 57 Cukup jelas
Pasal 58 Cukup jelas Pasal 59
Cukup jelas
Pasal 60 Cukup jelas
Pasal 61 Cukup jelas
Pasal 62 Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6
35
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPAEN PEKALONGAN NOMOR : 10 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009
A. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
DAN JARINGANYA DI KABUPATEN PEKALONGAN
NO JENIS PELAYANAN
TARIF
Jumlah
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
I Rawat Jalan Puskesmas
Biaya Pelayanan Rawat Jalan 1.500 1.500 3.000
( Administrasi, pemeriksaan
dan obat)
II Biaya Rawat Inap
a. Sewa kamar / hari kelas III 7.500 7.500 15.000
Sewa kamar / hari kelas II 12.500 10.000 22.500
Sewa kamar / hari kelas I 15.000 15.000 30.000
b. Bangsal UGD 10.000 5.000 15.000
d. Asuhan Keperawatan 10.000 10.000
III TINDAKAN
1. Pertolongan Pertama
a. Debridemen luka 5.000 5.000 10.000
b. Jahitan kurang dari 5 7.500 7.500 15.000
c. Jahitan 5 sampai 10 10.000 10.000 20.000
d. Jahitan lebih dari 10 (
ditambah perjahitan Rp 1000,-
)
f. Cross Insisi 7.500 7.500 15.000
i. Ransel verband 10.000 10.000 20.000
j. Spalk 6.000 6.000 12.000
k.Gigitan Binatang 6.250 6.250 12.500
l. Luka Bakar 11.750 11.750 23.500
m. Lain-lain yang termasuk
ringan 5.000 5.000 10.000
n. RJP 5.000 5.000 10.000
2. Tindakan Umum
a. Perawatan Luka lama 5.000 5.000 10.000
b. Insisi dengan anestesi lokal 10.000 10.000 20.000
c. Insisi tanpa anestesi 6.250 6.250 12.500
d. Exterpasi Corpus Allenium 5.000 5.000 10.000
e. Lepas jahitan per kegiatan 5.000 5.000 10.000
f. Pasang Kateter 5.000 5.000 10.000
g. Lavement 5.000 5.000 10.000
h. Skorstain 5.000 5.000 10.000
i. Resusitasi 10.000 10.000 20.000
j. Sirkumsisi ( Khitan ) 50.000 50.000 100.000
k. Ektraksi kuku 7.500 7.500 15.000
l. Operasi kecil ( lipoma
aeteroma ) 25.000 25.000 50.000
m. Operasi Katarak 150.000 150.000 300.000
n. Pasang Infus 5.000 5.000 10.000
o. Tindik telinga sepasang 5.000 5.000 10.000
p. Penggunaan Oksigen Per
Liter 5.000 5.000 10.000
q. Nabulezer 5.000 5.000 10.000
r. EKG (eletrokardiograf) 7.500 7.500 15.000
s. Radiologi
a. Thorax / AP 10.000 15.000 25.000
b. Thorax AP/LAT 20.000 25.000 45.000
c. BNO tanpa kontas 10.000 15.000 25.000
36
d. Ekstremitas 10.000 15.000 25.000
3. Tindakan Kebidanan dan
KB
a. Persalinan Normal 125.000 125.000 250.000
b. Persalinan dengan penyulit 175.000 175.000 350.000
c. Manual Placenta 25.000 25.000 50.000
d. Tindakan ringan kebidanan 5.000 5.000 10.000
e. Pasang implant 7.500 7.500 15.000
f. Cabut Impalnt 10.000 10.000 20.000
g. Pasang IUD/ Spiral 10.000 10.000 20.000
h. Cabut IUD/Spiral 12.500 12.500 25.000
i. Curetase/Abourtus 50.000 50.000 100.000
j. Papssmear 12.500 12.500 25.000
k. Vasektomi 25.000 25.000 50.000
l. Suntik KB Mandiri 6.000 6.000 12.000
m. Tindakan pengalolaan bayi
baru lahir 12.500 12.500 25.000
n. Persalinan dengan resiko
tinggi yang ditangani
Puskesmas PONED 175.000 175.000 350.000
o. Deteksi Dini kamker rahim 7.500 7.500 15.000
p. Tindakan Creoterapi 25.000 25.000 50.000
q. Konsultasi Dokter Spesialis 5.000 10.000 15.000
IV TINDAKAN GIGI
A. Penambalan Gigi
Permanen
- Amalgam 10.000 10.000 20.000
- Glass ionomer 15.000 15.000 30.000
- Komposit / laser 20.000 20.000 40.000
b. Penambalan gigi susu
- Amalgam 7.500 7.500 15.000
- Glass ionomer 10.000 10.000 20.000
- Komposit / laser 15.000 15.000 30.000
c. Perawatan syaraf gigi
- Perawatan syaraf gigi vital
tiap tahap 5.000 5.000 10.000
- Perawatan syaraf gigi non
vital tiap tahap 6.250 6.250 12.500
d. Penambalan gigi sementara
- gigi permanen 6.250 6.250 12.500
- gigi susu 5.000 5.000 10.000
e. Pencabutan gigi susu
- dengan injeksi anestesi 7.500 7.500 15.000
- dengan topikal anestesi 6.250 6.250 12.500
f. Pencabutan gigi permanen
- tanpa penyulit 12.500 12.500 25.000
- dengan penyulit 25.000 25.000 50.000
g. Tindakan lain
- Pembersihan karang gigi
per rahang 10.000 10.000 20.000
- Grinding 5.000 5.000 10.000
- Jahit operasi kurang dari 5 7.500 7.500 15.000
- Jahit operasi 5 sampai 10 10.000 10.000 20.000
- Lepas jahitan operasi 5.000 5.000 10.000
- Incisi abses intra oral 7.500 7.500 15.000
- Incisi abses extra oral 25.000 25.000 50.000
- Perawatan pasca incisi 5.000 5.000 10.000
- Operasi Impected Mesio Angular 100.000 100.000 200.000
- Overculectomy 100.000 100.000 200.000
- Operasi epulis 25.000 25.000 50.000
- Kuretase dry socket 12.500 12.500 25.000
- Perawatan gigi abses 5.000 5.000 10.000
37
V Pemeriksaan Laboratorium
A Hematologi ( Darah )
1 Darah Lengkap Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
2 Hb Sahli Rp 1.750 Rp 6.500 Rp 8.250
3 Hb. Hemoque Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
4 Leukosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
5 Eritrosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
6 LED Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
7 Hitung jenis / Diffcount Rp 2.250 Rp 2.000 Rp 4.250
8 Trombosit Rp 1.750 Rp 2.000 Rp 3.750
9 Hematokrit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000
10 Retikulosit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000
11 Hitung Eosinofil Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000
12 Golongan Darah Rp 2.000 Rp 1.500 Rp 3.500
13 Waktu perdarahan ( BT ) Rp 2.000 Rp 1.350 Rp 3.350
14 Waktu pembekuan ( CT ) Rp 2.000 Rp 1.350 Rp 3.350
B Urine
1 Reduksi I Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
2 Reduksi II Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
3 Reduksi sewaktu Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
4 PH Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
5 Protein Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
6 Bilirubin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
7 Urobilin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
8 Urin Combur Rp 1.000 Rp 3.500 Rp 4.500
9 Urin Sedimen Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
C Kimia Klinik
1 Gula Darah Rp 2.500 Rp 3.000 Rp 5.500
- Terumo
- Cair
2 Gula darah Stik Rp 2.500 Rp 3.900 Rp 6.400
Accuntrend
3 Cholesterol ( Stik ) Rp 500 Rp 5.500 Rp 6.000
4 Cholesterol ( Cair ) Rp 500 Rp 3.600 Rp 4.100
5 Trigliseride ( Stik ) Rp 500 Rp 6.600 Rp 7.100
6 Trigliseride ( Cair ) Rp 500 Rp 4.800 Rp 5.300
7 SGOT Rp 750 Rp 3.250 Rp 4.000
8 SGPT Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125
9 Asam Urat Rp 500 Rp 4.200 Rp 4.700
10 Ureum Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125
11 Creatinin Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125
12 Albumin Rp 750 Rp 2.750 Rp 3.500
13 Total Protein Rp 750 Rp 2.250 Rp 3.000
14 Bilirubin D / T Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500
15 HDL - LDL Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500
D Serologi
1 Dengue Blood Rp 750 Rp 32.750 Rp 33.500
Ig G dan Ig M
2 Test Kehamilan Rp 1.300 Rp 2.200 Rp 3.500
3 Widal ( 3 Jenis ) Rp 3.500 Rp 4.500 Rp 8.000
4 Narkoba ( 6 Parameter ) Rp 1.000 Rp 30.000 Rp 31.000
5 HBSAg Rp 1.750 Rp 5.250 Rp 7.000
6 Anti HBsAg Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250
7 ASTO Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250
E Mikrobiologi
1 BTA Paru Rp 2.300 Rp 1.700 Rp 4.000
2 BTA Kusta Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
3 Malaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
4 Faeces ( Telur cacing ) Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
38
5 Mikrofilaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
VI LAIN-LAIN
A. Pembuatan Visum et
Repertum
a. Visum luar hidup 3.750 3.750 7.500
b. Visum luar mati 7.500 7.500 15.000
B. Pengujian Kesehatan
a. Kir Pelajar/ Mahasiswa 2.000 2.000 4.000
b. Kir melamar pekerjaan/ pekerjaan lain 7.500 7.500 15.000
c. Kir calon pengantin 10.000 10.000 20.000
d. Kir Calon Haji tahap I 5.000 10.000 15.000
e. Kir Calon Haji tahap II 25.000 25.000 50.000
C. Surat Keterangan
Kematian 2.500 2.500 5.000
D. Sewa Ambulance
- kurang dari 30 km 25.000 25.000 50.000
- 31-50 km 35.000 35.000 70.000
- selebihnya per 1 km 1.000 1.000 2.000
Keterangan
Tarif retribusi untuk tindakan pada bayi baru lahir sebesar 50 % dari tindakan
Dokter atau Bidan yang melaksanakan
Jasa konsul Dokter sesuai
dengan jasa dokter
Tarif tindakan untuk penderita dibangsal rawat inap ditentukan sama dengan yang
lainnya
Jasa pemeriksaan laboratorium untuk penderita rawat inap sama dengan yang lain
Tarif tersebut belum termasuk bahan habis
pakai
B. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA TARIF ( Rp
)
PRASARANA PELAYANAN
I PELAYANAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM A Hematologi ( Darah )
1 - Hb Sahli Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
- Hb. Hemoque Rp 1.750 Rp 6.500 Rp 8.250
2 Leukosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
3 Eritrosit Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250 4 LED Rp 1.750 Rp 1.500 Rp 3.250
5 Hitung jenis / Diffcount Rp 2.250 Rp 2.000 Rp 4.250
6 Trombosit Rp 1.750 Rp 2.000 Rp 3.750
7 Hematokrit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000
8 Retikulosit Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000 9 Hitung Eosinofil Rp 750 Rp 1.250 Rp 2.000
10 Golongan Darah Rp 2.000 Rp 1.500 Rp 3.500
11 Waktu perdarahan ( BT ) Rp 2.000 Rp 1.350 Rp 3.350
12 Waktu pembekuan ( CT ) Rp 2.000 Rp 1.350 Rp 3.350
B Urine
1 Reduksi I Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
2 Reduksi II Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
3 Reduksi sewaktu Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
4 PH Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
5 Protein Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
39
6 Bilirubin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
7 Urobilin Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
8 Urin Combur Rp 1.000 Rp 3.500 Rp 4.500
9 Urin Sedimen Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
C Kimia Klinik
1 Gula Darah Rp 2.500 Rp 3.000 Rp 5.500 - Terumo
- Cair
2 Gula darah Stik Rp 2.500 Rp 3.900 Rp 6.400
Accuntrend
3 Cholesterol ( Stik ) Rp 500 Rp 5.500 Rp 6.000 4 Cholesterol ( Cair ) Rp 500 Rp 3.600 Rp 4.100
5 Trigliseride ( Stik ) Rp 500 Rp 6.600 Rp 7.100
6 Trigliseride ( Cair ) Rp 500 Rp 4.800 Rp 5.300
7 SGOT Rp 750 Rp 3.250 Rp 4.000
8 SGPT Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125 9 Asam Urat Rp 500 Rp 4.200 Rp 4.700
10 Ureum Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125
11 Creatinin Rp 750 Rp 3.375 Rp 4.125
12 Albumin Rp 750 Rp 2.750 Rp 3.500
13 Total Protein Rp 750 Rp 2.250 Rp 3.000
14 Bilirubin D / T Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500
15 HDL - LDL Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500
D Serologi
1 Dengue Blood Rp 750 Rp 32.750 Rp 33.500
Ig G dan Ig M
2 Test Kehamilan Rp 1.300 Rp 2.200 Rp 3.500
3 Widal ( 3 Jenis ) Rp 3.500 Rp 4.500 Rp 8.000
4 Narkoba ( 6 Parameter ) Rp 1.000 Rp 30.000 Rp 31.000
5 HBSAg Rp 1.750 Rp 5.250 Rp 7.000 6 Anti HBsAg Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250
7 ASTO Rp 1.000 Rp 10.250 Rp 11.250
E Mikrobiologi
1 BTA Paru Rp 2.300 Rp 1.700 Rp 4.000
2 BTA Kusta Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000 3 Malaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
4 Faeces ( Telur cacing ) Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
5 Mikrofilaria Rp 1.300 Rp 1.700 Rp 3.000
F Pemeriksaan Air
1 Fisik Rp 2.500 Rp 5.000 Rp 7.500
( Bau, Rasa, Suhu, Warna, Kekeruhan)
2 Bakteriologi Rp 2.500 Rp 8.500 Rp 11.000
3 Secara Kimiawi
a Total Hardnes Rp 2.500 Rp 21.000 Rp 23.500
b Chlorine Rp 2.500 Rp 2.000 Rp 4.500
c Chloride Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500
d Mangan Rp 2.500 Rp 2.500 Rp 5.000
e Flour Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500
f Fe Rp 2.500 Rp 4.000 Rp 6.500
g NO 2 sebagai Nitrit Rp 2.500 Rp 7.000 Rp 9.500
h NO 3 sebagai Nitrat Rp 2.500 Rp 7.000 Rp 9.500
i NH 4 Rp 2.500 Rp 8.000 Rp 10.500
j Cyanida Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500
k PH Rp 2.500 Rp 1.000 Rp 3.500
G Pemeriksaan Makmin
1 Borak Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000
2 Formalin Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000
3 Pewarna Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000
4 Pemanis ( Sakarin ) Rp 1.500 Rp 3.500 Rp 5.000
40
II
PELAYANAN
MOBILE
LABORATORIUM
A Hematologi ( Darah )
1 - Hb Sahli Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250
- Hb. Hemoque Rp 1.750 Rp 9.500 Rp 11.250 2 Leukosit Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250
3 Eritrosit Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250
4 LED Rp 1.750 Rp 4.500 Rp 6.250
5 Hitung jenis / Diffcount Rp 2.250 Rp 5.000 Rp 7.250
6 Trombosit Rp 1.750 Rp 5.000 Rp 6.750
7 Hematokrit Rp 750 Rp 4.250 Rp 5.000
8 Retikulosit Rp 750 Rp 4.250 Rp 5.000
9 Hitung Eosinofil Rp 750 Rp 4.250 Rp 5.000
10 Golongan Darah Rp 2.000 Rp 4.500 Rp 6.500
11 Waktu perdarahan ( BT ) Rp 2.000 Rp 4.350 Rp 6.350
12 Waktu pembekuan ( CT ) Rp 2.000 Rp 4.350 Rp 6.350
B Urine
1 Reduksi I Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000
2 Reduksi II Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000 3 Reduksi sewaktu Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000
4 PH Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000
5 Protein Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000
6 Bilirubin Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000
7 Urobilin Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000 8 Urin Combur Rp 1.000 Rp 6.500 Rp 7.500
9 Urin Sedimen Rp 1.000 Rp 4.000 Rp 5.000
C Kimia Klinik
1 Gula Darah Rp 2.500 Rp 6.000 Rp 8.500
- Terumo - Cair
2 Gula darah Stik Rp 2.500 Rp 6.900 Rp 9.400
Accuntrend
3 Cholesterol ( Stik ) Rp 500 Rp 8.500 Rp 9.000
4 Cholesterol ( Cair ) Rp 500 Rp 6.600 Rp 7.100
5 Trigliseride ( Stik ) Rp 500 Rp 9.600 Rp 10.100
6 Trigliseride ( Cair ) Rp 500 Rp 7.800 Rp 8.300
7 SGOT Rp 750 Rp 6.250 Rp 7.000
8 SGPT Rp 750 Rp 6.375 Rp 7.125
9 Asam Urat Rp 500 Rp 7.200 Rp 7.700
10 Ureum Rp 750 Rp 6.375 Rp 7.125
11 Creatinin Rp 750 Rp 6.375 Rp 7.125
12 Albumin Rp 750 Rp 5.750 Rp 6.500
13 Total Protein Rp 750 Rp 5.250 Rp 6.000 14 Bilirubin D / T Rp 750 Rp 8.750 Rp 9.500
15 HDL - LDL Rp 750 Rp 8.750 Rp 9.500
D Serologi
1 Dengue Blood Rp 750 Rp 35.750 Rp 36.500
Ig G dan Ig M 2 Test Kehamilan Rp 1.300 Rp 5.200 Rp 6.500
3 Widal ( 3 Jenis ) Rp 3.500 Rp 7.500 Rp 11.000
4 Narkoba ( 6 Parameter ) Rp 1.000 Rp 33.000 Rp 34.000
5 HBSAg Rp 1.750 Rp 8.250 Rp 10.000
6 Anti HBsAg Rp 1.000 Rp 13.250 Rp 14.250 7 ASTO Rp 1.000 Rp 13.250 Rp 14.250
E Mikrobiologi
1 BTA Paru Rp 2.300 Rp 4.700 Rp 7.000
2 BTA Kusta Rp 1.300 Rp 4.700 Rp 6.000
3 Malaria Rp 1.300 Rp 4.700 Rp 6.000
4 Faeces ( Telur cacing ) Rp 1.300 Rp 4.700 Rp 6.000
5 Mikrofilaria Rp 1.300 Rp 4.700 Rp 6.000
41
F Pemeriksaan Air
1 Fisik Rp 2.500 Rp 8.000 Rp 10.500
Bau, Rasa, Suhu, Warna,
Kekeruhan 2 Bakteriologi Rp 2.500 Rp 11.500 Rp 14.000
3 Secara Kimiawi
a Total Hardnes Rp 5.000 Rp 23.500 Rp 28.500
b Chlorine Rp 5.000 Rp 4.500 Rp 9.500
c Chloride Rp 5.000 Rp 8.500 Rp 13.500 d Mangan Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 10.000
e Flour Rp 5.000 Rp 8.500 Rp 13.500
f Fe Rp 5.000 Rp 6.500 Rp 11.500
g NO 2 sebagai Nitrit Rp 5.000 Rp 9.500 Rp 9.500
h NO 3 sebagai Nitrat Rp 5.000 Rp 9.500 Rp 14.500
i NH 4 Rp 5.000 Rp 10.500 Rp 15.500
j Cyanida Rp 5.000 Rp 8.500 Rp 13.500 k PH Rp 5.000 Rp 3.500 Rp 8.500
G Pemeriksaan Makmin Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000
1 Borak Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000
2 Formalin Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000
3 Pewarna Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000 4 Pemanis ( Sakarin ) Rp 6.500 Rp 8.500 Rp 15.000
NB
: Tarif tersebut belum Reagent dan bahan habis
pakai.
C. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PEMERINTAH TIPE C DAN D
I. Rawat Jalan
A. Pemeriksaan.
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Poli Umum 5.000 10.000 15.000
2 Poli Spesialis 5.000 15.000 20.000
3 Poli Gigi 5.000 10.000 15.000
Keterangan :
1 Tarif tersebut untuk 1 (satu)
kali Pemeriksaan.
2 Tarif tersebut belum termasuk Tindakan Medis, Pemeriksaan Penunjang, Obat & Bahan Habis
Pakai.
3 Tarif Konsultasi Paviliun 3
kali lipat tarif dasar
B. Tindakan Rawat Jalan
1. Tarif tindakan di Poliklinik Spesialis
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 5.000 20.000 25.000
2 Kecil 10.000 45.000 55.000
3 Sedang 20.000 100.000 120.000
2. Tarif tindakan di poliklinik gigi dan mulut
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
42
1 2 3 4 5
1 Sederhana 6.500 10.000 16.500
2 Kecil 1 10.000 20.000 30.000
3 Kecil 2 20.000 30.000 50.000
4 Sedang 28.000 50.000 78.000
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis di Poliklinik yang bersifat amat segera/
Cito ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori
pelayanan.
3. Tarif tindakan paviliun 2 kali tarif dasar
3. Tarif Hemodialisa
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan (Rp.)
1 2 3 4 5
1. Non VIP 140.000 200.000 340.000
2. VIP 140.000 260.000 400.000
3 VVIP 140.000 300.000 440.000
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2
Tarif tersebut belum termasuk
bahan habis pakai.
3. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas
perawatannya.
4.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
5.
Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan
diresepkan.
4. Tarif tindakan medis non operatif.
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 3.150 6.750 9.900
2 Kecil 4.500 8.550 13.050
3 Sedang 8.550 19.800 28.350
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis non operatif tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif non operatif yang bersifat amat
segera
ditambah 25 % dari tarif masing-masing
katagori pelayanan.
II. Rawat Darurat.
1. Pemeriksaan.
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Dokter Umum 5.000 15.000 20.000
43
2 Dokter Spesialis 5.000 25.000 30.000
3 Dokter Gigi dan Mulut 5.000 15.000 20.000
2. Tindakan Medis di IGD.
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 5.000 10.000 15.000
3 Kecil 10.000 15.000 25.000
4 Sedang 30.000 40.000 70.000
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2.
Tarif pelayanan tindakan medis rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya
3
Tarif tersebut belum termasuk
bahan habis pakai.
4
Tarif tindakan medis non operatif di IGD disesuakan dengan tarif tindakan medis non operatif
rawat jalan
III. Akomodasi Rawat Inap
No. Kelas Tarif
( Rp. )
1 2 3
1 III 9.450
2 II. 18.900
3 I. 37.800
5 VIP. 113.400
6 VVIP. 135.000
150.000
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya
makan / gizi.
2. Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya adminsitrasi kelas III s/d kelas II : Rp. 5.000,- Kelas I
sebesar Rp. 10.000,- untuk pasien ruang Intensif dan untuk VIP sebesasr Rp.
15.000,-
3.
Khusus bagi penderita rawat inap kleas I, dan VIP terlebih dahulu diwajibkan
membayar dimuka
biaya perawatan yang diperhitungkan selama 5 ( lima ) hari
perawatan.
4.
Apabila waktu 5 ( lima ) hari sebagaimana dimaksud pada point 2 berakhir dan rawat inap
diteruskan,
penderita diwajibkan membayar perawatan untuk 5 (lima) hari berikutnya dan demikian
seterusnya.
5.
Jumlah hari rawat inap dihitung mulai penderita masuk rawat inap sampai dengan penderita
keluar dari RSU
6.
Bayi normal dan sehat yang dilahirkan di RSUD dikenakan tarif rawat inap sebesar 50 % ( lima
puluh
persen ) dari tarif kelas perawatan yang
ditempati ibunya.
7.
Untuk bayi bermasalah yang memerlukan perawatan khusus dikenakan biaya rawat inap sebesar
tarif
kelas perawatan yang
ditempati ibunya.
8.
Penunggu pasien dkenakan biaya akomodasi sebesasr Rp. 5.000,-
setiap hari.
Visite / Konsul.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
A. Dokter Spesialis.
III 9.000 13.500 22.500
II. 9.000 20.250 29.250
44
I. 9.000 27.000 36.000
VIP 9.000 40.500 49.500
VVIP 9.000 54.000 63.000
B. Dokter Sub Spesialis
III 9.000 27.000 36.000
II. 9.000 40.500 49.500
I. 9.000 54.000 63.000
VIP 9.000 81.000 90.000
VVIP 9.000 108.000 117.000
C. Dokter Umum/Gigi.
III 9.000 7.200 16.200
II. 9.000 10.800 19.800
I. 9.000 14.400 23.400
VIP 9.000 21.600 30.600
VVIP 9.000 28.800 37.800
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas adalah tarif untuk satu kali
pemeriksaan/konsultasi.
2.
Konsultasi medis per telpon dihitung sama dengan satu kali konsultasi/visite dan maksimal
dipungut
satu kali dalam 24 jam sejak
konsultasi terakhir.
Pelayanan Makanan Pasien
No. Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 III 3.000 4.500 7.500
2 II 3.000 6.500 9.500
3 I 3.000 8.500 11.500
4 VIP 3.000 13.000 16.000
5 VVIP 3.000 17.000 20.000
Keterangan :
- Tarif tersebut untuk satu hari pelayanan gizi
IV Tarif Asuhan Keperawatan
No. U r a i a n
Kel
as
Jasa Sarana Jasa Tarif
Pelayanan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 TINGGI III 9.000 15.000 24.000
II 9.000 19.000 28.000
I 9.000 24.000 33.000
VIP 9.000 30.000 39.000
VVIP 9.000 38.000 47.000
2 SEDANG III 7.000 10.000 17.000
II 7.000 13.000 20.000
I 7.000 16.000 23.000
VIP 7.000 20.000 27.000
VVIP 7.000 25.000 32.000
3 RENDAH III 5.000 7.000 12.000
II 5.000 10.000 15.000
I 5.000 11.000 16.000
VIP 5.000 14.000 19.000
VVIP 5.000 18.000 23.000
4 ICU III 15.000 25.000 40.000
45
II 15.000 32.000 47.000
I 15.000 40.000 55.000
VIP 15.000 50.000 65.000
VVIP 15.000 62.000 77.000
Catatan :
1.
Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan
Rendah :
* Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan minum dilakukan sendiri
* Ambulasi dengan
pengawasan minimal
* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap
shief
* Pengobatan minimal, status
psikologis stabil
* Persiapan prosedur memerlukan pengobatan
2.
Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan
Sedang :
* Kebersihan diri dibantu,
makan minum dibantu
* Ambulasi dibantu,
pengobatan lebih dari sekali
* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief
* Volly chateter, nake out put
dicatat.
* Klien dengan terpasang infus, persiapan pengobatan
memerukan prosedur
3.
Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan
Tinggi :
* Segala diberikan / dibantu
* Makan minum memerukan NGT, terapi
intravena.
* Pemakaian suction
* Gelisah / disorientasi
4.
Asuhan Keperawatan ICU : Asuhan
Keperawatan di ICU
V TARIF RAWAT INTENSIF PELAYANAN DI RUANG ICU
No.
Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Pasien dari Kelas III 110.000 40.000 150.000
2 Pasien dari Kelas II 180.000 46.000 226.000
3 Pasien dari Kelas I 250.000 50.000 300.000
4 Pasien dari Kelas VIP 275.000 60.000 335.000
5 Pasien dari Kelas VVIP 330.000 70.000 400.000
Keterangan :
1 Tarif tersebut untuk satu hari
perawatan
2 Tarif tersebut tidak termasuk makan/minum, asuhan keperawatan,
penggunaan paket instrumentasi ICU, kecuali untuk ventilator
diberi tarif khusus
Penderita IGD / Ruangan kelas III yg
dimasukkan ke ICU ,
tarif disesuaikan dg tarif kls II
4 tarif tersebut belum termasuk obat, oksigen, tindakan medis, penunjang medis, bahan habis pakai
5 Bila diperlukan rawat bersama,maka besaran jasa dokter tersebut masing-masing sebesar jasa
medis
46
VI PENGGUNAAN ALAT VENTILATOR
No.
Katagori Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 kelas 2 100.000 30.000 130.000
2 kelas 1 120.000 35.000 155.000
3 kelas VIP 130.000 50.000 180.000
4 kelas VVIP 150.000 60.000 210.000
VII TINDAKAN MEDIS
a. Tindakan Medis Operatif
Umum
No.
Katagori Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1 Kecil III 25.000 130.000 155.000
II 35.000 162.500 197.500
I 45.000 195.000 240.000
VIP 50.000 242.500 292.500
VVIP 55.000 300.000 355.000
2 Sedang III 100.000 440.000 540.000
II 125.000 450.000 575.000
I 150.000 500.000 650.000
VIP 175.000 600.000 775.000
VVIP 200.000 700.000 900.000
3 Besar III 150.000 600.000 750.000
II 175.000 700.000 875.000
I 200.000 800.000 1.000.000
VIP 350.000 930.000 1.280.000
VVIP 400.000 1.000.000 1.400.000
4 Khusus III 200.000 880.000 1.080.000
II 300.000 1.000.000 1.300.000
I 350.000 1.200.000 1.550.000
VIP 600.000 1.400.000 2.000.000
VVIP 650.000 1.500.000 2.150.000
1 Tarif tersebut untuk satu kali
Pelayanan.
2 Tarif tersebut belum termasuk Obat & Bahan
Habis Pakai.
3 Tarif Tindakan Operatif Cito (amat Segera), Jasa Pelayanan
ditambah 25 %
4 Bila Pasien Pindah Kelas, Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi
yang ditempati.
5
Tindakan minimal infasif masuk tindakan
khusus kelas II
b. Tindakan Medis Non Operatif
No.
Katagori Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1 Sederhana III 2.250 10.800 13.050
II 2.250 12.600 14.850
I 3.600 15.300 18.900
VIP 4.500 18.000 22.500
VVIP 5.400 22.500 27.900
2 Kecil III 4.500 27.000 31.500
II 6.300 36.000 42.300
I 7.650 49.500 57.150
VIP 11.250 58.500 69.750
47
VVIP 15.300 67.500 82.800
3 Sedang III 7.200 38.700 45.900
II 9.000 49.500 58.500
I 11.250 58.500 69.750
VIP 13.500 67.500 81.000
VVIP 18.900 76.500 95.400
4 Besar III 13.500 85.500 99.000
II 22.500 90.000 112.500
I 27.000 108.000 135.000
VIP 31.500 121.500 153.000
VVIP 45.000 135.000 180.000
Keterangan :
1 Tindakan Medis Non Operatif tersebut belum termasuk Obat & Bahan Habis
Pakai.
2 Bila dilaksanakan dengan Anestesi maka dikenakan tambahan Tarif sesuai Tindakan Medis
Operatif
dengan Kategori sama.
3 Tarif tersebut untuk satu kali
Pelayanan.
VIII PELAYANAN KEBIDANAN
A PELAYANAN TINDAKAN
KEBIDANAN
No.
Katagori Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1 Kecil III 25.000 130.000 155.000
II 30.000 150.000 180.000
I 35.000 170.000 205.000
VIP 40.000 200.000 240.000
VVIP 55.000 300.000 355.000
2 Sedang III 100.000 440.000 540.000
II 125.000 450.000 575.000
I 150.000 500.000 650.000
VIP 175.000 600.000 775.000
VVIP 200.000 700.000 900.000
3 Besar III 150.000 600.000 750.000
II 175.000 700.000 875.000
I 200.000 800.000 1.000.000
VIP 350.000 930.000 1.280.000
VVIP 400.000 1.000.000 1.400.000
4 Khusus III 200.000 880.000 1.080.000
II 300.000 1.000.000 1.300.000
I 350.000 1.200.000 1.550.000
VIP 600.000 1.400.000 2.000.000
VVIP 650.000 1.500.000 2.150.000
Keterangan :
1 Tarif tersebut untuk satu kali
Pelayanan.
2 Tarif tersebut belum termasuk Obat, & Bahan
Habis Pakai.
3 Tarif Tindakan Operatif Cito (amat Segera), Jasa Pelayanan
ditambah 25 %
4 Bila Pasien Pindah Kelas, Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi
yang ditempati.
5 Jasa medis operatif anak hanya pada tindakan
sectio caesaria
B PELAYANAN PERSALINAN
No.
Katagori Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pelayanan Sarana Pelayanan ( Rp. )
48
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan Normal III 92.000 138.000 230.000
II 128.000 192.000 320.000
I 168.000 252.000 420.000
VIP 228.000 342.000 570.000
VVIP 312.000 468.000 780.000
2 Persalinan dengan III 112.000 168.000 280.000
Penyulit Sedang II 156.000 234.000 390.000
I 200.000 300.000 500.000
VIP 270.000 405.000 675.000
VVIP 360.000 540.000 900.000
3 Persalinan dengan III 140.000 210.000 350.000
Penyulit Berat II 196.000 294.000 490.000
I 252.000 378.000 630.000
VIP 342.000 513.000 855.000
VVIP 456.000 684.000 1.140.000
Keterangan :
1 Tarif tersebut belum termasuk Obat & Bahan
Habis Pakai.
2 Bila dilaksanakan dengan Anestesi, maka dikenakan tambahan Tarif sesuai Tindakan Medis
Operatif
dengan Kategori yang Sama.
3 Bila Pasien Pindah Kelas, maka Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi yang
ditempati.
IX PENUNJANG MEDIK
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No
Jenis Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1 Hematologi III 500 1.500 2.000
per parameter II 600 1.900 2.500
I 700 2.300 3.000
VIP 1.000 3.000 4.000
VVIP 1.200 3.600 4.800
2 Hb Cyanmeth III 2.000 4.000 6.000
II 2.100 5.900 8.000
I 2.500 7.500 10.000
VIP 3.000 10.000 13.000
VVIP 3.600 12.000 15.600
3 Darah Lengkap III 2.000 6.000 8.000
Auto Analizer II 2.100 7.900 10.000
I 2.500 9.500 12.000
VIP 3.000 12.000 15.000
VVIP 3.600 14.400 18.000
4 Golongan Darah III 500 1.500 2.000
II 600 1.900 2.500
I 700 2.300 3.000
VIP 1.000 3.000 4.000
VVIP 1.200 3.600 4.800
5 Tes Kehamilan III 2.000 3.000 5.000
II 2.100 4.900 7.000
I 2.500 6.000 8.500
VIP 3.000 7.000 10.000
VVIP 3.600 8.400 12.000
6 Preparat dengan III 2.000 5.000 7.000
Pengecatan II 2.300 5.700 8.000
( Malaria, BTA, Kusta, I 2.500 6.500 9.000
Jamur ) VIP 3.000 8.000 11.000
49
VVIP 3.600 9.600 13.200
7 Serologi III 2.000 7.000 9.000
( VDRL, Widal, ASTO, II 2.100 8.900 11.000
CRP, RF ) I 2.500 10.500 13.000
VIP 3.000 12.000 15.000
VVIP 3.600 14.400 18.000
8 Kimia Klinik Sedang III 2.000 5.000 7.000
( Gula, OT, PT, Chol, UA, II 2.100 5.900 8.000
TP, Alb, Ur, Cre ) I 2.500 6.500 9.000
VIP 3.000 8.000 11.000
VVIP 3.600 9.600 13.200
9 Kimia Klinik Canggih III 2.000 5.500 7.500
( Tg, ALP, GGT, Bil T, II 2.100 6.400 8.500
Bil D, HDL LDL, CKMB ) I 2.500 7.000 9.500
VIP 3.000 8.500 11.500
VVIP 3.600 10.200 13.800
10 Imunologi - Serologi III 3.000 10.000 13.000
( HBS-Ag, Anti HBS, HIV, II 3.500 12.500 16.000
DB Ig G Ig M, Ig G Anti TB ) I 4.000 15.000 19.000
VIP 5.000 17.000 22.000
VVIP 6.000 20.400 26.400
11 Urin Lengkap III 2.000 6.000 8.000
II 2.100 7.900 10.000
I 2.500 9.500 12.000
VIP 3.000 12.000 15.000
VVIP 3.600 14.400 18.000
12 Feses Lengkap III 2.000 6.000 8.000
II 2.100 7.900 10.000
I 2.500 9.500 12.000
VIP 3.000 12.000 15.000
VVIP 3.600 14.400 18.000
13 Elektrolit III 3.000 15.000 18.000
II 3.500 16.500 20.000
I 4.000 18.000 22.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 6.000 24.000 30.000
14 Narkoba III 3.000 15.000 18.000
II 3.500 16.500 20.000
I 4.000 18.000 22.000
VIP 5.000 20.000 25.000
VVIP 6.000 24.000 30.000
Keterangan :
1. Tarif tersebut untuk satu
kali pemeriksaan.
2. Pasien rawat jalan disesuaikan dengan tarif
kelas II.
3. Bila ada tambahan jenis pemeriksaan baru, tarif akan di
tentukan kemudian.
4. Tarif belum termasuk
bahan habis pakai.
B. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK
No Jenis
Kelas Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1 THORAX
III 9.000 15.000 24.000
II 9.000 16.500 25.500
I 9.000 18.000 27.000
VIP 9.000 19.500 28.500
VVIP 9.000 23.400 32.400
2 III 18.000 30.000 48.000
THORAX II 18.000 33.000 51.000
50
AP/LAT I 18.000 36.000 54.000
VIP 18.000 39.000 57.000
VVIP 18.000 46.800 64.800
3 BNO
III 9.000 15.000 24.000
II 9.000 16.500 25.500
I 9.000 18.000 27.000
VIP 9.000 19.500 28.500
VVIP 9.000 23.400 32.400
4
III 18.000 30.000 48.000
BNO II 18.000 33.000 51.000
2 POSISI I 18.000 36.000 54.000
VIP 18.000 39.000 57.000
VVIP 18.000 46.800 64.800
5 PELVIS
III 9.000 15.000 24.000
II 9.000 16.500 25.500
I 9.000 18.000 27.000
VIP 9.000 19.500 28.500
VVIP 9.000 23.400 32.400
6
III 18.000 30.000 48.000
PELVIS II 18.000 33.000 51.000
AP/LAT I 18.000 36.000 54.000
VIP 18.000 39.000 57.000
VVIP 18.000 46.800 64.800
7
III 9.000 15.000 24.000
EXTRIMITAS II 9.000 16.500 25.500
1 POSISI I 9.000 18.000 27.000
VIP 9.000 19.500 28.500
VVIP 9.000 23.400 32.400
8
III 18.000 30.000 48.000
EXTRIMITAS II 18.000 33.000 51.000
2 POSISI I 18.000 36.000 54.000
VIP 18.000 39.000 57.000
VVIP 18.000 46.800 64.800
9
III 18.000 30.000 48.000
COLUMNA VERTEBRA II 18.000 33.000 51.000
2 POSISI I 18.000 36.000 54.000
VIP 18.000 39.000 57.000
VVIP 18.000 46.800 64.800
10
III 36.000 50.000 86.000
COLUMNA VERTEBRA II 36.000 55.000 91.000
4 POSISI I 36.000 60.000 96.000
VIP 36.000 65.000 101.000
VVIP 36.000 78.000 114.000
11
III 18.000 30.000 48.000
CRANIUM / II 18.000 33.000 51.000
SPN I 18.000 36.000 54.000
VIP 18.000 39.000 57.000
VVIP 18.000 46.800 64.800
12
III 27.000 45.000 72.000
MASTOID / TMJ / II 27.000 49.500 76.500
ORBITA I 27.000 54.000 81.000
VIP 27.000 58.500 85.500
VVIP 27.000 70.200 97.200
13
III 36.000 75.000 111.000
OSEFAGUS / II 36.000 82.500 118.500
OMD I 36.000 90.000 126.000
VIP 36.000 97.500 133.500
VVIP 36.000 117.000 153.000
14 III 45.000 75.000 120.000
COLON IN LOOP / II 45.000 82.500 127.500
51
FOLLOW THROUGH I 45.000 90.000 135.000
VIP 45.000 97.500 142.500
VVIP 45.000 117.000 162.000
15
III 45.000 75.000 120.000
CYSTOGRAFI / II 45.000 82.500 127.500
URETRCYSTOGRAFI I 45.000 90.000 135.000
VIP 45.000 97.500 142.500
VVIP 45.000 117.000 162.000
16
III 45.000 75.000 120.000
FISTULOGRAFI / II 45.000 82.500 127.500
GENITOGRAFI I 45.000 90.000 135.000
VIP 45.000 97.500 142.500
VVIP 45.000 117.000 162.000
17 BNO-IVP
III 45.000 75.000 120.000
II 45.000 82.500 127.500
I 45.000 90.000 135.000
VIP 45.000 97.500 142.500
VVIP 45.000 117.000 162.000
18 BONE SURVEY III 90.000 150.000 240.000
II 90.000 165.000 255.000
I 90.000 180.000 270.000
VIP 90.000 195.000 285.000
VVIP 90.000 234.000 324.000
Keterangan :
1
Tarif tersebut untuk satu kali
Pemeriksaan.
2
Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis
Pakai.
3
Bila ada tambahan Jenis Pemeriksan Baru, Tarif akan ditentukan
kemudian.
4
Tarif Cito ditambah 1 (satu)
kali Jasa Pelayanan.
C. Tarif Pelayanan Diagnostik & Tindakan Khusus.
No
Jenis Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1 U S G III 34.000 26.000 60.000
II 34.000 33.500 67.500
I 34.000 43.000 77.000
VIP 34.000 46.000 80.000
VVIP 34.000 55.200 89.200
2 E K G III 10.500 24.500 35.000
II 12.000 28.000 40.000
I 13.500 31.500 45.000
VIP 15.000 35.000 50.000
VVIP 16.500 38.500 55.000
3 Vasculer doppler / TCD III 32.000 128.000 160.000
( Transcranial Doppler ) II 36.000 144.000 180.000
I 40.000 160.000 200.000
VIP 44.000 176.000 220.000
VVIP 48.000 192.000 240.000
4 Doppler ( Kandungan ) III 67.500 50.000 117.500
II 67.500 100.000 167.500
I 67.500 150.000 217.500
VIP 67.500 200.000 267.500
VVIP 67.500 250.000 317.500
52
No
Jenis Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
5 EEG dan Brain - III 32.000 128.000 160.000
Mapping II 36.000 144.000 180.000
I 40.000 160.000 200.000
VIP 44.000 176.000 220.000
VVIP 48.000 192.000 240.000
6 AUDIOMETRI III 10.000 9.500 19.500
II 15.000 15.000 30.000
I 20.000 21.000 41.000
VIP 29.000 27.000 56.000
VVIP 34.800 32.400 67.200
7 Slit Lamp & Opthal Moskope III 8.000 32.000 40.000
II 10.000 40.000 50.000
I 12.000 48.000 60.000
VIP 14.000 56.000 70.000
VVIP 16.000 64.000 80.000
8 Cauter Dermatologi III 6.000 8.000 14.000
II 8.000 12.000 20.000
I 15.000 16.000 31.000
VIP 27.000 31.000 58.000
VVIP 32.400 37.200 69.600
9 C T G III 10.000 17.500 27.500
II 12.500 22.500 35.000
I 17.500 32.500 50.000
VIP 28.000 52.000 80.000
VVIP 33.600 62.400 96.000
10 ENMG III 32.000 128.000 160.000
( Elektro Neuro Myografi) II 36.000 144.000 180.000
I 40.000 160.000 200.000
VIP 44.000 176.000 220.000
VVIP 48.000 192.000 240.000
11 Infant Warmer - III 10.000 7.500 17.500
Incubator II 14.000 11.000 25.000
I 15.000 15.500 30.500
VIP 20.000 20.000 40.000
VVIP 24.000 24.000 48.000
12 Blue Light III 10.000 7.500 17.500
II 14.000 11.000 25.000
I 15.000 15.500 30.500
VIP 20.000 20.000 40.000
VVIP 24.000 24.000 48.000
Keterangan :
1 Tarif tersebut untuk satu kali
Pemeriksaan.
2 Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis
Pakai.
3 Bila ada tambahan Jenis Pemeriksan Baru, Tarif akan ditentukan kemudian.
4 Tarif Cito ditambah 1 (satu)
kali Jasa Pelayanan.
D. Tarif Tindakan Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi.
No
Jenis Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
I SEDERHANA
1 Latihan Lokal III 3.000 6.000 9.000
53
II 5.000 7.500 12.500
I 7.000 10.000 17.000
VIP 9.500 17.000 26.500
VVIP 11.400 20.400 31.800
2 Latihan General III 5.000 7.500 12.500
II 7.000 10.500 17.500
I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
No
Jenis Kelas
Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
3 Latihan Gymnasium III 3.000 6.000 9.000
II 5.000 7.500 12.500
I 7.000 10.000 17.000
VIP 9.500 17.000 26.500
VVIP 11.400 20.400 31.800
4 Massage III 3.000 6.000 9.000
II 5.000 7.500 12.500
I 7.000 10.000 17.000
VIP 9.500 17.000 26.500
VVIP 11.400 20.400 31.800
5 Infra Red III 3.000 6.000 9.000
Microwave Diathermi II 5.000 7.500 12.500
I 7.000 10.000 17.000
VIP 9.500 17.000 26.500
VVIP 11.400 20.400 31.800
6 Chest Vibrator III 3.000 6.000 9.000
II 5.000 7.500 12.500
I 7.000 10.000 17.000
VIP 9.500 17.000 26.500
VVIP 11.400 20.400 31.800
II SEDANG
7 Cervical Traction III 5.000 7.500 12.500
II 7.000 10.500 17.500
I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
8 Lumbal Traction III 5.000 7.500 12.500
II 7.000 10.500 17.500
I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
9 Electrical Stimulation III 5.000 7.500 12.500
II 7.000 10.500 17.500
I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
10 TENS III 5.000 7.500 12.500
(Transcutaneus II 7.000 10.500 17.500
Electrical Nerve I 9.000 17.500 26.500
Stimulation ) VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
11 USD III 5.000 7.500 12.500
(Ultrasound Therapi) II 7.000 10.500 17.500
I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
54
12 SWD III 5.000 7.500 12.500
(Short Wave II 7.000 10.500 17.500
Diathermy) I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
13 MWD III 5.000 7.500 12.500
(Micro Wave II 7.000 10.500 17.500
Diathermy) I 9.000 17.500 26.500
VIP 11.500 23.500 35.000
VVIP 13.800 28.200 42.000
Keterangan :
1 Tarif tersebut untuk satu kali
tindakan
2 Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis
Pakai.
X Pelayanan Lain-lain.
A Konsultasi Remaja, Keluarga, Pelayanan Psikologi dan Tumbuh kembang Anak
No
Jenis
Jasa Jasa Tarif
Pemeriksaan Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1. Pemeriksaan Awal.
- Intake interview 3.375 10.125 13.500
- Psikhologi dasar. 5.625 16.875 22.500
- Psikhiatri dasar. 5.625 16.875 22.500
2. Konsultasi
- Psikhiatri/Psykholog 6.750 20.250 27.000
lanjutan 45 menit.
- Dokter ahli. 6.750 20.250 27.000
3. Tes/Pemeriksaan Lanjutan
- Tes Bendergestali 11.250 33.750 45.000
- Tes Rochaach 11.250 33.750 45.000
- Tes WAIS 11.250 33.750 45.000
- Test Tumbuh Kembang
anak 11.250 45.000 56.250
4. Terapi.
- Gestalt Terapi/ 45 menit. 11.250 33.750 45.000
- Suport Terapi/ 45 menit. 11.250 33.750 45.000
- Terapi perilaku/45 menit 11.250 33.750 45.000
- Terapi Kelompok/45 menit 11.250 33.750 45.000
- Marital Terapi/45 menit 11.250 33.750 45.000
- Famili Terapi 45 menit. 11.250 33.750 45.000
5. Psichotest.
- Seleksi/Promosi Karyawan. 11.250 33.750 45.000
- Untuk
penjurusan/minat/bakat 11.250 33.750 45.000
- Test Intelegensi 11.250 33.750 45.000
- Konsultasi tanpa tes
penunjang 11.250 33.750 45.000
- Konsultasi dengan test
psycho penunjang 11.250 33.750 45.000
B. Konsultasi Gizi.
No. Katagori Pelayanan Jasa Jasa Tarif Tarif
Kelas. Sarana Pelayanan ( Rp. ) Keraton
1 2 3 4 5
1 Pasien Rawat Jalan. 2.025 4.725 6.750 7.500
2 Pasien Rawat Inap.
III 2.025 4.725 6.750 7.500
55
II. 2.025 6.525 8.550 9.500
I. 2.025 8.325 10.350 11.500
VIP. 2.025 12.375 14.400 16.000
VVIP 2.025 15.975 18.000 20.000
C.
Biaya Praktek
Kerja/Bimbingan/Penelitian.
No.
Katagori
Pelayanan Jasa Jasa Tarif
Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Praktek Per Mahasiswa. 72.000 72.000 144.000
2
Praktek Per Siswa D3
Kesehatan/Bln. 45.000 45.000 90.000
3 Praktek Persiswa Kesehatan/Bulan. 22.500 22.500 45.000
4
Praktek Persiswa umum/non
Kes./Bulan. 11.250 11.250 22.500
5
Penelitian mahasiswa untuk
skripsi. 33.750 33.750 67.500
6
Praktek karyawan pemerintah
per org/bln. 22.500 22.500 45.000
7
Praktek karyawan swasta per
org/bln. 22.500 22.500 45.000
8
Penelitian per-siswa
Kesehatan per kegiatan 22.500 22.500 45.000
untuk karya tulis.
9
Penelitian per-siswa non
Kesehatan per 22.500 22.500 45.000
kegiatan untuk karya tulis.
10
Penelitian untuk thesis dll
perkegiatan. 90.000 90.000 180.000
11 Mahasiswa Asing praktek di RSUD/Bulan 90.000 90.000 180.000
No. Katagori Pelayanan Jasa Jasa Tarif
Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
12
Penelitian Mahasiswa Asing
di RSUD/Bln. 112.500 112.500 225.000
13 Studi banding per peserta perhari. 9.000 9.000 18.000
14
Pendidikan perawat trampil
per peserta/bln 90.000 90.000 180.000
( tanpa akomodasi/konsumsi
).
15
Lokakarya, seminar,
simposium dll. 90.000 90.000 180.000
16
Program PPDS I per orang
perbulan 90.000 90.000 180.000
( tanpa akomodasi/konsumsi ).
D
Pelayanan Pemulasaraan
Jenazah
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
Kelas. (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
1 Perawatan Jenazah.
56
III 46.800 135.000 181.800
II. 46.800 148.500 195.300
I. 46.800 162.000 208.800
VIP. 46.800 225.000 271.800
VVIP. 46.800 225.000 271.800
2 Konservasi/Pengawetan
Jenazah.
III 86.400 128.250 214.650
II. 86.400 132.750 219.150
I. 86.400 137.250 223.650
VIP. 86.400 146.250 232.650
VVIP. 86.400 160.650 247.050
3 Rekontruksi Jenazah.
III 33.750 101.250 135.000
II. 33.750 105.750 139.500
I. 33.750 110.250 144.000
VIP. 33.750 119.250 153.000
VVIP. 33.750 128.250 162.000
4 Penitipan Jenazah
dari RSUD per hari.
III 74.700 58.500 133.200
II. 74.700 63.000 137.700
I. 74.700 67.500 142.200
VIP. 74.700 76.500 151.200
VVIP. 74.700 85.500 160.200
5 Penitipan Jenazah dari
luar RSUD per hari.
III 74.700 63.000 137.700
II. 74.700 67.500 142.200
I. 74.700 72.000 146.700
VIP. 74.700 81.000 155.700
VVIP. 74.700 85.500 160.200
6 Pembongkaran Jenazah
108.000 215.100 323.100
7 Pemakaman Jenazah.
III 198.000 225.000 423.000
II. 198.000 234.000 432.000
I. 198.000 243.000 441.000
VIP. 198.000 270.000 468.000
VVIP. 198.000 315.000 513.000
8 Otopsi 1.800.000 1.800.000
9 Visum Jenazah.
III 13.500 31.500 45.000
II. 13.500 36.000 49.500
I. 13.500 40.500 54.000
VIP. 13.500 49.500 63.000
VVIP. 13.500 58.500 72.000
E
Pelayanan Ambulance/Mobil
Jenazah.
No.
Katagori
Pelayanan Tarif
( Rp. )
1 2 3
1 Sampai dengan jarak 10 Km. 75.000
57
2
Lebih dari 10 km dihitung
1km x harga bensin
F Pelayanan Mediko Legal.
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Pembongkaran Jenazah.
- Jarak sampai dengan 10
Km. 143.100 215.100 358.200
- Jarak 10 Km s/d 30 Km. 224.100 215.100 439.200
- Jarak lebih dari 30 Km
ditambah Rp. 4500,-
setiap 1 Km.
2
Surat Keterangan Rumah
Sakit. 2.500 2.500 5.000
3
Permintaan Visum et
Repertum.
III
9.000 9.000 18.000
II.
9.000 11.250 20.250
I.
9.000 13.500 22.500
VIP.
9.000 18.000 27.000
G. PELAYANAN FARMASI
No. U r a i a n Jasa Jasa Tarif Tarif
Sarana Pelayanan ( Rp. ) Keraton
1 2 3 4 5
1 RAWAT JALAN Rx1,125 R x 0, 150 R x 1,275
2 RAWAT INAP R x 1,125 R x 0,125 R x 1,250
Keterangan :
- Harga Obat / Bahan sesuai
Faktur Terakhir.
H. Surat Keterangan Sehat ( KIR
)
No.
Katagori
Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1
Orang Sakit dan
Hamil/Bersalin/Masa Nifas 2.500 2.500 5.000
2 Malanjutkan Sekolah 2.500 2.500 5.000
3 Malamar Pekerjaan 2.500 2.500 5.000
4 Mengikuti Kursus 2.500 2.500 5.000
5 Keluar Negeri 11.250 11.250 22.500
6 Keperluan Asuransi 13.500 13.500 27.000
7 Test CPNS 5.400 8.100 13.500
8 Tes Buta Warna 10.000 15.000 25.000
XI PELAYANAN ONE DAY CARE ( ODC )
a. Tarif Pelayanan Non Operatif
No. URAIAN Jasa Jasa Tarif
58
Sarana Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
Pelayanan Dokter Spesialis 5.000 50.000 55.000
Keterangan :
1
Tarif tersebut untuk 1 (satu) kali Periksa 1 (satu) orang Dokter
Spesialis.
2
Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai, Obat, Pemeriksaan Penunjang & Tindakan
Medis.
b. Tarif Pelayanan Operatif
No Tindakan Jasa Jasa Tarif Tarif
Operatif Sarana Pelayanan ( Rp. ) Keraton
1 2 3 4 5
1 Sederhana 100.000 400.000 500.000
2 Kecil 200.000 500.000 700.000
3 Sedang 300.000 1.000.000 1.300.000
4 Besar 400.000 1.250.000 1.650.000
Keterangan :
1
Tarif Pelayanan Operatif One Day Care dilakukan dg Sistem Paket, & belum termasuk Biaya
Makan dan obat oral.
2
Tarif tersebut sudah termasuk
Biaya Kamar.
3
Kriteria Tindakan Pelayanan Kasus One Day Care ditentukan oleh masing - masing Disiplin
Dokter Spesialis.
4
Bila tindakan operatif tersebut melibatkan dokter anak, maka jasa medis ditambah
sebesar
jasa pelayanan dokter anestesi
D. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PEMERINTAH TIPE A DAN B
I. Rawat Jalan
A. Rawat Jalan
1. Pemeriksaan.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Doker Umum 10.000,00 12.500,00 22.500,00
2 Dokter Spesialis 10.000,00 20.000,00 30.000,00
3 Dokter SubSpesialis 10.000,00 35.000,00 45.000,00
4 Dokter Gigi 10.000,00 12.500,00 22.500,00
2. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Mata.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 7.500,00 20.000,00 27.500,00
2 Kecil 15.000,00 35.000,00 50.000,00
3. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis THT.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 7.500,00 20.000,00 27.500,00
2 Kecil 15.000,00 35.000,00 50.000,00
59
4. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Bedah.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 6.000,00 26.000,00 32.000,00
2 Kecil 13.000,00 60.000,00 73.000,00
3 Sedang 24.500,00 117.100,00 141.600,00
5. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Obgyns.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 7.000,00 25.000,00 32.000,00
2 Kecil 11.000,00 50.000,00 61.000,00
3 Sedang 11.000,00 100.000,00 111.000,00
6. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Jantung.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 EKG 10.000,00 30.000,00 40.000,00
2 Treadmill 45.000,00 150.000,00 195.000,00
3 ECHO 55.000,00 155.000,00 210.000,00
7. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Syaraf.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 EEG 138.800,00 91.200,00 230.000,00
8. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 5.000,00 7.500,00 12.500,00
2 Sedang 9.000,00 13.000,00 22.000,00
9. Tarif Tindakan di Poliklinik Kulit Kelamin.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Cauter 7.500,00 67.000,00 74.500,00
10. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Bedah Orthopedi.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
60
1 Perawatan Luka 10.500,00 58.500,00 69.000,00
2 Buka Gips 8.000,00 58.500,00 66.500,00
3 Fiksasi Plester 15.000,00 185.000,00 200.000,00
4 Pasang Gips 10.000,00 250.000,00 260.000,00
11. Tarif Tindakan di Poliklinik Gigi dan Mulut.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 15.000,00 15.000,00 30.000,00
2 Kecil 1 20.000,00 25.000,00 45.000,00
3 Kecil 2 25.000,00 40.000,00 65.000,00
4 Sedang 63.000,00 97.000,00 160.000,00
5 Besar 126.000,00 194.000,00 320.000,00
6 Khusus 139.000,00 291.000,00 430.000,00
7 Canggih 198.000,00 387.000,00 585.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis di Poliklinik yang bersifat amat segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori
pelayanan.
3.
Besarnya tarif pelayanan tindakan medis pasien dari sarana kesehatan swasta dan sarana
pelayanan
kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif kelas II dari masing-masing
katagori pelayanan.
4.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
12. Tarif Pelayanan Hemodialisa.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan (Rp.)
1 2 3 4 5
1 Non VIP 140.500,00 225.000,00 365.500,00
VIP 140.500,00 295.000,00 435.500,00
VVIP 140.500,00 350.000,00 490.500,00
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2
Tarif tersebut belum termasuk
bahan habis pakai.
3.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat
segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas
perawatannya.
4.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
5.
Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan
diresepkan.
13. Tarif Tindakan Endoskopi.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan (Rp.)
1 2 3 4 5
1 Esofago Gastro
61
Duodenoskopi
III 123.500,00 301.500,00 425.000,00
II. 123.500,00 326.500,00 450.000,00
I. 123.500,00 351.500,00 475.000,00
VIP 123.500,00 376.500,00 500.000,00
VVIP 123.500,00 401.500,00 525.000,00
2.
Esofago Gastro
Duodenoskopi + Biopsi
III 123.500,00 351.500,00 475.000,00
II. 123.500,00 376.500,00 500.000,00
I. 123.500,00 401.500,00 525.000,00
VIP 123.500,00 426.500,00 550.000,00
VVIP 123.500,00 451.500,00 575.000,00
3. Kolonoskopi
III 202.500,00 362.500,00 565.000,00
II. 202.500,00 412.500,00 615.000,00
I. 202.500,00 462.500,00 665.000,00
VIP 202.500,00 512.500,00 715.000,00
VVIP 202.500,00 562.500,00 765.000,00
4. Kolonoskopi + Biopsi
III 202.500,00 397.500,00 600.000,00
II. 202.500,00 447.500,00 650.000,00
I. 202.500,00 497.500,00 700.000,00
VIP 202.500,00 547.500,00 750.000,00
VVIP 202.500,00 622.500,00 825.000,00
5. STE Hemoroid
III 93.500,00 106.500,00 200.000,00
II. 93.500,00 121.500,00 215.000,00
I. 93.500,00 136.500,00 230.000,00
VIP 93.500,00 151.500,00 245.000,00
VVIP 93.500,00 166.500,00 260.000,00
6. Ligasi Varices Esofagus (LVE)
III 132.200,00 467.800,00 600.000,00
II. 132.200,00 517.800,00 650.000,00
I. 132.200,00 567.800,00 700.000,00
VIP 132.200,00 617.800,00 750.000,00
VVIP 132.200,00 667.800,00 800.000,00
7. Recto Sigmoid
III 75.000,00 175.000,00 250.000,00
II. 90.000,00 210.000,00 300.000,00
I. 105.000,00 245.000,00 350.000,00
VIP 120.000,00 280.000,00 400.000,00
VVIP 135.000,00 315.000,00 450.000,00
8. Recto Sigmoid + Biopsi
III 90.000,00 210.000,00 300.000,00
II. 105.000,00 245.000,00 350.000,00
I. 120.000,00 280.000,00 400.000,00
VIP 135.000,00 315.000,00 450.000,00
VVIP 150.000,00 350.000,00 500.000,00
9.
STE Fundus/ Gaster/
Histoakril
III 176.200,00 373.800,00 550.000,00
II. 176.200,00 423.800,00 600.000,00
I. 176.200,00 473.800,00 650.000,00
VIP 176.200,00 523.800,00 700.000,00
VVIP 176.200,00 573.800,00 750.000,00
10. Pungsi Ascites Guiding
III 135.000,00 315.000,00 450.000,00
62
II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00
I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00
VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00
VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00
11. Pungsi Abces Hepar
III 135.000,00 315.000,00 450.000,00
II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00
I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00
VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00
VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00
12. Biopsi Hepar
III 135.000,00 315.000,00 450.000,00
II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00
I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00
VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00
VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00
13. Biopsi Hepatoma/NCC/Nodul
III 165.000,00 385.000,00 550.000,00
II. 180.000,00 420.000,00 600.000,00
I. 210.000,00 490.000,00 700.000,00
VIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00
VVIP 255.000,00 595.000,00 850.000,00
14. PTE/Terapi
III 135.000,00 315.000,00 450.000,00
II. 150.000,00 350.000,00 500.000,00
I. 195.000,00 455.000,00 650.000,00
VIP 210.000,00 490.000,00 700.000,00
VVIP 225.000,00 525.000,00 750.000,00
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2
Tarif tersebut belum termasuk
bahan habis pakai.
3.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat
segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas
perawatannya.
4.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
5.
Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan
diresepkan.
13. Tarif tindakan medis non operatif.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 3.500,00 7.500,00 11.000,00
2 Kecil 5.000,00 9.500,00 14.500,00
3 Sedang 9.500,00 22.000,00 31.500,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis non operatif tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif non operatif yang bersifat amat
segera
ditambah 25 % dari tarif masing-masing
katagori pelayanan.
3.
Besarnya tarif pelayanan tindakan medis non operatif pasien dari sarana
kesehatan swasta
dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama
dengan tarif
63
kelas II dari masing-masing
katagori pelayanan.
II. Rawat Darurat.
1. Pemeriksaan.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Dokter Umum 10.000,00 16.000,00 26.000,00
2 Dokter Spesialis 10.000,00 30.000,00 40.000,00
3 Dokter Sub Spesialis 10.000,00 70.000,00 80.000,00
4 Dokter Gigi 10.000,00 16.000,00 26.000,00
2. Tindakan Medis di IGD.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana 8.500,00 11.500,00 20.000,00
2 Kecil I 12.000,00 14.500,00 26.500,00
3 Kecil II 15.000,00 16.500,00 31.500,00
4 Sedang I 28.000,00 27.000,00 55.000,00
5 Sedang II 48.000,00 42.500,00 90.500,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2.
Besarnya tarif pelayanan tindakan medis pasien dari sarana
kesehatan swasta
dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif kelas
II dari
masing-masing katagori
pelayanan.
III. Rawat Inap.
1. Akomodasi Rawat Inap
No. Kelas Tarif
( Rp. )
1 2 3
1 III 10.500,00
2 II. 21.000,00
3 I. 42.000,00
5 VIP. 126.000,00
6 VVIP. 150.000,00
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya
makan / gizi.
2. Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya adminsitrasi kelas III s/d kelas II : Rp. 5.000,- Kelas I
sebesar Rp. 10.000,- untuk pasien ruang Intensif dan untuk VIP dan VVIP sebesasr Rp. 15.000,-
3.
Khusus bagi penderita rawat inap kleas I, VIP dan VVIP terlebih dahulu diwajibkan membayar
dimuka
biaya perawatan yang diperhitungkan selama 5 ( lima ) hari
perawatan.
4.
Apabila waktu 5 ( lima ) hari sebagaimana dimaksud pada point 2 berakhir dan rawat inap
diteruskan,
penderita diwajibkan membayar perawatan untuk 5 (lima) hari berikutnya dan demikian
seterusnya.
5.
Jumlah hari rawat inap dihitung mulai penderita masuk rawat inap sampai dengan penderita
keluar dari RSU
64
6.
Bayi normal dan sehat yang dilahirkan di RSUD dikenakan tarif rawat inap sebesar 50 % ( lima
puluh
persen ) dari tarif kelas perawatan yang
ditempati ibunya.
7.
Untuk bayi bermasalah yang memerlukan perawatan khusus dikenakan biaya rawat inap sebesar
tarif
kelas perawatan yang
ditempati ibunya.
8.
Penunggu pasien dkenakan biaya akomodasi sebesasr Rp. 5.000,-
setiap hari.
2. Visite / Konsul.
No. Katagori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pelayanan ( Rp. )
1 2 3 4 5
A. Dokter Spesialis.
III 10.000,00 15.000,00 25.000,00
II. 10.000,00 22.500,00 32.500,00
I. 10.000,00 30.000,00 40.000,00
VIP 10.000,00 45.000,00 55.000,00
VVIP 10.000,00 60.000,00 70.000,00
B. Dokter Sub Spesialis
III 10.000,00 30.000,00 40.000,00
II. 10.000,00 45.000,00 55.000,00
I. 10.000,00 60.000,00 70.000,00
VIP 10.000,00 90.000,00 100.000,00
VVIP 10.000,00 120.000,00 130.000,00
C. Dokter Umum/Gigi.
III 10.000,00 8.000,00 18.000,00
II. 10.000,00 12.000,00 22.000,00
I. 10.000,00 16.000,00 26.000,00
VIP 10.000,00 24.000,00 34.000,00
VVIP 10.000,00 32.000,00 42.000,00
Catatan :
1.
Tarif tersebut diatas adalah tarif untuk satu kali
pemeriksaan/konsultasi.
2.
Konsultasi medis per telpon dihitung sama dengan satu kali konsultasi/visite dan maksimal
dipungut
satu kali dalam 24 jam sejak
konsultasi terakhir.
3. Tarif Asuhan Keperawatan
No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Ketergantungan Rendah
III 14.800,00 10.000,00 24.800,00
II 14.800,00 12.500,00 27.300,00
I 14.800,00 15.000,00 29.800,00
VIP 14.800,00 20.000,00 34.800,00
VVIP 14.800,00 25.000,00 39.800,00
2 Ketergantungan Sedang
III 20.700,00 12.500,00 33.200,00
II 20.700,00 15.000,00 35.700,00
I 20.700,00 20.000,00 40.700,00
VIP 20.700,00 25.000,00 45.700,00
VVIP 20.700,00 30.000,00 50.700,00
3 Ketergantungan Tinggi
III 24.500,00 15.000,00 39.500,00
II 24.500,00 20.000,00 44.500,00
65
I 24.500,00 25.000,00 49.500,00
VIP 24.500,00 30.000,00 54.500,00
VVIP 24.500,00 35.000,00 59.500,00
4 Asuhan Keperawatan di ICU
III 32.000,00 60.000,00 92.000,00
II 32.000,00 75.000,00 107.000,00
I 32.000,00 90.000,00 122.000,00
VIP 32.000,00 105.000,00 137.000,00
VVIP 32.000,00 125.000,00 157.000,00
Catatan :
1.
Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan
Rendah :
* Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan minum dilakukan sendiri
* Ambulasi dengan
pengawasan minimal
* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap
shief
* Pengobatan minimal, status
psikologis stabil
* Persiapan prosedur memerlukan pengobatan
2.
Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan
Sedang :
* Kebersihan diri dibantu,
makan minum dibantu
* Ambulasi dibantu,
pengobatan lebih dari sekali
* Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief
* Volly chateter, nake out put
dicatat.
* Klien dengan terpasang infus, persiapan pengobatan
memerukan prosedur
3.
Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan
Tinggi :
* Segala diberikan / dibantu
* Makan minum memerukan NGT, terapi
intravena.
* Pemakaian suction
* Gelisah / disorientasi
4.
Asuhan Keperawatan ICU : Asuhan
Keperawatan di ICU
4. Akomodasi Rawat Intensive Care Unit (ICU)
No. Kelas Tarif
( Rp. )
1 2 5
1 III 45.000,00
2 II. 90.000,00
3 I. 112.500,00
4 VIP. 225.000,00
5 VVIP 250.000,00
5. Tindakan Resusitasi Jantung Paru dan Nebulizer Ruang ICU
No Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 III 32.000 60.000 92.000
2 II 32.000 75.000 107.000
3 I 32.000 90.000 122.000
4 VIP 32.000 105.000 137.000
5 VVIP 32.000 120.000 152.000
Catatan :
66
1.
Tarip tersebut belum termasuk
biaya makan/Gizi.
2.
Setiap pasien di rawat di ruang Intensif dikenakan biaya
administrasi Rp. 15.000
3. Penderita dari luar RSUD yang langsung masuk dan belum menentukan kelas perawtan kemudian
pulang atau meninggal, dikenakan biaya perhari sebesar 2 (dua) kali biaya rawat
inap kelas II.
4. Bagi pasien Askes dikenakan tarif 3 (tiga) kali kelas asal yang ditempati.
5.
Penderita yang berasal dari rawat inap baik dari RSUD maupun dari luar RSUD dikenakan biaya
tindakan
perhari sebesar 3 (tiga) kali besarnya tarif kelas perawatan yang
ditempati.
6. Rujukan dari pelayanan kesehatan swasta atau RS Pemerintah yang lain ditetapkan 3 (tiga ) kali
tarif kelas yang akn ditempati dengan minimal
kelas II.
6. Visit / Konsul di Ruang Intensive Care Unit
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
a. Dokter Sub Spesialis
III 10.000,00 90.000,00 100.000,00
II. 10.000,00 120.000,00 130.000,00
I. 10.000,00 165.000,00 175.000,00
VIP. 10.000,00 220.000,00 230.000,00
VVIP. 10.000,00 270.000,00 280.000,00
b. Dokter Spesialis
III 10.000,00 70.000,00 80.000,00
II. 10.000,00 100.000,00 110.000,00
I. 10.000,00 140.000,00 150.000,00
VIP. 10.000,00 200.000,00 210.000,00
VVIP. 10.000,00 250.000,00 260.000,00
b. Dokter Gigi
III 10.000,00 35.000,00 45.000,00
II. 10.000,00 50.000,00 60.000,00
I. 10.000,00 70.000,00 80.000,00
VIP. 10.000,00 100.000,00 110.000,00
VVIP. 10.000,00 130.000,00 140.000,00
7. Akomodasi Rawat HCU
No. Kelas Tarif
( Rp. )
1 2 3
1 III 30.000,00
2 II. 50.000,00
3 I. 90.000,00
4. VIP. 130.000,00
5. VVIP. 150.000,00
1.
Tarip tersebut belum termasuk
biaya makan/Gizi.
2.
Setiap pasien di rawat di ruang HCU dikenakan biaya
administrasi Rp. 7.000
3.
Penderita dari luar RSUD yang langsung masuk dan belum menentukan kelas perawatan
kemudian
pulang atau meninggal, dikenakan biaya perhari sebesar 2 (dua) kali biaya rawat
inap kelas II.
4.
Bagi pasien Askes dikenakan tarif 3 (tiga) kali kelas asal yang
ditempati.
5.
Penderita yang berasal dari rawat inap baik dari RSUD maupun dari luar RSUD dikenakan biaya
perhari
sebesar 3 (tiga) kali besarnya tarif kelas perawatan yang
ditempati.
67
6.
Rujukan dari pelayanan kesehatan dasar swasta atau RS Pemerintah yang lain ditetapkan 3 (tiga )
kali
tarif kelas yang akn ditempati dengan minimal
kelas II.
IV. Tindakan Medis.
A. Tindakan Medis Operatif.
No. Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Keterangan
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana
III 7.500,00 26.000,00 33.500,00 Jasa
anastesi
dikenakan
bila dokter
anestesi terlibat
II. 13.000,00 30.000,00 43.000,00
I. 17.000,00 35.000,00 52.000,00
VIP. 37.500,00 49.000,00 86.500,00
VVIP. 37.500,00 64.000,00 101.500,00
ODC 13.000,00 30.000,00 43.000,00
2 Kecil.
III 30.000,00 150.000,00 180.000,00 Jasa
anastesi
dikenakan
bila dokter anestesi
terlibat
II. 50.000,00 175.000,00 225.000,00
I. 75.000,00 200.000,00 275.000,00
VIP. 122.500,00 250.000,00 372.500,00
VVIP. 122.500,00 350.000,00 472.500,00
ODC 50.000,00 175.000,00 225.000,00
3 Sedang.
III 300.000,00 500.000,00 800.000,00
II. 300.000,00 550.000,00 850.000,00
I. 300.000,00 600.000,00 900.000,00
VIP. 300.000,00 750.000,00 1.050.000,00
VVIP. 300.000,00 800.000,00 1.100.000,00
ODC 300.000,00 550.000,00 850.000,00
4 Besar.
III 582.000,00 750.000,00 1.332.000,00
II. 582.000,00 850.000,00 1.432.000,00
I. 582.000,00 950.000,00 1.532.000,00
VIP. 582.000,00 1.000.000,00 1.582.000,00
VVIP. 582.000,00 1.250.000,00 1.832.000,00
ODC 582.000,00 850.000,00 1.432.000,00
5 Khusus.
III 891.000,00 1.000.000,00 1.891.000,00
II. 891.000,00 1.250.000,00 2.141.000,00
I. 891.000,00 1.500.000,00 2.391.000,00
VIP. 891.000,00 1.750.000,00 2.641.000,00
VVIP. 891.000,00 2.000.000,00 2.891.000,00
ODC 891.000,00 1.250.000,00 2.141.000,00
6 Canggih
III 1.136.000,00 1.250.000,00 2.386.000,00
II. 1.136.000,00 1.500.000,00 2.636.000,00
I. 1.136.000,00 1.750.000,00 2.886.000,00
VIP. 1.136.000,00 2.000.000,00 3.136.000,00
VVIP. 1.136.000,00 2.500.000,00 3.636.000,00
ODC 1.136.000,00 1.500.000,00 2.636.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas
perawatannya.
3.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
4. Untuk tindakan medis operatif kecil dikenakan Jasa anastesi apabila dokter
68
anastesi terlibat
5
Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan
diresepkan.
6
Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan
medis operator.
7
Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah
25 % ( 75%)
dari Jasa Medis Operator.
B. Tindakan Medis Operatif Subspesialis
No. Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sedang I.
III 315.000,00 735.000,00 1.050.000,00
II. 345.000,00 805.000,00 1.150.000,00
I. 450.000,00 1.050.000,00 1.500.000,00
VIP. 525.000,00 1.225.000,00 1.750.000,00
VVIP. 525.000,00 1.500.000,00 2.025.000,00
ICU 390.000,00 910.000,00 1.300.000,00
ODC 315.000,00 735.000,00 1.050.000,00
2 Sedang II.
III 375.000,00 875.000,00 1.250.000,00
II. 420.000,00 980.000,00 1.400.000,00
I. 555.000,00 1.295.000,00 1.850.000,00
VIP. 675.000,00 1.575.000,00 2.250.000,00
VVIP. 675.000,00 1.650.000,00 2.325.000,00
ICU 465.000,00 1.085.000,00 1.550.000,00
ODC 375.000,00 875.000,00 1.250.000,00
3 Besar I
III 435.000,00 1.015.000,00 1.450.000,00
II. 495.000,00 1.155.000,00 1.650.000,00
I. 660.000,00 1.540.000,00 2.200.000,00
VIP. 825.000,00 1.925.000,00 2.750.000,00
VVIP. 825.000,00 2.075.000,00 2.900.000,00
ICU 540.000,00 1.260.000,00 1.800.000,00
4 Besar II
III 495.000,00 1.155.000,00 1.650.000,00
II. 615.000,00 1.435.000,00 2.050.000,00
I. 765.000,00 1.785.000,00 2.550.000,00
VIP. 975.000,00 2.275.000,00 3.250.000,00
VVIP. 975.000,00 2.475.000,00 3.450.000,00
ICU 615.000,00 1.435.000,00 2.050.000,00
5 Khusus I
III 595.000,00 1.305.000,00 1.900.000,00
II. 670.000,00 1.420.000,00 2.090.000,00
I. 865.000,00 1.875.000,00 2.740.000,00
VIP. 1.075.000,00 2.590.000,00 3.665.000,00
VVIP. 1.175.000,00 2.890.000,00 4.065.000,00
ICU 715.000,00 1.525.000,00 2.240.000,00
6 Khusus II
III 595.000,00 1.505.000,00 2.100.000,00
II. 670.000,00 1.620.000,00 2.290.000,00
I. 865.000,00 2.075.000,00 2.940.000,00
VIP. 1.075.000,00 2.790.000,00 3.865.000,00
VVIP. 1.175.000,00 3.090.000,00 4.265.000,00
ICU 715.000,00 1.725.000,00 2.440.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat
segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas
69
perawatannya.
3.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
4.
Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan
diresepkan.
5.
Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan
medis operator.
6. Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah 25 % ( 75%)
dari Jasa Medis Operator.
C. Tindakan Medis Non Operatif.
No. Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana
III 2.500,00 12.000,00 14.500,00
II. 2.500,00 14.000,00 16.500,00
I. 4.000,00 17.000,00 21.000,00
VIP. 5.000,00 20.000,00 25.000,00
VVIP. 6.000,00 25.000,00 31.000,00
2 Kecil
III 5.000,00 30.000,00 35.000,00
II. 7.000,00 40.000,00 47.000,00
I. 8.500,00 55.000,00 63.500,00
VIP. 12.500,00 65.000,00 77.500,00
VVIP. 17.000,00 75.000,00 92.000,00
3 Sedang
III 8.000,00 43.000,00 51.000,00
II. 10.000,00 55.000,00 65.000,00
I. 12.500,00 65.000,00 77.500,00
VIP. 15.000,00 75.000,00 90.000,00
VVIP. 21.000,00 85.000,00 106.000,00
4 Besar
III 15.000,00 95.000,00 110.000,00
II. 25.000,00 100.000,00 125.000,00
I. 30.000,00 120.000,00 150.000,00
VIP. 35.000,00 135.000,00 170.000,00
VVIP. 50.000,00 150.000,00 200.000,00
5 Khusus
III 20.000,00 100.000,00 120.000,00
II. 30.000,00 105.000,00 135.000,00
I. 50.000,00 125.000,00 175.000,00
VIP. 75.000,00 150.000,00 225.000,00
VVIP. 100.000,00 160.000,00 260.000,00
6 Canggih
III 25.000,00 100.000,00 125.000,00
II. 35.000,00 105.000,00 140.000,00
I. 60.000,00 125.000,00 185.000,00
VIP. 100.000,00 150.000,00 250.000,00
VVIP. 125.000,00 160.000,00 285.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2.
Tarif tersebut diatas adalah tarif tindakan oleh
para medis.
3.
Apabila dilakukan oleh Dokter, tarif tersebut dihitung jasa tindakan Dokter
sebesar 2 (dua ) kali
jasa tindakan oleh para medis.
4.
Apabila dilakukan tindakan anestesi, dikenakan tarif tindakan anestesi sebesar 1/3
( sepertiga)
dari tarif tindakan Dokter.
70
5.
Untuk kasus-kasus yang memerlukan waktu perawatan yang lama, dapat
dilakukan dengan
kebijaksanaan pejabat bidang
keperawatan.
6.
Tarif pelayanan tindakan medis non operatif pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
D. Pelayanan Kebidanan & Kandungan.
No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Keterangan
Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana
III 6.000,00 26.000,00 32.000,00 Jasa
anastesi
dikenakan
bila dokter
anestesi terlibat
II. 6.000,00 30.000,00 36.000,00
I. 6.000,00 35.000,00 41.000,00
VIP. 6.000,00 49.000,00 55.000,00
VVIP. 6.000,00 64.000,00 70.000,00
ODC. 6.000,00 30.000,00 36.000,00
2 Kecil.
III 13.000,00 150.000,00 163.000,00 Jasa
anastesi
dikenakan
bila dokter anestesi
terlibat
II. 13.000,00 175.000,00 188.000,00
I. 13.000,00 200.000,00 213.000,00
VIP. 13.000,00 250.000,00 263.000,00
VVIP. 13.000,00 350.000,00 363.000,00
ODC 13.000,00 175.000,00 188.000,00
3 Sedang.
III 300.000,00 300.000,00 600.000,00
II. 300.000,00 350.000,00 650.000,00
I. 300.000,00 450.000,00 750.000,00
VIP. 300.000,00 600.000,00 900.000,00
VVIP. 300.000,00 800.000,00 1.100.000,00
ODC 300.000,00 300.000,00 600.000,00
4 Besar.
III 582.000,00 660.000,00 1.242.000,00
II. 582.000,00 775.000,00 1.357.000,00
I. 582.000,00 900.000,00 1.482.000,00
VIP. 582.000,00 1.200.000,00 1.782.000,00
VVIP. 582.000,00 1.500.000,00 2.082.000,00
5 Khusus.
III 891.000,00 860.000,00 1.751.000,00
II. 891.000,00 975.000,00 1.866.000,00
I. 891.000,00 1.100.000,00 1.991.000,00
VIP. 891.000,00 1.400.000,00 2.291.000,00
VVIP. 891.000,00 1.700.000,00 2.591.000,00
6. Canggih
III 1.136.000,00 960.000,00 2.096.000,00
II. 1.136.000,00 1.075.000,00 2.211.000,00
I. 1.136.000,00 1.200.000,00 2.336.000,00
VIP. 1.136.000,00 1.500.000,00 2.636.000,00
VVIP. 1.136.000,00 1.800.000,00 2.936.000,00
E. Pelayanan Persalinan
No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Keterangan
Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
1. Persalinan Normal.
Oleh Dokter Ahli.
71
III 25.000,00 300.000,00 325.000,00
II. 25.000,00 350.000,00 375.000,00
I. 25.000,00 500.000,00 525.000,00
VIP. 25.000,00 700.000,00 725.000,00
VVIP. 25.000,00 1.000.000,00 1.025.000,00
2. Persalinan Patologis.
Oleh Dokter Ahli.
III 50.000,00 500.000,00 550.000,00
II. 50.000,00 600.000,00 650.000,00
I. 50.000,00 750.000,00 800.000,00
VIP. 50.000,00 1.000.000,00 1.050.000,00
VVIP. 50.000,00 1.200.000,00 1.250.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif kebidanan yang bersifat amat segera ditambah
25 % dari jasa pelayanan masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya.
3.
Tarif pelayanan tindakan medis operatif kebidanan pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
4. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif kebidanan akan diresepkan.
5.
Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% dari jasa tindakan medis
operatior.
6.
Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah
25 % ( 75%)
dari Jasa Medis Operator.
7.
Persalinan patologis, bayi harus memperoleh pengawasan dokter spesialis anak
dan dikenakan
jasa medis sebesar 1/3 ( sepertiga ) dari jasa medis spesialis obsgyn.
8.
Apabila persalinan normal,patologis dilakukan oleh bidan, maka jasa pelayannya sebesar 1/3 jasa
dokter spesialis
F. TINDAKAN GIGI DAN MULUT PASIEN RAWAT INAP.
No. Katagori Pelayanan / Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas. (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Tind. Sederhana
III 15.000,00 15.000,00 30.000,00
II. 15.000,00 20.000,00 35.000,00
I. 15.000,00 25.000,00 40.000,00
VIP. 15.000,00 45.000,00 60.000,00
VVIP. 15.000,00 60.000,00 75.000,00
2 Tindakan Kecil 1
III 20.000,00 25.000,00 45.000,00
II. 20.000,00 35.000,00 55.000,00
I. 20.000,00 45.000,00 65.000,00
VIP. 20.000,00 70.000,00 90.000,00
VVIP. 20.000,00 100.000,00 120.000,00
3. Tindakan Kecil 2
III 25.000,00 40.000,00 65.000,00
II. 25.000,00 50.000,00 75.000,00
I. 25.000,00 60.000,00 85.000,00
VIP. 25.000,00 85.000,00 110.000,00
VVIP. 25.000,00 125.000,00 150.000,00
4 Tindakan Sedang
III 63.000,00 97.000,00 160.000,00
II. 63.000,00 122.000,00 185.000,00
I. 63.000,00 147.000,00 210.000,00
VIP. 63.000,00 292.000,00 355.000,00
72
VVIP. 63.000,00 312.000,00 375.000,00
5 Tindakan Besar.
III 126.000,00 194.000,00 320.000,00
II. 126.000,00 244.000,00 370.000,00
I. 126.000,00 294.000,00 420.000,00
VIP. 126.000,00 389.000,00 515.000,00
VVIP. 126.000,00 424.000,00 550.000,00
6 Tindakan Khusus.
III 139.000,00 291.000,00 430.000,00
II. 139.000,00 356.000,00 495.000,00
I. 139.000,00 436.000,00 575.000,00
VIP. 139.000,00 656.000,00 795.000,00
VVIP. 139.000,00 711.000,00 850.000,00
7 Tindakan Canggih
III 198.000,00 387.000,00 585.000,00
II. 198.000,00 467.000,00 665.000,00
I. 198.000,00 582.000,00 780.000,00
VIP. 198.000,00 792.000,00 990.000,00
VVIP. 198.000,00 902.000,00 1.100.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu
kali tindakan.
2.
Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat
segera ditambah
25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas
perawatannya.
3.
Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas
perawatannya.
4.
Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan
diresepkan.
5.
Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan
medis operator.
6.
Tidakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah
25 % (75%)
dari jasa medis operator.
V. Pelayanan Tindakan Sitostatika
No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1. Sitostatika Golongan I 70.000,00 155.000,00 225.000,00
2. Sitostatika Golongan II 70.000,00 100.000,00 170.000,00
3. Sitostatika Golongan III 35.000,00 46.000,00 81.000,00
Catatan :
1.
Tarif pelayanan tindakan sitostatika tersebut diatas adalah untuk satu kali
tindakan.
2.
Tarif pelayanan tindakan sitostatika tersebut diatas tidak termasuk biaya pemeriksaan
laboratorium,
obat-obatan, alat kesehatan.
3.
Apabila pasien memerlukan rawat inap, tarip ruang perawatan dihitung tersendiri sesuai kelas
perawatan
yang ditempati.
VI. Pelayanan Penunjang Medik.
A. Pemeriksaan Laboratorium.
No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1. SEDERHANA I
III. 1.600,00 1.100,00 2.700,00
73
II 1.600,00 1.500,00 3.100,00
I 1.600,00 2.000,00 3.600,00
VIP 1.600,00 2.400,00 4.000,00
VVIP 1.600,00 2.900,00 4.500,00
2. SEDERHANA II.
III. 2.000,00 2.500,00 4.500,00
II 2.000,00 3.000,00 5.000,00
I 2.000,00 3.500,00 5.500,00
VIP 2.000,00 4.000,00 6.000,00
VVIP 2.000,00 4.500,00 6.500,00
3. SEDANG I.
III. 2.800,00 3.000,00 5.800,00
II 2.800,00 3.500,00 6.300,00
I 2.800,00 4.000,00 6.800,00
VIP 2.800,00 5.000,00 7.800,00
VVIP 2.800,00 5.700,00 8.500,00
4. SEDANG II.
III. 6.500,00 6.000,00 12.500,00
II 6.500,00 9.000,00 15.500,00
I 6.500,00 11.000,00 17.500,00
VIP 6.500,00 14.000,00 20.500,00
VVIP 6.500,00 18.500,00 25.000,00
5. CANGGIH
III. 16.000,00 16.000,00 32.000,00
II 16.000,00 21.000,00 37.000,00
I 16.000,00 25.000,00 41.000,00
VIP 16.000,00 35.000,00 51.000,00
VVIP 16.000,00 39.000,00 55.000,00
6. Dengue Blot IgG + IgM
III. 9.000,00 9.000,00 18.000,00
II 12.000,00 12.000,00 24.000,00
I 15.000,00 15.000,00 30.000,00
VIP 18.000,00 18.000,00 36.000,00
VVIP 21.000,00 21.000,00 42.000,00
7. Hematologi
(Autoanalyzer)
III. 4.200,00 4.200,00 8.400,00
II 5.900,00 5.900,00 11.800,00
I 7.000,00 7.000,00 14.000,00
VIP 8.400,00 8.400,00 168.000,00
VVIP 9.800,00 9.800,00 19.600,00
8. Blood Gaz Analyzer (BGA)
III. 9.000,00 9.000,00 18.000,00
II 12.000,00 12.000,00 24.000,00
I 15.000,00 15.000,00 30.000,00
VIP 24.000,00 18.000,00 42.000,00
VVIP 24.000,00 21.000,00 45.000,00
Catatan :
1.
Tarif pemeriksaan tersebut belum termasuk bahan habis pakai /
reagen
2.
Tarif pemeriksaan laboratorium pasien dari poliklinik RSUD, Puskesmas dan RSUD Pemerintah
lainnya sesuai
tarif kelas III.
3.
Tarif pemeriksaan loboratorium untuk pemeriksaan kesehatan pegawai
Negeri/TNI POLRI
untuk melanjutkan Sekolah, Tenaga Kerja Keluar Neger sesuai
tarif kelas III.
4.
Tarif pemeriksaan loboratorium pasien dari praktek swasta, RSU Swasta,
pemeriksaan
74
kesehatan Pegawai Swasta dan General Check Up sesuai tarif
kelas II.
5.
Pemeriksaan laboratorium yang bersifat amat segera ( Cito ) dikenakan tambahan
sebesar
25 % ( dua puluh lima persen
) dari tarif.
VII. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN KHUSUS.
A. Tarif Pelayanan Radiodiagnostik
No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
I. SEDERHANA
III. 22.500,00 10.000,00 32.500,00
II 22.500,00 16.000,00 38.500,00
I 22.500,00 20.000,00 42.500,00
VIP 22.500,00 22.500,00 47.500,00
VVIP 22.500,00 25.000,00 57.500,00
II. SEDANG
III. 43.500,00 22.000,00 56.500,00
II 43.500,00 23.500,00 58.000,00
I 43.500,00 25.000,00 59.500,00
VIP 43.500,00 26.500,00 62.500,00
VVIP 43.500,00 28.000,00 70.000,00
III. BESAR
Bone Survey
III. 170.000,00 100.000,00 270.000,00
II 170.000,00 108.000,00 278.000,00
I 170.000,00 116.500,00 286.500,00
VIP 170.000,00 126.000,00 296.000,00
VVIP 170.000,00 136.000,00 306.000,00
170.000,00
Abdomen 3
III. 50.000,00 55.000,00 105.000,00
II 50.000,00 59.400,00 109.400,00
I 50.000,00 64.000,00 114.000,00
VIP 50.000,00 69.000,00 119.000,00
VVIP 50.000,00 74.500,00 124.500,00
Scoliosis Pr
III. 150.000,00 75.000,00 225.000,00
II 150.000,00 81.000,00 231.000,00
I 150.000,00 87.500,00 237.500,00
VIP 150.000,00 94.500,00 244.500,00
VVIP 150.000,00 102.000,00 252.000,00
VC 4 ps
III. 50.000,00 50.000,00 100.000,00
II 50.000,00 54.000,00 104.000,00
I 50.000,00 58.000,00 108.000,00
VIP 50.000,00 63.000,00 113.000,00
VVIP 50.000,00 68.000,00 118.000,00
VL 4 ps
III. 75.000,00 75.000,00 150.000,00
II 75.000,00 81.000,00 156.000,00
I 75.000,00 87.500,00 162.500,00
VIP 75.000,00 94.500,00 169.500,00
VVIP 75.000,00 102.000,00 177.000,00
Pelvis 3 ps
III 60.000,00 50.000,00 110.000,00
II 60.000,00 54.000,00 114.000,00
75
I 60.000,00 58.300,00 118.300,00
VIP 60.000,00 63.000,00 123.000,00
VVIP 60.000,00 68.000,00 128.000,00
IV KONTRAS
Esofagografi A
III 50.000,00 65.000,00 115.000,00
II 50.000,00 69.500,00 119.500,00
I 50.000,00 74.500,00 124.500,00
VIP 50.000,00 79.000,00 129.000,00
VVIP 50.000,00 85.000,00 135.000,00
Esofagografi D
III 50.000,00 70.000,00 120.000,00
II 50.000,00 75.000,00 125.000,00
I 50.000,00 80.000,00 130.000,00
VIP 50.000,00 85.000,00 135.000,00
VVIP 50.000,00 90.000,00 140.000,00
OMD Anak
III 70.000,00 80.000,00 150.000,00
II 70.000,00 85.000,00 155.000,00
I 70.000,00 90.000,00 160.000,00
VIP 70.000,00 95.000,00 165.000,00
VVIP 70.000,00 100.000,00 170.000,00
OMD Dewasa
III 70.000,00 90.000,00 160.000,00
II 70.000,00 96.000,00 166.000,00
I 70.000,00 102.000,00 172.000,00
VIP 70.000,00 109.000,00 179.000,00
VVIP 70.000,00 116.000,00 186.000,00
Colom / Loop A
III 65.000,00 65.000,00 130.000,00
II 65.000,00 69.500,00 134.500,00
I 65.000,00 74.300,00 139.300,00
VIP 65.000,00 79.500,00 144.500,00
VVIP 65.000,00 85.000,00 150.000,00
Colon / Loop D
III 65.000,00 75.000,00 140.000,00
II 65.000,00 80.000,00 145.000,00
I 65.000,00 85.000,00 150.000,00
VIP 65.000,00 90.000,00 155.000,00
VVIP 65.000,00 95.000,00 160.000,00
IVP Anak
III 80.000,00 80.000,00 160.000,00
II 80.000,00 85.000,00 165.000,00
I 80.000,00 90.000,00 170.000,00
VIP 80.000,00 95.000,00 175.000,00
VVIP 80.000,00 100.000,00 180.000,00
IVP Dewasa
III 80.000,00 90.000,00 170.000,00
II 80.000,00 96.000,00 176.000,00
I 80.000,00 102.000,00 182.000,00
VIP 80.000,00 109.000,00 189.000,00
VVIP 80.000,00 116.000,00 196.000,00
Sistografi
III 50.000,00 80.000,00 130.000,00
II 50.000,00 85.000,00 135.000,00
I 50.000,00 90.000,00 140.000,00
76
VIP 50.000,00 95.000,00 145.000,00
VVIP 50.000,00 100.000,00 150.000,00
Uretrosistografi
III 70.000,00 80.000,00 150.000,00
II 70.000,00 85.000,00 155.000,00
I 70.000,00 90.000,00 160.000,00
VIP 70.000,00 95.000,00 165.000,00
VVIP 70.000,00 100.000,00 170.000,00
Fistulografi
III 70.000,00 90.000,00 160.000,00
II 70.000,00 96.000,00 166.000,00
I 70.000,00 102.000,00 172.000,00
VIP 70.000,00 109.000,00 179.000,00
VVIP 70.000,00 116.000,00 186.000,00
Appendicografi
III 50.000,00 65.000,00 115.000,00
II 50.000,00 69.500,00 119.500,00
I 50.000,00 74.300,00 124.300,00
VIP 50.000,00 79.500,00 129.500,00
VVIP 50.000,00 85.000,00 135.000,00
Mylografi
III 80.000,00 90.000,00 170.000,00
II 80.000,00 96.000,00 176.000,00
I 80.000,00 102.000,00 182.000,00
VIP 80.000,00 109.000,00 189.000,00
VVIP 80.000,00 116.000,00 196.000,00
IV CANGGIH
A. Pemeriksaan CT Scan Non
Kontras
1. Head, Temporal, Orbita, Colli
III. 270.000,00 130.000,00 400.000,00
II 270.000,00 165.000,00 435.000,00
I 270.000,00 220.000,00 490.000,00
VIP 270.000,00 255.000,00 525.000,00
VVIP 270.000,00 315.000,00 585.000,00
2. Vertebrae, Osteo
III. 300.000,00 150.000,00 450.000,00
II 300.000,00 187.500,00 487.500,00
I 300.000,00 225.000,00 525.000,00
VIP 300.000,00 280.000,00 580.000,00
VVIP 300.000,00 345.000,00 645.000,00
3. SPN
III. 345.000,00 155.000,00 500.000,00
II 345.000,00 195.000,00 540.000,00
I 345.000,00 245.000,00 590.000,00
VIP 345.000,00 310.000,00 655.000,00
VVIP 345.000,00 380.000,00 725.000,00
4. Upper Abdomen
III. 405.000,00 220.000,00 625.000,00
II 405.000,00 270.000,00 675.000,00
I 405.000,00 325.000,00 730.000,00
VIP 405.000,00 400.000,00 805.000,00
VVIP 405.000,00 490.000,00 895.000,00
5. Thorax
III. 420.000,00 230.000,00 650.000,00
II 420.000,00 280.000,00 700.000,00
I 420.000,00 330.000,00 750.000,00
VIP 420.000,00 420.000,00 840.000,00
VVIP 420.000,00 505.000,00 925.000,00
77
6. Lower Abdomen
III. 465.000,00 260.000,00 725.000,00
II 465.000,00 315.000,00 780.000,00
I 465.000,00 380.000,00 845.000,00
VIP 465.000,00 470.000,00 935.000,00
VVIP 465.000,00 485.000,00 950.000,00
7. Nasopharyng
III. 510.000,00 290.000,00 800.000,00
II 510.000,00 353.000,00 863.000,00
I 510.000,00 422.000,00 932.000,00
VIP 510.000,00 520.000,00 1.030.000,00
VVIP 510.000,00 560.000,00 1.070.000,00
8. Whole Abdomen
III. 840.000,00 510.000,00 1.350.000,00
II 840.000,00 610.000,00 1.450.000,00
I 840.000,00 710.000,00 1.550.000,00
VIP 840.000,00 870.000,00 1.710.000,00
VVIP 840.000,00 1.010.000,00 1.850.000,00
B. Pemeriksaan CT Scan
Kontras
1. Head, Temporal, Orbita, Colli
III. 360.000,00 140.000,00 500.000,00
II 360.000,00 203.000,00 563.000,00
I 360.000,00 270.000,00 630.000,00
VIP 360.000,00 342.500,00 702.500,00
VVIP 360.000,00 420.000,00 780.000,00
2. Vertebrae, Osteo
III. 420.000,00 180.000,00 600.000,00
II 420.000,00 250.000,00 670.000,00
I 420.000,00 325.000,00 745.000,00
VIP 420.000,00 405.000,00 825.000,00
VVIP 420.000,00 490.000,00 910.000,00
3. SPN
III. 480.000,00 170.000,00 650.000,00
II 480.000,00 247.000,00 727.000,00
I 480.000,00 330.000,00 810.000,00
VIP 480.000,00 420.000,00 900.000,00
VVIP 480.000,00 520.000,00 1.000.000,00
4. Upper Abdomen
III. 510.000,00 190.000,00 700.000,00
II 510.000,00 295.000,00 805.000,00
I 510.000,00 400.000,00 910.000,00
VIP 510.000,00 520.000,00 1.030.000,00
VVIP 510.000,00 640.000,00 1.150.000,00
5. Thorax
III. 720.000,00 330.000,00 1.050.000,00
II 720.000,00 435.000,00 1.155.000,00
I 720.000,00 550.000,00 1.270.000,00
VIP 720.000,00 680.000,00 1.400.000,00
VVIP 720.000,00 805.000,00 1.525.000,00
6. Lower Abdomen
III. 600.000,00 250.000,00 850.000,00
II 600.000,00 362.000,00 962.000,00
I 600.000,00 480.000,00 1.080.000,00
VIP 600.000,00 610.000,00 1.210.000,00
VVIP 780.000,00 750.000,00 1.530.000,00
7. Nasopharyng
78
III. 780.000,00 370.000,00 1.150.000,00
II 780.000,00 485.000,00 1.265.000,00
I 780.000,00 600.000,00 1.380.000,00
VIP 780.000,00 730.000,00 1.510.000,00
VVIP 780.000,00 870.000,00 1.650.000,00
8. Whole Abdomen
III. 1.200.000,00 600.000,00 1.800.000,00
II 1.200.000,00 756.000,00 1.956.000,00
I 1.200.000,00 921.000,00 2.121.000,00
VIP 1.200.000,00 1.096.000,00 2.296.000,00
VVIP 1.200.000,00 1.280.000,00 2.480.000,00
C. Pemeriksaan
Ultrasonografi (USG)
1 Abdomen, Colli, Head, Ginekologi
III 30.000,00 45.000,00 75.000,00
II. 30.000,00 70.000,00 100.000,00
I. 30.000,00 95.000,00 125.000,00
VIP. 30.000,00 120.000,00 150.000,00
VVIP. 30.000,00 170.000,00 200.000,00
2
Tiroid, Mamae,Testis,
Obstetri
III 40.000,00 60.000,00 100.000,00
II 40.000,00 85.000,00 125.000,00
I. 40.000,00 110.000,00 150.000,00
VIP. 40.000,00 135.000,00 175.000,00
VVIP. 40.000,00 185.000,00 225.000,00
3 Non Vasculer Doppler
III 75.000,00 50.000,00 125.000,00
II. 75.000,00 100.000,00 175.000,00
I. 75.000,00 150.000,00 225.000,00
VIP. 75.000,00 200.000,00 275.000,00
VVIP. 75.000,00 250.000,00 325.000,00
4 Vasculer Doppler
III 85.000,00 90.000,00 175.000,00
II. 85.000,00 100.000,00 185.000,00
I. 85.000,00 165.000,00 250.000,00
VIP. 85.000,00 215.000,00 300.000,00
VVIP. 85.000,00 250.000,00 335.000,00
5 Echocardiografi
III 55.000,00 155.000,00 210.000,00
II. 55.000,00 165.000,00 220.000,00
I. 55.000,00 175.000,00 230.000,00
VIP. 55.000,00 185.000,00 240.000,00
VVIP. 55.000,00 195.000,00 250.000,00
6 EKG
III 10.000,00 30.000,00 40.000,00
II. 10.000,00 35.000,00 45.000,00
I. 10.000,00 40.000,00 50.000,00
VIP. 10.000,00 45.000,00 55.000,00
VVIP. 10.000,00 50.000,00 60.000,00
Catatan :
1.
Tarif pemeriksaan tersebut belum termasuk
bahan habis pakai.
2.
Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik tersebut sudah termasuk jasa pembacaan
hasil
79
3.
Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik pasien dari poliklinik RSUD, IGD,
Puskesmas dan RSUD
Pemerintah lainnya sesuai
tarif kelas III.
4.
Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik untuk pemeriksaan kesehatan pegawai
Negeri/TNI POLRI
untuk melanjutkan Sekolah, Tenaga Kerja Keluar Neger sesuai
tarif kelas III.
5.
Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik pasien dari praktek swasta, RSU Swasta,
pemeriksaan
kesehatan Pegawai Swasta dan General Check Up sesuai tarif
kelas II.
6.
Pemeriksaan Radiodiagnostik yang bersifat amat segera ( Cito ) dikenakan
tambahan sebesar
25 % ( dua puluh lima persen ) dari jasa
pelayanan.
B. Tarif pemakaian alat.
No. Katagori Pelayanan Tarif
( Rp. )
1 2 3
1 Infant Warmer (per jam) 5.500,00
2 Blue Light (per jam) 6.800,00
3 Incubator per hari 13.500,00
4. Bedside Monitor per hari 78.000,00
5. Syringe Pump per hari 77.200,00
6. Infusion Pump per hari 77.500,00
7. Ventilator per hari 150.000,00
C. Tarif Tindakan Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi.
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas. (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Sederhana.
III 5.000,00 10.000,00 15.000,00
II. 5.000,00 15.000,00 20.000,00
I. 5.000,00 20.000,00 25.000,00
VIP. 5.000,00 25.000,00 30.000,00
VVIP. 5.000,00 30.000,00 35.000,00
2 Sedang.
III 9.000,00 13.000,00 22.000,00
II. 9.000,00 21.000,00 30.000,00
I. 9.000,00 26.000,00 35.000,00
VIP. 9.000,00 31.000,00 40.000,00
VVIP. 9.000,00 41.000,00 50.000,00
VIII. Pelayanan Lain-lain.
A.
Konsultasi Remaja & Keluarga Pelayanan
Psikologi.
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
Kelas. (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1. Pemeriksaan Awal.
- Intake interview 3.750,00 11.250,00 15.000,00
- Psikhologi dasar. 6.250,00 18.750,00 25.000,00
- Psikhiatri dasar. 6.250,00 18.750,00 25.000,00
80
2. Konsultasi
- Psikhiatri/Psykholog 7.500,00 22.500,00 30.000,00
lanjutan 45 menit.
- Dokter ahli. 7.500,00 22.500,00 30.000,00
3. Tes/Pemeriksaan Lanjutan
- Tes Bendergestali 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Tes Rochaach 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Tes WAIS 12.500,00 37.500,00 50.000,00
4. Terapi.
- Gestalt Terapi/ 45 menit. 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Suport Terapi/ 45 menit. 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Terapi perilaku/45 menit 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Terapi Kelompok/45 menit 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Marital Terapi/45 menit 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Famili Terapi 45 menit. 12.500,00 37.500,00 50.000,00
5. Psichotest.
- Seleksi/Promosi Karyawan. 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Untuk
penjurusan/minat/bakat 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Test Intelegensi 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Konsultasi tanpa tes
penunjang 12.500,00 37.500,00 50.000,00
- Konsultasi dengan test psycho penunjang 12.500,00 37.500,00 50.000,00
B. Konsultasi Gizi.
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Kelas. (Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Pasien Rawat Jalan. 2.250,00 5.250,00 7.500,00
2 Pasien Rawat Inap.
III 2.250,00 5.250,00 7.500,00
II. 2.250,00 7.250,00 9.500,00
I. 2.250,00 9.250,00 11.500,00
VIP. 2.250,00 13.750,00 16.000,00
VVIP. 2.250,00 17.750,00 20.000,00
C.
Pelayanan CSSD ( Strerilitasi
).
Autoclave ( Steam ).
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Pelayanan Biasa.
- Linen s/d 5 Kg. 7.500,00 7.500,00 15.000,00
- Linen diatas 5 kg tambahan
per Kg. 1.750,00 1.750,00 3.500,00
- Iinstrmen umum s/d 5 kg 7.500,00 7.500,00 15.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per
Kg. 2.500,00 2.500,00 5.000,00
- Iinstrmen khusus s/d 5 kg 12.500,00 12.500,00 25.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per Kg. 2.500,00 2.500,00 5.000,00
2.
Pelayanan Cito dalam jam
kerja.
- Linen s/d 5 Kg. 10.000,00 10.000,00 20.000,00
- Linen diatas 5 kg tambahan 2.250,00 2.250,00 4.500,00
81
per Kg.
- Iinstrmen umum s/d 5 kg 10.000,00 10.000,00 20.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per Kg. 3.250,00 3.250,00 6.500,00
- Iinstrmen khusus s/d 5 kg 15.000,00 15.000,00 30.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per
Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00
3.
Pelayanan Cito diluar jam
kerja.
- Lenin s/d 50 Kg. 75.000,00 75.000,00 150.000,00
- Diatas 50 kg tambahan per
Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00
- Iinstrmen umum s/d 50 kg 75.000,00 75.000,00 150.000,00
- Diatas 50 kg tambahan per
Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00
- Iinstrmen khusus s/d 50 kg 75.000,00 75.000,00 150.000,00
- Diatas 5 0kg tambahan per
Kg. 3.500,00 3.500,00 7.000,00
Autoclave ( Formaline ).
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Pelayanan Biasa.
- Lenin s/d 5 Kg. 4.500,00 4.500,00 9.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per
Kg. 1.750,00 1.750,00 3.500,00
- Iinstrmen umum s/d 5 kg 4.500,00 4.500,00 9.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per
Kg. 1.750,00 1.750,00 3.500,00
- Iinstrmen khusus s/d 5 kg 12.500,00 12.500,00 25.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per
Kg. 3.000,00 3.000,00 6.000,00
2.
Pelayanan Cito dalam jam
kerja.
- Lenin s/d 5 Kg. 7.500,00 7.500,00 15.000,00
- Lenin diatas 5 kg tambahan
per Kg. 2.250,00 2.250,00 4.500,00
- Iinstrmen umum s/d 5 kg 6.250,00 6.250,00 12.500,00
- Diatas 5 kg tambahan per Kg. 2.750,00 2.750,00 5.500,00
- Iinstrmen khusus s/d 5 kg 15.000,00 15.000,00 30.000,00
- Diatas 5 kg tambahan per
Kg. 4.500,00 4.500,00 9.000,00
3.
Pelayanan Cito diluar jam
kerja.
- Lenin s/d 50 Kg. 75.000,00 75.000,00 150.000,00
- Diatas 50 kg tambahan per
Kg. 6.000,00 6.000,00 12.000,00
- Iinstrmen umum s/d 50 kg 75.000,00 75.000,00 150.000,00
- Diatas 50 kg tambahan per
Kg. 6.000,00 6.000,00 12.000,00
- Iinstrmen khusus s/d 50 kg 75.000,00 75.000,00 150.000,00
- Diatas 5 0kg tambahan per
Kg. 6.000,00 6.000,00 12.000,00
Catatan :
1. Biaya dikenakan untuk :
82
a. Titipan alat, bahan milik pribadi institusi diluar RSUD yang diseterilkan, yang digunakan
diluar
RSUD.
2. Sifat Pelayanan.
a. Biaya : Alat/Bahan siap steril, setelah 3 (tiga) jam ( dalam
jam kerja ).
b. Cito : Dalam Jam kerja
: alat/bahan siap steril setelah 1 (satu) jam
Diluar jam
kerja : alat/bahan siap steril setelah 1 (satu) jam
3. Jenis alat :
a. Linen
b. Instrumen umum
: Instrumen bukan disposibel.
c. Instrumen khusus : Instrumen disposibel.
d. Plastik dan karet : Alat Medis habis pakai, sarung tangan.
4. Jenis Sterilisasi :
a. Autoclave - steam : Untuk lenin, instrumen, kaca, plastik tahan panas, karet.
b. Autoclave-Formaline : Untuk kaca, plastik tidak tahan panas tinggi.
D.
Biaya Praktek
Kerja/Bimbingan/Penelitian.
No.
Katagori
Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Praktek Per Mahasiswa / S 1 80.000,00 80.000,00 160.000,00
2 Praktek Per Siswa D3 Kesehatan/Bln. 50.000,00 50.000,00 100.000,00
3
Praktek Persiswa
Kesehatan/Bulan. 25.000,00 25.000,00 50.000,00
4
Praktek Persiswa umum/non
Kes./Bulan. 12.500,00 12.500,00 25.000,00
5
Penelitian mahasiswa untuk
skripsi. 37.500,00 37.500,00 75.000,00
6 Praktek karyawan pemerintah per org/bln. 25.000,00 25.000,00 50.000,00
7
Praktek karyawan swasta per
org/bln. 25.000,00 25.000,00 50.000,00
8
Penelitian per-siswa
Kesehatan per kegiatan 25.000,00 25.000,00 50.000,00
untuk karya tulis.
9
Penelitian per-siswa non
Kesehatan per 25.000,00 25.000,00 50.000,00
kegiatan untuk karya tulis.
10
Penelitian untuk thesis dll
perkegiatan. 100.000,00 100.000,00 200.000,00
11 Mahasiswa Asing praktek di RSUD/Bulan 100.000,00 100.000,00 200.000,00
12
Penelitian Mahasiswa Asing
di RSUD/Bln. 125.000,00 125.000,00 250.000,00
13
Studi banding per peserta
perhari. 10.000,00 10.000,00 20.000,00
14
Pendidikan perawat trampil
per peserta/bln 100.000,00 100.000,00 200.000,00
( tanpa akomodasi/konsumsi ).
15
Lokakarya, seminar,
simposium dll. 100.000,00 100.000,00 200.000,00
16
Program PPDS / Dokter Baru
I per orang 100.000,00 100.000,00 200.000,00
perbulan ( tanpa
akomodasi/konsumsi ).
83
E. Pemulasaraan Jenazah.
No. Katagori Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
Kelas. (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
1 Perawatan Jenazah.
III 52.000,00 150.000,00 202.000,00
II. 52.000,00 165.000,00 217.000,00
I. 52.000,00 180.000,00 232.000,00
VIP. 52.000,00 250.000,00 302.000,00
VVIP. 52.000,00 250.000,00 302.000,00
2 Konservasi/Pengawetan
Jenazah.
III 96.000,00 142.500,00 238.500,00
II. 96.000,00 147.500,00 243.500,00
I. 96.000,00 152.500,00 248.500,00
VIP. 96.000,00 162.500,00 258.500,00
VVIP. 96.000,00 178.500,00 274.500,00
3 Rekontruksi Jenazah.
Ringan 37.500,00 75.000,00 112.500,00
Sedang 37.500,00 150.000,00 187.500,00
Berat 37.500,00 250.000,00 287.500,00
4 Penitipan Jenazah
dari RSUD per hari.
III 83.000,00 65.000,00 148.000,00
II. 83.000,00 70.000,00 153.000,00
I. 83.000,00 75.000,00 158.000,00
VIP. 83.000,00 85.000,00 168.000,00
VVIP. 83.000,00 95.000,00 178.000,00
5 Penitipan Jenazah dari
luar RSUD per hari.
III 83.000,00 70.000,00 153.000,00
II. 83.000,00 75.000,00 158.000,00
I. 83.000,00 80.000,00 163.000,00
VIP. 83.000,00 90.000,00 173.000,00
VVIP. 83.000,00 95.000,00 178.000,00
6 Pembongkaran Jenazah
120.000,00 239.000,00 359.000,00
7 Pemakaman Jenazah.
III 220.000,00 250.000,00 470.000,00
II. 220.000,00 260.000,00 480.000,00
I. 220.000,00 270.000,00 490.000,00
VIP. 220.000,00 300.000,00 520.000,00
VVIP. 220.000,00 350.000,00 570.000,00
8 Visum Jenazah.
III 15.000,00 35.000,00 50.000,00
II. 15.000,00 40.000,00 55.000,00
I. 15.000,00 45.000,00 60.000,00
VIP. 15.000,00 55.000,00 70.000,00
VVIP. 15.000,00 65.000,00 80.000,00
9 Otopsi 250.000,00 2.000.000,00 2.250.000,00
Ket.
Biaya tersebut belum termasuk bahan pakai
habis.
84
F.
Pelayanan Ambulance/Mobil
Jenazah.
No.
Katagori
Pelayanan Tarif
( Rp. )
1 2 5
1 Sampai dengan jarak 10 Km. 75.000,00
2
Jarak lebih dari 10 Km,
dihitung 1 Km kali harga
BBM
G. Pelayanan Mediko Legal.
No.
Katagori
Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1 Pembongkaran Jenazah.
- Jarak sampai dengan 10
Km. 159.000,00 239.000,00 398.000,00
- Jarak 10 Km s/d 30 Km. 249.000,00 239.000,00 488.000,00
- Jarak lebih dari 30 Km ditambah Rp. 4500,-
setiap 1 Km.
2 Surat Keterangan Rumah Sakit. 2.500,00 2.500,00 5.000,00
3 Permintaan Visum et Repertum.
III
10.000,00 10.000,00 20.000,00
II.
10.000,00 12.500,00 22.500,00
I.
10.000,00 15.000,00 25.000,00
VIP.
10.000,00 20.000,00 30.000,00
85
H. Surat Keterangan Kesehatan.
No.
Katagori
Pelayanan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan Tarif
(Rp.) (Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5
1
Orang Sakit dan
Hamil/Bersalin/Masa Nifas 2.500,00 2.500,00 5.000,00
2 Malanjutkan Sekolah 2.500,00 2.500,00 5.000,00
3 Malamar Pekerjaan 2.500,00 2.500,00 5.000,00
4 Mengikuti Kursus 2.500,00 2.500,00 5.000,00
5 Keluar Negeri 12.500,00 12.500,00 25.000,00
6 Keperluan Asuransi 15.000,00 15.000,00 30.000,00
BUPATI PEKALONGAN,
Diundangkan di Kajen
Ttd
Pada tanggal 1 Agustus 2009
SITI QOMARIYAH
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN
ttd
SUSIYANTO
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2009
NOMOR 8
Recommended