RIESGO NEUMOLÓGICO HRDT

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• Se han determinado los volúmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinámica pulmonar.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiración es de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• Pero nuestro pulmón es capaz de introducir más aire con la inspiración profunda: es el volumen de reserva inspiratorio.

• De la misma forma, puede expulsar más aire al hacer una espiración máxima: se trata del volumen de reserva espiratorio.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• La suma de estos tres volúmenes recibe el nombre de Capacidad Vital (CV), que es el volumen total de aire que puede movilizar una persona. Este volumen dependerá en cada individuo, principalmente, de su edad, talla y sexo.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• Si existe un proceso patológico que provoque una disminución de la capacidad vital (es decir, del aire movilizable), decimos que existe una restricción.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• Pero en el pulmón y en las vías aéreas queda además una cierta cantidad de aire no movilizable: es el llamado volumen residual, cuya determinación precisa de técnicas de laboratorio de función pulmonar, como la pletismografía corporal.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN

• La suma de la capacidad vital y el volumen residual es la cantidad total de aire que pueden contener los pulmones y se denomina Capacidad Pulmonar Total.

ESPIROMETRIA

• La espirometría es la técnica que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento de patologías respiratorias.

• Puede ser simple o forzada.

ESPIROMETRIA SIMPLE

• La espirometría simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello.

ESPIROMETRIA SIMPLE

ESPIROMETRIA FORZADA• La espirometría forzada es

aquella en que, tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible.

• Es más útil que la anterior, ya que nos permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria.

ESPIROMETRIA FORZADA

• Capacidad vital forzada (FVC) (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima.

• Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.

ESPIROMETRIA FORZADA

• Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada.

• Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.

ESPIROMETRIA FORZADA

• Relación FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo.( FEV1%)

• Su valor normal es mayor del 70-75%.

ESPIROMETRIA FORZADA

• Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo.

• Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas.

Curvas volumen-tiempo: Aporta los valores del FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongación del esfuerzo para el cálculo de la capacidad vital.

Curvas flujo-volumen: Aporta los valores de FVC y de flujo espiratorio máximo (FEM ó

Peak-Flow). Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiración máxima.

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA

Para el diagnóstico:

DETECTAR ENFERMEDADES PULMONARES:

• Evaluar:

• Síntomas: disnea, "pitos", ortopnea, tos, dolor torácico…

Para el diagnóstico:

• Signos: disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis, deformidad torácica, crepitantes…

• Exámenes de laboratorio anormales: AGA,Rx pulmones.

Para el diagnóstico:

2. Medir el impacto de la enfermedad en la función pulmonar

3. Cribado de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:

• fumadores

• exposición laboral a sustancias nocivas

• algunos exámenes médicos de rutina

Para el diagnóstico:

4. Valorar el riesgo preoperatorio :

Cirugía toráxica:

Lobectomía, neumonectomía

Cirugía cardiovascular:

Bypass coronario, cirugía valvular

Cirugía general

5. Valorar el pronóstico (trasplante pulmonar, etc.)

Para el diagnóstico:

6. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad física importante (deportistas, etc.)

Para el seguimiento:

1. Valorar intervenciones terapéuticas:

terapia broncodilatadora

tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades intersticiales…

Para el seguimiento:

2. Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar:

enfermedades pulmonares obstructivas

enfermedades pulmonares intersticiales

Fibrosis quística

Sarcoidosis

Para el seguimiento:

Insuficiencia cardíaca congestiva

Enfermedades cardiacas congénitas

Hipertensión pulmonar

Para el seguimiento:

Síndrome de Guillain – Barré

Esclerosis lateral amiotrófica

Esclerosis múltiple

Miastenia gravis

Para el seguimiento:

3. Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas

4. Seguimiento de reacciones adversas fármacos con toxicidad pulmonar conocida

Para la evaluación de discapacidades:

1. Programas de rehabilitación

2. Exámenes médicos para seguros

3. Valoraciones legales

Para estudios epidemiológicos:

1. Comparación del estado de salud de distintas poblaciones

CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA

Absolutas:

Neumotórax

Angor inestable

Desprendimiento de retina

Relativas: • Traqueotomía

• Problemas bucales

• Hemiplejía facial

• Náuseas por la boquilla

• No comprender la maniobra (ancianos, niños)

• Estado físico o mental deteriorado

PRINCIPALES PATRONES

ESPIROMÉTRICOS

Patrón obstructivo:

• FVC normal.

• FEV1 disminuido.

• FEV1/FVC disminuido

Patrón obstructivo:

Patrón restrictivo:

• FVC disminuido.

• FEV1 disminuido.

• FEV1/FVC normal.

Patrón restrictivo:

Patrón mixto:

• FVC disminuido.

• FEV1 disminuido.

• FEV1/FVC disminuido.

Patrón mixto:

  OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

FVC Normal ¯ ¯

FEV1 ¯ ¯ ¯

FEV1/FVC ¯ Normal ¯

Resumen de los patrones espirométricos

  OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

FVC Normal ¯ ¯

FEV1 ¯ ¯ ¯

FEV1/FVC ¯ Normal ¯ 

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• La espirometría es un medio diagnóstico de gran valor en atención primaria, pero siempre debe correlacionarse con la clínica del paciente; no debemos olvidar que hasta un 10% de las personas sanas pueden presentar alteraciones cuando se analizan el FEV1, el FVC y el FEV1/FVC, sin que ello tenga significación clínica.

RIESGO NEUMOLÓGICO

Las complicaciones pulmonares en el postoperatorio contribuyen significativamente en la morbilidad y mortalidad del paciente sometido a intervención quirúrgica.

RIESGO NEUMOLÓGICO

Estas complicaciones son raras en pacientes saludables, y son mas comunes en un selecto grupo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de alto riesgo.

RIESGO NEUMOLÓGICO

La frecuencia de complicaciones pulmonares postoperatorias varían en la literatura de 2 a 70 %.

Este amplio rango es debido a la selección de pacientes y a las definiciones de las complicaciones.

Una definición incluye:

fiebre + un síntoma o un signo pulmonar (ejem.tos productiva, roncantes o disminución de los sonidos broncopulmonares), o cambios en la radiografía de pulmones.

DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA

Otra definición propuesta incluye a anormalidades pulmonares que producen enfermedad identificable o disfunción que es importante y que afecta adversamente la evolución clínica :

DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA

DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA

Atelectasia

Bronquitis aguda o neumonía

Ventilación mecánica prolongada o insuficiencia respiratoria

Broncoespasmo

Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA

• Cirugía toráxica y de abdomen superior están asociados a reducción de volúmenes pulmonares con patrón restrictivo:

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA

• Capacidad vital (VC) se reduce entre 50 y 60% y puede permanecer disminuído hasta una semana.

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA

• Capacidad residual funcional (FRC) se reduce cerca del 30%.

• La disfunción del diafragma juega el rol más importante

• El dolor es otro factor.

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA

• La reducción de FRC contribuye a riesgo de atelectasias, neumonía y alteración V/Q. Microatelectasias puede producir hipoxemia .

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA

• La disminución del volúmen tidal (VT) y el incremento en la frecuencia respiratoria ocurre después de una cirugía abdominal y torácica contribuyendo al riesgo de complicaciones.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE

• Enfermedades pulmonares crónicas

• Tabaco

• Estado general

• Obesidad

• Edad

Enfermedades pulmonares crónicas

• Pacientes sometidos a cirugía abdominal que presentaron espiración prolongada, sibilantes, roncantes, crepitantes tuvieron odss ratio de 5.8 para complicaciones pulmonares.

Enfermedades pulmonares crónicas

• Pacientes con EPOC tiene de 3 a 6 veces mas posibilidades de desarrollar complicaciones pulmonares después de una cirugía abdominal o toráxica

Enfermedades pulmonares crónicas

• Pacientes con EPOC con FEV1 < 1 litro no tienen contraindicación absoluta para ser sometidos a cirugía.

HÁBITO TABÁQUICO

• Los fumadores sometidos a cirugía abdominal tienen 2 veces mas riesgo de hacer neumonía en el postoperatorio.

• Los fumadores sometidos a cirugía toráxica tienen 2.5 veces mas incidencias de complicaciones en el postoperatorio.

HÁBITO TABÁQUICO

• Pacientes que dejaron de fumar por más de 6 meses tuvieron similares índices de complicaciones al de los no fumadores.

• Los fumadores pesados (>20 pack-year) tuvieron la mayor incidencia de complicaciones .

ESTADO GENERAL DE SALUD

• La presencia de enfermedades sistémicas que afectan la actividad o son riesgo de vida ( enfermedad pulmonar preexistente) deben ser clasificados de alto riesgo (ASA, Goldman)

OBESIDAD

• Obesidad mórbida se acompaña de reducción de los volúmenes pulmonares, alteración V/Q e hipoxemia relativa, estos se pueden acentuar con la anestesia e incrementar el riesgo de complicaciones pulmonares.

EDAD

• La edad por si sola no es razón de suspender una operación y no es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares.

INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

• Parece ser sensato posponer una cirugía electiva en ésta situación.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO

INCLUYE:

TIPO DE CIRUGIA (lugar)

DURACIÓN DE LA CIRUGÍA

TIPO DE ANESTESIA

Es uno de los factores predictores más importantes.

La incidencia de complicaciones es inversamente proporcional a la distancia del diafragma a la incisión quirúrgica

TIPO DE CIRUGÍA

Rango de complicaciones :

Cirugía de abdomen superior : 17 a 76 %.

Cirugía abdomen inferior: 0 a 5 %.

Cirugía toráxica: 19 a 59 %.

Cirugía laparoscópica < laparatomía

Laparatomía: Incisión vertical > transversa

TIPO DE CIRUGÍA

DURACIÓN DE LA CIRUGÍA

• Procedimientos que duren mas de tres o cuatro horas, mayores complicaciones

• 8% complicaciones en cirugía menos de dos horas y 40% en cirugía de mas de cuatro horas.

TIPO DE ANESTESIA

• Anestesia espinal o epidural debe ser considerados en pacientes de alto riesgo (enferm. pulmonares crónicas).

• Bloqueo regional está asociado con bajo riesgo y debe ser considerado cuando es posible en pacientes de alto riesgo.

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

oHistoria clínica completa (anamnesis, exámen físico, exámenes auxiliares basales):

oEvidencia sugestiva de enferm pulmonar no reconocida debe ser evaluada : disnea o tos inexplicada.

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

oExamen clínico dirigido a buscar evidencias de problemas obstructivos de vías aéreas, etc.

oSegún lo amerite solicitar: Pruebas de función pulmonar, AGA, Rx Pulmones, test de esfuerzo

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

• En muchos de los casos de enfermedad severa contribuye poco a la estimación clínica del riesgo y predicción de complicaciones.

• Las puebas de función pulmonar sobreusadas pueden encarecer el servicio de salud.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

La espirometría debe ser reservada para pacientes a ser sometidos a cirugía abdominal que son fumadores o hayan tenido disnea o complicaciones respiratorias no bien definidas

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Cirugía abdominal baja ,cirugía de cabeza y cuello, cirugía de extremidades son de bajo riesgo y las pruebas de función pulmonar son de menor valor

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Entonces es razonable solicitar PFP solo en pacientes con síntomas respiratorios que no han sido aclarados previamente.

Además de considerarlo también en el caso de procedimientos ortopédicos en ancianos que por inmobilidad prolongada se asocia a neumonía.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Así mismo en procedimientos de cabeza y cuello para cáncer, sobretodo en fumadores quienes tiene alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

ACP sugiere PFP preoperatoria:

1. Cirugía coronaria

2. Cirugia abdomen superior con historia de tabaquismo o de disnea.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

3. Cirugía abdominal baja con enfermedad pulmonar no definida con tiempo operatorio extenso anticipado.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

4. Cirugía de cabeza y cuello o cirugía ortopédica con enfermedad pulmonar no aclarada.

5. Todos los pacientes con indicación de resección pulmonar

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

CRITERIOS DE RIESGO INCREMENTADO incluye:

FVC < 70 % predicho.

FEV1 < 70 % predicho

FEV1/FVC < 65 %

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Pacientes con FEV1 > 2 litros tienen ventaja sobre aquellos con FEV1 < 1 litro (incremento significativo de riesgo).

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

• PaCO2 > 45 mm Hg (EPOC severo) está asociado a alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

• Hipoxemia no es un predictor independiente de complicaciones

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

ACP recomienda solicitar AGA:

• Cirugía coronaria bypass

• Cirugía abdominal superior con historia de tabaquismo o disnea.

• Todos los pacientes para resección pulmonar

RADIOGRAFÍA DE PULMONES• Todos los pacientes

mayores de 60 años con hallazgos clínicos de enfermedad cardiaca o pulmonar deben tener Rx.pulmones preoperatorio

RADIOGRAFÍA DE PULMONES

• Rx.pulmones también debe ser realizado en pacientes con recientes cambios en su estatus cardiaco o pulmonar.

PRUEBA DE ESFUERZO

SE RECOMIENDA EN LA PREPARACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN PULMONAR

INDICES

RIESGO NEUMOLÓGICO

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR

(IRCP)

A los criterios de riesgo cardiaco (Goldman) se le agregaron:

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR

(IRCP)• Obesidad (BMI > 27 Kg/m2)

• Fumar entre 8 semanas previas a la cirugía

• Sibilantes difusos o roncantes 5 días antes.

• Tos productiva 5 dias antes.

• FEV1 /FVC < 70 % y PaCO2 > 45 mmHg.

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR

(IRCP)

Pacientes con score combinado > 4 (de los 10 posibles) tuvieron 17 veces mas riesgo en desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorio ( resección pulmonar)

INDICE DE RIESGO DE LAWRENCE

INCLUYE:

Resultados anormales del exámen clínico de pulmones.

Rx. Tórax anormal

Indice de riesgo de Goldman

Indice de riesgo de Charlson

OTROS

• Edad > 60 años

• Obesidad (IMC > 27 Kg/m2)

• Alteración de la conciencia

• Historia de cáncer

• Tabaquismo las últimas 8 semanas

• Incisión abdomen superior

RESÚMEN

FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS

RESÚMENCirugía abdominal (superior)

Cirugía toráxica

Cirugía mayor de tres horas

Pobre estado general (ASA alto)

EPOC

Tabaquismo últimas 8 semanas

PaCO2 > 45 mmmHg.

RESÚMEN

FACTORES DE RIESGO PROBABLES

RESÚMEN

Anestesia general

Obesidad

RESÚMEN

FACTORES DE RIESGO POSIBLES

RESÚMEN

Infección de vías respiratorias altas.

FEV1 < 70 % predicho.

Rx. Pulmones anormal.

REDUCIENDO EL RIESGO

• Historia y exámen clínico cuidadoso

• Dejar de fumar

• Disminuir obesidad

REDUCIENDO EL RIESGO

• Fisioterapia pulmonar

• Antibióticos

• Broncodilatadores

• Corticoesteroides