Resultado del Consenso Mexicano para el manejo de la...

Antonio Plascencia Gómez. Dermatólogo

Centro Dermatológico de Yucatán

Hospital General Dr. Manuel Gea González.

RESULTADOS DEL PRIMER

CONSENSO MEXICANO PARA EL

MANEJO DE LA DERMATITIS

ATÓPICA

TEMAS A DESARROLLAR

• 1.- Definición, epidemiología, criterios Dx y Dx diferencial

• 2.- Etiopatogenia

• 3.- Mitos, realidades, factores desencadenantes y complicaciones

• 4.- Manifestaciones sistémicas y asociaciones. Marcha atópica

• 5.- Calidad de vida y prevención

• 6.- Tratamiento tópico

• 7.- Tratamiento sistémico.

DERMATITIS ATÓPICA. DEFINICION

• Inflamación crónica y recidivante de la piel asociado a

prurito e infecciones

• 45% antes de los 6 meses ( después de los 3 meses)

• 60% durante el 1 año de vida

• 85% antes de los 5 años

• 60% no muestran signos de alteraciones en la IgE

• 70-80% mejoran espontáneamente en la adolescencia

EPIDEMIOLOGIA.

• Prevalencia de la DA duplicada o triplicada en

zonas industrializadas

• En últimas 3 décadas:

• 15 – 30% en niños. 2 – 10% adultos

• < en zonas rurales, > zonas urbanas.

Thomas Bieber. REVIEW ARTICLE. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483-94.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Manifestaciones Clínicas

• Exclusión de otras dermatosis

• Criterios Dx de Hanifin & Rajka, 1980

• Mayores (3 de 4)

• PRURITO, MORFOLOGIA Y DISTRIBUCIÓN TIPICA, CRONICA, AHF O PERSONALES

• Menores (3 de 23)

• XEROSIS, QUERATOSIS PILAR, HIPERLINEARIDAD PALMAR, IGE, <5 AÑOS, ECCEMA DEL PEZON, QUEILITIS, CONJUNTIVITIS, PLIEGUE DE DENNIE-MORGAN, QUERATOCONO, CATARATA, OSCUROSIMIENTO PERIORBITARIO, ERITEMA O PALIDEZ FACIAL, PITIRIASIS ALBA, PLIEGUES ANTERIORES DEL CUELLO, PRURITO AL SUDAR, INTOLERANCIA A LA LANA O A SOLVENTES, DERMOGRAFISMO BLANCO.

• CLINICA

• LACTANTES

• CABEZA

• PRE- Y

ESCOLARES

• PLIEGUES

• ADOLESCENTES Y

ADULTOS

• CABEZA,

PLIEGUES,

EXTREMIDADES.

D. A. eritrodérmica

• SCOR-AD

• Leve

• <25

• 70%

• Moderado

• 25-50

• 20%

• Severo

• >50

• 10% • EXTENSION, INTENSIDAD DE S Y S,

SINTOMAS SUBJETIVOS (PRURITO Y SUEÑO)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DERMATITIS ATÓPICA.

ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL

• Genética

• Defectos de barrera

• Inmunológica

• Alérgica

• Infecciosa

• Metabólica

• Psicológica

• Neurovegetativa

Inmunológica

Defecto de

Barrera

Genética

ETIOPATOGENIA

DISFUNCION DE BARRERA

GENETICA

INMUNOLOGICA

GENETICA:

• Concordancia en gemelos monocigoticos, 77%

• dicigoticos 15%

• Cr 1, 3, 5, 16, 17, 20.

• Cr 1q21 --------------- Filagrina

• Cr 5q31-33 -----------regulan citocinas envueltas en la regulación de IgE e IgG

• TH2

• IL4, IL5, IL 13 y FEC-MG (GM-CSF)

• Aumentan IgE

• TH1

• IL 12, IF-y

• Disminuyen IgE y aumentan IgG

CROMOSOMA 1Q 21.3: CODIFICA A LA

FILAGRINA (FLG)

• Principal proteína en la diferenciación epidérmica

• Mismo gen de la ictiosis vulgar

• La mutación del gen de la FLG provoca DA de inicio temprano y predispone

a asma

Palmer et al., Nat Genet 2006 Morar et al. JID, 2007

Weidinger et al. , JACI 2006

Alteración de la función barrera - Déficit de filagrina

Ausencia de los gránulos de

filagrina.

Barrera de una piel normal. Barrera deficiente de una piel

Gránulos de

filagrina

CROMOSOMA

1Q 21.3: CODIFICA

A LA FILAGRINA

(FLG)

INMUNOLÓGICA

FASE AGUDA

FASE CRONICA

DEFECTO DE BARRERA

FACTOR DE HUMECTACIÓN NATURAL • Grupo de sustancias químicas con alto poder

higroscópico

Sintetizadas íntegramente en Estrato Córneo:

• Profilagrina Filagrina FHN

• Responsables de la captación de humedad y

del equilibrio hídrico basal del EC.

• 20-30% del peso seco del mismo

Stratum Corneum Defensive Functions: An Integrated View. Journal of Investigative Dermatology (2005)

125, 183–200.

• Principales funciones del estrato corneo

• Permeabilidad

• Integridad

• Antimicrobiano

• Mecanico

• Hidratación

• Barrera para RUV

• Inflamación

• Sensorial

• Termica

DISFUNCIÓN DE BARRERA CUTÁNEA EN DA

Alteración de la barrera

lipídica

Teorías de “afuera hacia adentro” y de “adentro hacia

fuera”

Pérdida transepidérmica de agua y poca capacidad de unirla a la piel

Alteraciones genéticas-

inmunológicas

ETIOLOGÍA DE LA

DA: MULTIFACTORIAL

Susceptibilidad

genética

Disfunción en la

barrera epidérmica

Alteracioanes en

la función inmune

Factores

ambientales

MARCHA ATOPICA

• Marcha atópica: progresión de DA a RA , Asma y alergia a alimentos.

• Introducción de alergenos a través de un EC defectuoso

• Producción de IgE vs alergenos

• RA y Asma

• 40% de pacientes con DA tienen IgE

• DA extrínseca RA , Asma y alergia a alimentos.

• Mutado el gen de la FIL

• Inicio temprano y severo.

• 1 de cada 3 niños

The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 April; 3(2):

67–73.

RESULTADOS DE CONSENSO MEXICANO

PARA EL MANEJO DE LA DA

TRATAMIENTOS TÓPICOS

• DERMATOSIS CRONICA, RECIDIVANTE: NO HAY CURA.

• Emolientes

• Reparadores de barrera

• Inhibidores de calcineurina:

• Pimecrolimus 1%

• Tacrolimus al 0.03 % y 0.1%

• Corticoesteroides: baja, mediana y alta potencia

• Antibióticos

• Antimicóticos

• Otros: fomentos secantes, pastas astringentes, bloqueadores solares.

TRATAMIENTO TÓPICO

• Dermatitis atópica leve: • Primera opción de tx en niños y adultos:

Emolientes y reparadores de barrera cutánea.

• Los nuevos reparadores de barrera cutánea si son

más eficaces sobre los antiguos emolientes.

EMOLIENTES

• EMOLIENTES • Lípidos no fisiológicos

• Petrolato

• Aceites minerales

• Humectantes

• Urea

• Glicerol

• Lípidos fisiológicos

• Ceramidas

• Colesterol

• AGL

• Antipruriginosos

• Mentol

• Alcanfor

Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol. 2013 Apr;38(3):231-8;

APLICACIONES FRECUENTES

250-500 gr/SEMANA

EN CLIMAS TROPICALES: FRIOS

TRATAMIENTO TÓPICO DA MODERADA O SEVERA

• En menores de 2 años: primera opción anti-inflamatoria:

• Pimecrolimus al 1%, dos veces al día. Hasta la resolución de las lesiones

• Si no hay respuesta con Pimecrolimus se puede usar Tacrolimus al 0,03% 1x2

• En niños mayores de 2 años, se deben usar CE de muy baja potencia (hidrocortisona

1%) o de baja potencia (Desonida 0.05%) y posteriormente Tacrolimus al 0,03%

• En adultos usar CE de muy baja, baja o mediana potencia (Hidrocortisona, Desonida,

Prednicarbato o Fluticasona). 15 días y y posteriormente Tacrolimus al 0,1%

• NO más de un mes de tratamiento con esteroides

• Todos los esteroides se usan 1 o 2 veces al día, NO MÁS.

• Dermatitis atópica moderada y severa en mayores de 2 años.

• Primera opción: Emolientes o RB + corticoesteroides (CE) por 15

días (no más de un mes), 1 ó 2 x día, terapia de reducción.

• Continuar con inhibidores de calcineurina (IC) hasta la

desaparición de los signos clínicos de la DA. 1x2: Pimecrolimus

y Tacrolimus (3 veces por semana).

• Los IC son la segunda línea de t

• Menores de 2 años: DA leve a moderada: PIMECROLIMUS 1% (crema), 1x2

• Sin respuesta a PIMECROLIMUS

• Niños que completaron un mes de tx con Hidrocortisona

• .En niños de 2 a 15 años: Tacrolimus al 0.03% 1x2

• Mayores de 15 años: Tacrolimus al 0.1% 1x2

• Los IC se consideran más seguros en el tx a largo plazo que los CE en extremos de la vida y

en pliegues.

• Efectos Adversos

(locales)

Inmediatos calor local, ardor, eritema transitorios,

aplicar primero el emoliente o refrigerar TACRO.

Largo plazo: No se han reportado.

Se ha descartado su efecto carcinogénico, penetración transepidérmica

Hasta 100 veces menor que CE.

Tacrolimus 0.03%

MECANISMO DE ACCIÓN

Topical Calcineurin Inhibitors for Atopic Dermatitis: Review and Treatment Recommendations. Paediatr Drugs. 2013 August; 15(4):

303–310.

DA en cara

• Periocular / peribucal

DA en pliegues:

• axilar y/o inguinal.

DA en vulva y región anal

Padres corticofóbicos

DA leve

Tx con Pimecrolimus 1x2 por 3 semanas

Pimecrolimus en DA leve y moderada Mayores de 3 meses

Basal Semana 4

TACROLIMUS (TRADERMA)

• Ungüento al 0.03% en niños de 2 a15 años

• Ungüento al 0.1 % en mayores de 15 años

• DA moderada y severa, uso a corto y largo plazo

CSACI position statement: safety of topical calcineurin inhibitors in the management of atopic dermatitis in children and adults.

Allergy Asthma Clin Immunol. 2013 Jul 9;9(1):24.

TACROLIMUS: INDICACIONES

• En pacientes mayores de 2 años que no responden o son intolerantes al tx. convencional.

• Cuando hay atrofia, rosácea, D. perioral, glaucoma, despigmentación, DxC por esteroides, taquifilaxia, esteroide-fobia y rebote.

• Efecto secundario más frecuente: ardor (50%), prurito (20%), no aumenta infecciones.

INICIO DE TRATAMIENTO 2 SEM. POST -

TRATAMIENTO

INICIO DE

TRATAMIENTO

• 2 sem. Post-tratamiento

2 Sem. Post-tratamiento

Inicío de tratamiento 4 semanas de tratamiento

• Efecto más rápido y de menor costo.

• > Eficacia clínica más rápida que los IC (disminuyen prurito y signos

clínicos)

• Los IC son más seguros a largo plazo

• Indicar CE 15 días 1 o 2 veces y continuar con IC hasta la resolución de las

lesiones. 1x2x 6 semanas.

• Efectos adversos:

• Inmediatos: ardor e hipopigmentación.

• Largo plazo: atrofia cutánea, rebote, estrías, telangiectasias, reacciones

acneiformes, taquifilaxia, dependencia, retardo en el crecimiento y

síndrome de Cushing.

Usar esteroides da baja potencia Por periodos de 10 a 15 días máximo

Dermatitis perioral por uso de esteroides

JULIO 2011

Dermatitis atópica corticoestropeada

Sepsis

Erupción Variceliforme de Kaposi

TRATAMIENTO TÓPICO • Durante todo el tiempo del manejo y a lo largo de la vida del paciente, niño o

adulto: agregar medidas generales.

• Baños cortos y tibios

• Evitar jabón sobre la piel dañada, ( solo agua)

• Evitar cambios bruscos de temperatura

• Pantallas solares minerales en niños

• Evitar sudoración, lavar, no cubrir demasiado

• Ropa de algodón

• Lavar ropa con jabones

• Explicación amplia a los pacientes y a sus cuidadores.

• Identificar alergenos externos

TRATAMIENTO TÓPICO:

• Siempre:

• INICIAR tan pronto como sea posible,

• Todo el tiempo, en Yucatán: FRIOS.

• Asociar los emolientes o reparadores de barrera con el

tratamiento anti-inflamatorios: CE o IC.

• Aplicarlos varias veces al día.

• Durante toda la vida.

• Se consideran ahorradores de medicamentos.

CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DA

• INTERVENCION TEMPRANA

• TRATAMIENTO PROACTIVO

• TRATAMIENTO REACTIVO

FASE SIN LESION

Involucrada

previamente

Nunca involucrada

FASE AGUDA

(Brote)

INFLAMACION

Primeros signos o

sintomas

Intervención

temprana Prevención

Tratamiento convencional

Gra

do

de i

nfl

am

ació

n

ASPECTOS

CLINICOS

Cortesia del Prof T Bieber, Bonn,

Alemania

¿QUÉ ES INTERVENCIÓN

TEMPRANA?

TRATAMIENTO PROACTIVO

• Preventivo

• Cuando las lesiones clínicamente se han

controlado, pero hay recaídas frecuentes

• Tx intermitente a largo plazo (3-4 meses)

• Se aplica Tacrolimus en los sitios que con más

frecuencia son afectados en el paciente. 1x2,

dos-tres veces a la semana.

• Los IC no tienen los EA de los CE

• Seguros

• No hay ardor en piel sana.

Cambio en el paradigma del tratamiento de la DA Tratamiento reactivo versus tratamiento proactivo

Tratamiento reactivo CE o IC

CE o ITCs

Tratamiento proactivo CE o IC

Brote Brote

Brote

Brote

Cuidado de la piel

El actual tratamiento reactivo de la DA consiste

principalmente en responder de manera reactiva a los episodios

de brote agudo con agentes tópicos antiinflamatorios y prevenir

Tratamiento proactivo con esteroide

tópico o ITCs (2 x semana)

En el tratamiento proactivo, se usan intermitentemente

agentes antiinflamatorios luego de lograr la remisión,

independientemente de la enfermedad cutánea.

CE o ITCs

con productos para el cuidado de la piel.

ITCs: Inhibidores tópicos de la calcineurina

Adaptado de N. Katoh N. Journal of dermatology 20097

Tratamiento Proactivo: Ventajas

1. Menor tasa de exacerbación de la enfermedad.

2. Menor cantidad de días con exacerbación de la enfermedad.

3. Prolongación del tiempo hasta la primera recidiva.

4. Prevención, retraso o reducción de los brotes de DA.

5. Mejoría en la calidad de vida de pacientes con síntomas leves, moderados o severos.

6. Menor consumo de fármacos activos.

• La terapia proactiva es una estrategia para controlar la enfermedad

residual mínima con el uso intermitente de agentes antiinflamatorios

tópicos.

• La elección de la terapia proactiva de la dermatitis atópica se asocia

con un beneficio inmunológico, clínico y farmacoeconómico y con una

mejora en la calidad de vida del paciente.

• El tratamiento proactivo en una etapa muy temprana de la dermatitis

atópica podría incluso bloquear el proceso de sensibilización del pa-

ciente.

Terapia proactiva de la dermatitis atópica:

un concepto emergente

TRATAMIENTO PROACTIVO EN DA

• Pimecrolimus: en párpados, cara y cuello y menores de dos años. 1x2, 2 veces a la

semana, 3-4 meses

• Tacrolimus 0.03% en el resto del cuerpo, en niños de 2 a 15 años

• Tacrolimus al 0.1% en mayores de 15 años

• CE: segunda opción de tx pro-activo. De baja o mediana potencia.

(J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69.)

SCORAD

IGA

EASI

Dermatitis atópica

Educación, medidas generales, emolientes, RB

Pimecrolimus

CE´s muy baja

potencia

Tacrolimus

CE´s muy baja o baja potencia o moderada

potencia

Tratamiento reactivo o proactivo

Corticoides orales

Metotrexate

Azatioprina

Fototerapia

Ciclosporina

Talidomida

Antihistamínicos

Terapia adyuvante

Antibióticos

Antivirales

Psicoterapia, etc Tlacotalpan, Ver Abril 2012

• Los esteroides son más económicos, usarlos por periodos

de 2 a 3 semanas máximo

• A largo plazo, mejor el tx con IC vs CE´s.

• Mejor control a largo plazo, sin efectos secundarios.

• Los IC son considerados ahorradores de CE, evitando las

complicaciones por el uso prolongado de los últimos;

• IC (PIM y TAC) > costo / beneficio que los CE’s.

Hacen que el paciente gaste menos en número de

consultas y medicamentes para el control del número de

brotes.

• Notificada por la FDA en 2004.

• Fobias a los TIM´s.

• Explicarle a los pacientes que se ha comprobado su seguridad.

• El grupo mexicano está de acuerdo como otros consensos en

otros países que los IC son muy seguros para el paciente con

DA.

Tacrolimus VO / IV se utiliza en pacientes post transplante de órganos sólidos, etc

• Los más usados:

• Mupirocina y ácido fusídico

• Seguido por

• Clioquinol: mancha y fototóxica

• Retapamulina

• Indicados en combinación CE:

• Solo en eccema numular o DA

impetiginizada,

• no más de 5 a 7 días 1x2

Casos de DA impetiginizada ó eccema numular

ANTIBIOTICO

ESTEROIDE

TRATAMIENTOS TÓPICOS

COADYUVANTES • Fomentos secantes: Subacetato de aluminio, sulfato de cobre,

manzanilla

• Pastas secantes

• Lienzos húmedos

• Aguas termales

• Tinas con cloro

• DA impetiginazadas

• 2-3 veces por semana.

• 5 ml de Cl en 20 litros (tina)

• 5 a 10 min

• Enjuagar con agua tibia

• Secar

• Aplicar emoliente

Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema. Australas J Dermatol. 2013 Nov;54(4):251-8.

MANEJO DE ENFERMEDADES

ASOCIADAS

• Dermatitis seborreica

• Dermatitis por pañal

• Prurigo por insectos

• Urticaria

DA DE TRATAMIENTO DIFÍCIL

• DA que no responde a esteroides

• Razones:

• Diagnostico incorrecto

• Falta de explicación, educación

• Falta de adherencia (50%)

• Infecciones

• Alergias a alimentos o aeroalergenos (2-5%)

• Factores psicosociales

• Tratamiento:

• Educación, EMOLIENTES, esteroides, TACROLIMUS, terapia proactiva, tx

sistémico.

Management of Difficult-to-Treat Atopic Dermatitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice Volume 1, Issue 2 ,

Pages 142-151, March 2013

TRATAMIENTO SISTÉMICO

DA corticoestropeada

Difícil manejo Evolución larga Resistente a tx. convencional Recaídas frecuentes Eritrodermia Sx. de Cushing D. Perioral D. acneiformes

TRATAMIENTO INTEGRAL • Ayudar al paciente y a su familia

• El médico debe tener dos metas:

1.- curar las lesiones

2.- evitar o prevenir los brotes

• Educación a personal médico, pacientes y familiares

• 1ª elección: Dicloxacilina: 30-50 mg/kg/día en 4 tomas

• 2ª elección: Cefalexina o Amoxicilina /ácido clavulánico

• Duración: 7 a 10 días

• En procesos moderados a severos.

MANEJO DEL PRURITO

• Emolientes

• Agua termal

• Métodos de relajación

• Antihistamínicos sedantes

• Inductores del sueño

• Detectar problemas emocionales

ANTIHISTAMÍNICOS

• Niños: Buscar el efecto sedante: hidroxicina y

clorfeniramina

• Adultos: levocetirizina, cetirizina por la

mañana e hidroxicina por la noche.

• Talidomida: en DA severa, nuestra primera opción en niños y

mujeres sin riesgo de embarazo, hombres.

• 2ª opción: Ciclosporina, Metotrexate, Azatioprina, factor de

transferencia y fototerapia

• Estos medicamentos no aseguran la curación de la enfermedad y las

recidivas son frecuentes cuando son descontinuados.

• No tenemos experiencia con Tacrolimus oral ni biológicos

• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probióticos: Lactobacillus

rhamnosus, acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA

Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids.

JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5.

AZATIOPRINA • Análogo de la 6-mercaptopurina que

interfiere con la sintesis de purina

• Inhibe linfocitos T

• Inactivada por TPMT

• Determinar la actividad de la

enzima TPMT antes de iniciar tx

• 2.5mg/kg/dia

• Mejoría del 90% de los pacientes

• Pocos efectos adversos

• Cambios en TPMT en el 30%

Oral azathioprine for recalcitrant pediatric atopic dermatitis: clinical response and thiopurine monitoring. J Am Acad Dermatol. 2013

Jan;68(1):29-35.

CICLOSPORINA • Polipéptido cíclico lipofillico

• Inhibe la transcripción de la IL-2

• Inhibición de la activación de Cel-T

• Mejor tolerado en niños

• Inicio rápido de acción: 1-2 semanas

• Reduce la severidad

• Dosis dependiente

• 22% < 3mg/kg/

• 40% >4mg/kg

• Sostenido: 55% de mejoría.

Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol.

2007 May;21(5):606-19.

MITOS • Perros y gatos

• Reduce 25% el riesgo de tener DA al poseer perros pero NO gatos

• Probióticos

• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probioticos: Lactobacillus rhamnosus,

acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA

• Vitamina D

• En pacientes con deficiencia de Vit D, la adición, decrece la severidad de la DA.

Pet exposure and risk of atopic dermatitis at the pediatric age: a meta-analysis of birth cohort studies. J Allergy Clin Immunol. 2013

Sep;132(3):616-622.e7

Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty

acids. JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5

Update on the role of systemic vitamin D in atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2013 May-Jun;30(3):303-7.

TX. INTERDISCIPLINARIO

• Para manejo de marcha atópica: pediatras, neumólogos, oftalmólogos, alergólogos (asma,

rinitis, conjuntivitis)

• Mejorar calidad de vida

• Apoyo psicológico

• Talleres para pacientes y público en general.

• Educación médica continua para MGs y pediatras.

Dermatitis atópica

Severa Moderada Leve

Educación, medidas generales, emolientes, RB

< 2 años > 2 años

Pimecrolimus

CE´s muy baja

potencia

Tacrolimus

CE´s muy baja o baja potencia o moderada

potencia

Tratamiento reactivo o proactivo

Talidomida

Ciclosporina

Metotrexate

Azatioprina

Antihistamínicos

Corticoides orales

Fototerapia

Terapia adyuvante

Antibióticos

Antivirales

Psicoterapia, etc Tlacotalpan, Ver Abril 2012

Necesitamos una mejor y más rápida

intervención de la Dermatitis Atópica

para el control adecuado de la enfermedad y

evitar la progresión de la marcha atópica,

complicaciones y disminuir los gastos para el

manejo de la DA.

¡¡ Muchas gracias !!

“LA PIEL PERDONA, PERO NO

OLVIDA”