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RAPID SEQUENCE INDUCTION/INTUBATION
Alias “INTUBAZIONE A STOMACO PIENO, SEQUENZA RAPIDA DI INDUZIONE/INTUBAZIONE”
RSI
DEFINIZIONE
La RSI consiste nella somministrazione, praticamente contemporanea, di un potente agente ipnoinducente e di un bloccante neuromuscolare, che, provocando la perdita della coscienza e la paralisi, consentono di eseguire l’intubazione tracheale nelle più favorevoli condizioni possibili.
PERCHE’ ESEGUIRE LA RSI?
• Rapido controllo delle vie aeree• Diminuzione del rischio di aspirazione• Aumento della percentuale di successi• Diminuzione della percentuale di complicanze• CONDIZIONI DI INTUBAZIONE OTTIMALI
QUANDO ESEGUIRE LA RSI?
– apnea– impossibilità a tenere le vie aeree pervie con altri mezzi;– protezione dalla inalazione di vomito e/o sangue;– compromissione imminente o potenziale delle vie aeree:
• ustioni del volto + prime vie aeree• traumi + fratture facciali• ematoma retrofaringeo• attività convulsiva prolungata
– trauma cranico, GCS < 8;– impossibilità di mantenere una sufficiente ossigenazione ematica
con l’O2 in maschera (insufficienza respiratoria acuta grave).
• IL PAZIENTE HA SEMPRE LO STOMACO PIENO!• IL PAZIENTE VA PREOSSIGENATO!• NON VENTILARE A PRESSIONE POSITIVA IL PZ.
SE LA SUA SPO2 > 90%!• ESEGUIRE SEMPRE LA MANOVRA DI SELLICK!
LE REGOLE D’ORO DELLA RSI
RSI: le 7 “P”
1. P = Preparazione2. P = Preossigenazione3. P = Pre-trattamento4. P = Paralisi + induzione5. P = Protezione6. P = Posizionamento del tubo tracheale7. P = Post-Intubazione (management)
RSI: Tabella di marcia
T – 10’ PreparareT – 5’ Pre-ossigenareT – 3’ Pre-trattareT = 0 Paralisi + induzioneT + 30’’ Protezione + intubazioneT + 45’’ Posizionare/fissare Tubo T + 90’’ Post-Intubazione
(management)
Preparazione: T – 10 minuti
• Prepara te stesso!• Prepara il paziente:
– Rapida valutazione neurologica– Monitor/accesso venoso– Positionamento– Valuta i “marker” di intubazione difficile
• “4 D”,“LEMON”, “BONES”, “SHORT”• Mallampati
• Prepara il “TEAM”• Prepara l’attrezzatura
Prevedere l’intubazione difficile• 4 D’s
– Distortion, Disproportion, Dysmobility, Dentition
• BONES– Beard, Obese, No teeth, Elderly, Snores (sleep apnea)
• SHORT– Surgery (head/neck/jaw), Hematoma, Obese, Radiation, Tumor
• LEMON• MALLAMPATI
COMUNQUE:• Tenere SEMPRE pronto il carrello con il materiale di emergenza in caso di
“fallita intubazione”• Pre-avvertire i “colleghi” per ottenere eventuale assistenza
NON FARE IL “SOLISTA”! :
• Look for external difficulty• Evaluate using 3=3=2 rule:
– 3 dita entrano in bocca– 3 dita entrano tra il mento e l’osso ioide– 2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea
• Mallampati (Class I & II)• Obstruction• Neck Mobility
LEMON:
3 dita entrano tra il mento e l’osso ioide
2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea
MALLAMPATI SCORE
Classe I Classe II Classe III Classe IV
ALTERNATIVE AL TUBO TRACHEALE
SIAMO PRONTI A TUTTO?
Preossigenare: T – 5 minutiSi fornisce una riserva di ossigeno al pz., da utilizzare durante la fase di apnea che intercorre tra la paralisi farmacologica e l’inizio della ventilazione artificiale
• Se il pz. è in respiro spontaneo: NRBM (nonrebreathing mask) per 3’ - 5’– FiO2 circa 70%– 8 respiri “profondi” forniscono una ottima preossigenazione
• Evitare, se, possibile la ventilazione forzata (AMBU, etc.)– Se necessario usare M. di Sellick e protesi per pervietà vie
aeree (c. naso-faringea, c. oro-faringea)
Pretrattamento: T – 3 minuti
RIDUCE LA RISPOSTA SIMPATICA RIFLESSA ALLA
LARINGOSCOPIA/INTUBAZIONE(RSRL)
Pretrattamento: T – 3 minuti
RSRL: • deriva dalla manipolazione delle strutture faringee e
laringee (dolore)• Non viene eliminata dalla curarizzazione• Ipertensione e tachicardia• Aumento della pressione intracranica nei pz. con
difetto della autoregolazione cerebrale del flusso ematico
• Liberazione di catecolamine
Pretrattamento: T – 3 minuti
Pazienti a rischio:• Ipertensione endocranica• Traumi cranici• Emergenze vascolari• Sindromi coronariche
Pretrattamento: T – 3 minuti
LOAD:
• LIDOCAINA• OPPIOIDI• ATROPINA• DEFASCICOLANTI
Pretrattamento: T – 3 minuti
LIDOCAINA = 1 – 1,5 mg/kg e.v.
• Attenua le reazioni emodinamiche all’intubazione
• Attenua la reattività delle vie aeree (laringospasmo, tosse, etc.)
• Non c’è prova che migliori “outcome” dei pazienti (manca sufficiente letteratura)
Pretrattamento: T – 3 minuti
OPPIOIDI (FENTANIL) = 1 - 3 mcg/kg e.v.
• Iniettare lentamente (1-2 minuti)• Attenzione alla ipotensione• Non c’è prova che migliori “outcome” dei
pazienti (manca sufficiente letteratura)
Pretrattamento: T – 3 minuti
ATROPINA = 0,01 – 0,02 mg/kg e.v. (dose minima 0,1 mg)
• Necessaria nei bambini sotto i 10 anni quando si usa la succinilcolina
• Necessaria negli adulti, prima della seconda dose di succinilcolina
Pretrattamento: T – 3 minuti
DEFASCICOLANTI:
• Sono i curari non depolarizzanti utilizzati a dosaggi 10 volte inferiori alle dosi “terapeutiche”
• Di dubbia utilità, raramente usati
Paralisi + induzione: T = 0
FARMACI DELL’INDUZIONE:
• Midazolam• Tiopental sodico• Propofol• Ketamina• Etomidato
Paralisi + induzione: T = 0
MIDAZOLAM = 0,1 – 0,3 mg/kg e.v.
• Provoca ipotensione e depressione respiratoria dose-dipendenti (lievi)
• Inizio di azione: 3’-5’ (lento)• Durata d’azione: 30’ – 40’ (circa)
Paralisi + induzione: T = 0
TIOPENTAL SODICO = 3-5 mg/kg e.v.
• Provoca ipotensione e depressione respiratoria dose-dipendenti (modeste)
• Inizio di azione: 10’’– 30’’ (rapido)• Durata d’azione: 5’ – 15’
Paralisi + induzione: T = 0
PROPOFOL = 1,5 – 2 mg/kg e.v.
• Provoca notevole ipotensione e depressione respiratoria dose-dipendenti
• Inizio azione: 40’’ – 60’’• Durata azione: 5’ – 10’
Paralisi + induzione: T = 0
KETAMINA (Ketanest®)= 0.5 – 1 mg/kg e.v., 2-5 mg/kg i.m. o rect.
• Aumenta frequenza cardiaca e resistenze vascolari (ottima nei pz. emodinamicamente compromessi)
• Broncodilatazione efficace (ottima nell’attacco d’asma)• Amnesia• Potente analgesia• Inizio azione: 30’’ – 60’’• Durata azione: 15’ – 20’
Paralisi + induzione: T = 0
ETOMIDATE = 0.3 mg/kg e.v.
• Nessun effetto collaterale cardiovascolare• Abbassa la PIC• Inizio azione: 30’’- 60’’• Durata azione: 3’ - 10’• Perfetto per pz. emodinamicamente instabili
nei traumi cranici
Paralisi + induzione: T = 0
BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI (paralisi):
1) DEPOLARIZZANTI (succinilcolina)2) NON DEPOLARIZZANTI (cis-atracurium,
vecuronio)
Paralisi + induzione: T = 0
SUCCINILCOLINA (Midarine®) = 1 – 1,5 mg/kg e.v.
• Inizio azione: 30’’ – 60’’• Durata azione: 5’ – 10’• Condizioni di intubazione ideali• Bradicardia spiccata nei bambini e seconda dose adulti• Arresto cardiaco in esiti traumi, ustioni e malattie
neuromuscolari (iperpotassemia)• Iperpotassemia : raggiunge il picco in 5’ e si esaurisce in 15’,
trattare come qualsiasi altra iperpotassemia (CaCl e.v.)• Ipertermia maligna (rara)
Paralisi + induzione: T = 0
Cis-atracurium (NIMBEX 2 ®): 0,15 – 0,20 mg/kg e.v.
• Inizio azione: 2’ – 4’ (lento)• Durata azione: 30’ – 40’ (lungo)• Farmaco “tranquillo”
Protezione
MANOVRA DI SELLICK :consiste nella applicazione di una forza ben calibrata a livello della cartilagine cricoidea con conseguente compressione dell' esofago contro il corpo della vertebra C5 o C6. La forza viene esercitata applicando il primo e secondo dito sulla cricoide pinzandola e spingendo.
Protezione
MANOVRA DI SELLICK (pressione sulla cartilagine CRICOIDEA):
• Va iniziata da un assistente subito dopo l’iniezione dei farmaci e proseguita sino alla conferma di posizionamento del tubo tracheale
• Previene il rigurgito e l’aspirazione nelle vie aeree del contenuto gastrico durante la laringoscopia
Posizionamento tubo trachealeANATOMIA VIE AEREE SUPERIORI
Posizionamento tubo tracheale
RIEPILOGHIAMO
Rifiniture…
Post-Intubazione (management)
Collegare il paziente al ventilatore meccanico:Regola dei 10 =- FR = 10 atti respiratori al minuto- Vt = 10 ml/kg per atto
- Pressione max. = 40 cm/H2O
Post-Intubazione (management)
Curarizzare:
- Cis-atracurium (Nimbex 2®): 0,15-0,20 mg/kg e.v. (dura 30’-40’)
- Vecuronio (Norcuron®) : 0,1 mg/kg e.v. (dura 30’ – 40’)
Post-Intubazione (management)
Mantenere la sedazione:
• Propofol (Diprivan®): 4-8 mg/kg/h (30-50 ml/h della soluzione 1%) OCCHIO ALLA P.A.
• Midazolam (Ipnovel®): 0,25-1 mcg/kg/min (x 70 kg.= 1,0 - 4,2 ml/h di una soluzione 1 mg./ml.)
?DOMANDE
GRAZIE!
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