Revisioni protesiche d'anca

Dott. Massimo De Zerbi Responsabile

U.O. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Privato Accreditato SSN

Domus Nova – RavennaConsulente

U.O. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Privato Accreditato SSN

Villa Erbosa - Bologna ( Responsabile: Prof. Roberto Binazzi )

LE REVISIONI PROTESICHED’ANCA

FALLIMENTI diPROTESI TOTALI D’ANCA

1960 - 1980

• 10 – 30 % entro 10 anni

• 0 – 3 anni post-op INFEZIONE

• 3 – 8 anni post-op FALLIMENTO STELO

• > 8 anni post-op MOBILIZZAZIONE COPPA ( USURA PE )

CAUSE DI FALLIMENTO PROTESICO

-Infezione-Usura del PE-Malposizionamento-Errato Planning Pre-op-Trauma – Rottura di una componente protesica-Protesi dolorosa

QUADRO CLINICO-STRUMENTALE

-Dolore-Zoppia-Limitazione ROM-Dismetria-Eventuali sintomi correlati di infezione

-Rx (segni precoci e tardivi)-Scintigrafia (Tc – Leucociti marcati)-Angiografia – Angio-TAC (2D – 3D)-Esami laboratorio

TRATTAMENTO

MEDICO - FISIOTERAPICO

-Protesi dolorose (non chiaramente mobilizzate)-Pz con ASA elevato -(Infezioni)

TRATTAMENTO CHIRURGICOPRECOCE

IN TUTTI GLI ALTRI CASI

COSA FARE?

MOBILIZZAZIONI SETTICHE

MOBILIZZAZIONI ASETTICHE

MOBILIZZAZIONI SETTICHE

-Rimozione protesi-Spaziatore antibiotato o Girdlestone con biglie di cemento antibiotato-Terapia antibiotica mirata protratta-Reimpianto protesico a distanza

MOBILIZZAZIONI ASETTICHE

-Totali-Solo cotile-Solo stelo

SOSTITUZIONE DELLA O DELLE COMPONENTIMOBILIZZATE

ACCURATO PLANNING PRE-OP

-Bone stock – bone loss-Tipologia della protesi da espiantare(tipo, modello, cementazione, osteo-integrazione)-Rapporti anatomici alterati

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

TIPO 1

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

Tipo 2A Tipo 2B Tipo 2C

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

Tipo 3A Tipo 3B

Cosa fare?

-Componente acetabolare da 1^ impianto press-fit-Componente acetabolare da 1^ impianto press-fit + viti-Componenti acetabolari filettate-Anelli di rinforzo e cotili cementati-Componenti acetabolari con fissazione conica iliaca-Innesti ossei o sostituti-Fattori di crescita

Paprosky 2A

Paprosky 1

Follow up a 3 anni

Paprosky 1

Post-op F.U. 6 anni

Paprosky 2B

F.U 5 aa

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY

REVISIONI FINE ANNI 80’

- DOLORE ANTERIORE di COSCIA

- “STRESS SHIELDING”

PROBLEMI

IN COMPLESSO, TECNICA INAFFIDABILE

STELO LORD

BOLOGNA 1988INTERNATIONAL MEETING

SULLE REVISIONI

- E. Habermann, L.Borden, D. Hungerford, T. Hedley (USA)

- Heinz Wagner (Germania), Gerald Lord (Francia)

- R. Kotz (Austria)

- Robin Ling, Graham Gie (UK)

- Tom Sloof (Olanda)

- Philip D. Wilson (USA)

BOLOGNA 1988INTERNATIONAL MEETING

SULLE REVISIONI

2 GRANDI IDEE INNOVATIVE

- FISSAZIONE DISTALE NON CEMENTATA

- “IMPACTION GRAFTING” CEMENTATO

Prof. H.WAGNER

1992

WAGNER CONICAL STEM

WAGNER STEM1992 - 98

• RIPRESA MOLTO RAPIDA

• PROTOCOLLO POST-OP IDENTICO AI CASI PRIMARI (CARICO TOTALE A 4 SETTIMANE)

• ECCELLENTE RICOSTRUZIONE OSSEA

(NON INNESTI)

• 62 % di RISULTATI SODDISFACENTI (HARRIS Score TROPPO SEVERO !!)

STELO WAGNERECCELLENTI RISULTATI CLINICO-RADIOGRAFICI

MA…

• COLLO TROPPO VALGO ( 145°)

• OFFSET INSUFFICIENTE (specialmente per le misure più grandi)

• DIFFICILE AGGIUSTAMENTO della LUNGHEZZA dell’ARTO ( NON MODULARE)

FISSAZIONE CONICA - PUNTI CHIAVE

1) VIA TRANS-FEMORALE - chirurgia più facile operazione più breve – meno perdite

ematiche - rimozione anatomica di TUTTO il cemento e del tessuto fibroso - l’ osteotomia funge da stimolo per la ricostruzione ossea - corretta misura di stelo minore o nessuna “subsidence”

FISSAZIONE CONICA - PUNTI CHIAVE

1) VIA TRANS-FEMORALE - chirurgia più facile operazione più breve – meno perdite

ematiche - rimozione anatomica di TUTTO il cemento e del tessuto fibroso - l’ osteotomia funge da stimolo per la ricostruzione ossea - corretta misura di stelo minore o nessuna “subsidence”

2) IMMEDIATA COMPLETA STABILITA’ MECC. - carico totale precoce (3 - 21 giorni post-op)

FISSAZIONE CONICA - PUNTI CHIAVE

1) VIA TRANS-FEMORALE - chirurgia più facile operazione più breve – meno perdite

ematiche - rimozione anatomica di TUTTO il cemento e del tessuto fibroso - l’ osteotomia funge da stimolo per la ricostruzione ossea - corretta misura di stelo minore o nessuna “subsidence”

2) IMMEDIATA COMPLETA STABILITA’ MECC. - carico totale precoce (3 - 21 giorni post-op)

3) OFFSET e MODULARITA’ - tensionamento dei tessuti molli più preciso - ridotta percentuale di LUSSAZIONI ( 9.5% 2.5%)

RESTORATION MODULAR

RISULTATI CLINICI (HARRIS SCORE)

- follow-up medio 7,1 anni (5,6 – 9)

- SODDISFACENTI 25 (83 %)

- DISCRETI 4 (13 %), CATTIVI 1 (3 %)

- LA META’ CAMMINA SENZA APPOGGI

- NESSUN CASO DI RE-REVISIONE

RESTORATION MODULAR

RISULTATI RADIOGRAFICI

1) Buona ricostruzione ossea - 26 casi (87 %)

2) Non grande ricostruzione ossea, ma stelo perfettamente stabile. Osteoporosi – 4 casi (13%)

3) Chiara mobilizzazione, da rioperare - 0

RESTORATION MODULAR

“SUBSIDENCE”

77 % NESSUNA o < 5 mm

14 % 5 – 10 mm

9 % > 10 mm

1) non è lo stelo che va GIU’, … è il Femore che RISALE !!

4) “SUBSIDENCE” con STELI CONICI

FEMUR

“UP-RISING”

1) non è lo stelo che va GIU’, … è il Femore che RISALE !!

2) siccome lo stelo è un cono all’interno di altro cono (il femore), si blocca alcuni mm più in basso.

4) “SUBSIDENCE” con STELI CONICI

1) non è lo stelo che va GIU’, … è il Femore che RISALE !!

2) siccome lo stelo è un cono all’interno di un altro cono (il femore), si blocca alcuni mm più in basso.

3) si presenta nei primi 6-8 mesi, poi si arresta.

4) negli Steli CONICI S. NON E’ SINONIMO di MOBILIZZAZIONE, anzi raramente è di rilevanza clinica.

4) “SUBSIDENCE” con STELI CONICI

21 mmPaprosky 3-B (4)

Vanc. B - 3

21mm

Subsidence

=

NOLOOSENING

1988

1999

T 3 STEM

1988

1999

T 3 STEM

CONCLUSIONI• CON LA FISSAZIONE CONICA DISTALE

CAMBIO RADICALE NELLA PROGNOSI DELLE REVISIONI

• PROTOCOLLO POST-OP IDENTICO AGLI INTERVENTI PRIMARI

• ECCELLENTE SOPRAVVIVENZA DEGLI IMPIANTI A 10 ANNI (NESSUNA RIMOZIONE DI T3, MT3 O CONE CONICAL )

• I RISULTATI CLINICI SONO BUONI, MA ALCUNI CASI VALUTATI CON HARRIS DISCRETI O PERFINO CATTIVI SONO SODDISFACENTI CONSIDERANDO LE CONDIZIONI PRE-OP

CONCLUSIONI

• PROBLEMA DI UN PUNTEGGIO SPECIFICO PER LE REVISIONI

• LEARNING CURVE

• CONTROINDICAZIONE AGLI STELI CONICI = SEVERA OSTEOPOROSI FEMORALE

• GRANDE VERSATILITA’ DELLA TECNICA

Grazie