View
76
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012 Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico : percorsi attuali e strategie future Il ruolo dello STEMI in Lombardia : solo in entrata o anche in uscita dall’ hub ?. Luigi Oltrona Visconti Divisione di Cardiologia - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :percorsi attuali e strategie future
Il ruolo dello STEMI in Lombardia : solo in entrata o anche in uscita dall’
hub ?
Luigi Oltrona ViscontiDivisione di CardiologiaIRCCS Fondazione Policlinico S. MatteoPavia
Nel 2012 la cura appropriata del paziente colpito da STEMI presume di superare il semplice approccio medico
intraospedaliero
e di adottare la visione di una terapia erogata dal “sistema sanitario”
(paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, continuità delle cure)
LOV 2012
NRMI 2: Primary PCI Door-to-Balloon Time vs. Mortality
Door-to-Balloon Time (minutes)Door-to-Balloon Time (minutes)
MV
Adj
uste
d O
dds
of D
eath
MV
Adj
uste
d O
dds
of D
eath
P=0.01P=0.01 P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003
n = 2,230n = 2,230 5,7345,734 6,6166,616 4,4614,461 2,6272,627 5,4125,412
Gibson CM, et al Circulation 2001; 104:2632-2634
Onsetof MI
Patientresponse
Door Decision Drugstarted
Flowrestored
CurrentThrombolysis
Primary PCI
Transport
PSHub
utic
emo
Spoke
“Non solo il tempo
ma anche
l’ organizzazione è muscolo”
LOV 2012
L’ utilizzo del 118 migliora i tempi
Mathews R, et al Circulation 2011; 124:154-163
37.634 pazienti
Wang TY, et al JAMA 2011; 24:2540-2547
L’ efficienza del trasferimento da spoke a hub determina l’ outcome
14.821 pazienti
Kumbhani MJ et al , JAMA 2009; 20:2207-2213
L’ outcome è correlato all’ esperienza degli operatori
29.513 pazienti
Misura la tua performance
Migliora la tua performance
LOV 2012
Il tempo D2B può essere migliorato
Krumholz HM, et al Circulation 2011; 124:1038-1045
40-50.000 pazienti ogni anno
Jollis JG, et al Circulation 2012; 126:189-195
Il triage preospedaliero può essere migliorato6.841 pazienti
Ritardo evitabilela Terapia Organizzativa dell’infarto Miocardico Acuto
Ritardo evitabilela Terapia Organizzativa dell’infarto Miocardico Acuto
Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011
“Salvare il miocardio dei Pazienti con Sindromi Coronariche Acute ottimizzando
i tempi e le modalità di soccorso e intervento medico”
Ritardo Evitabile
88 Cardiologie hanno eseguito 3 rilevazioni dei tempi
nel 2009, 2010, 2011in 2293 pazienti
Criteri d’inclusione:• STEMI trattati con trombolisi o PPCI primaria entro 12 ore dall’esordio• Evento indice extraospedaliero• Età ≤ 80 anni• Classe Killip ≤ 2Criteri d’esclusione:• BBsn o ritmo da pacemaker• Arresto cardiaco (extra o intra ospedaliero) prima della terapia riperfusiva\
Ritardo Evitabile
L. Oltrona, F. Chiarella, A. Di Chiara
3° fase della Campagna
D2N D2N entro 30minutientro 30minuti
3° fase della Campagna
D2B D2B entro 90 minutientro 90 minuti
Variazione % della performance del D2B Variazione % della performance del D2B in relazione al tempo rilevato nella 1° raccolta dati in relazione al tempo rilevato nella 1° raccolta dati
suddivisione per quartili suddivisione per quartili
<84
Tempi D2B ripartiti in quartili
D2B
per
cent
uale
85-104 105 -123 >123 min
meg
lio
pegg
io
Progetto 1 – Regione LombardiaUO 02 – Politecnico di Milano
Analisi dati Archivio STEMI e confronti con la BDA Analisi dati Archivio STEMI e confronti con la BDA
Prof.ssa Anna PaganoniDott.ssa Francesca Ieva
Casi Archivio
Casi Archivio
Casi Mancanti(da SDO)
Casi Mancanti(da SDO) % inserimento
% inserimento
Media di compilazione = 70% Introduzione
Casi ArchivioCasi Mancanti
(da SDO)% inserimento
AnagraficaSesso
1355 (71.73%) uomini e 534 (28.27%) donne.
Età
Età media (± deviazione standard) pari a 66.29 (±13.24) anni.
Stratificando per genere, le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value del
test non parametrico di Wilcoxon < 2.2* 10−16).
Stratificazione per classi di età:(35,50] (50,65] (65,70] (70,75] (75,80] Over 80
Num 263 636 232 248 195 315
% 14% 34% 12% 13% 10% 17%
Oltre un quarto dei pazienti risulta essere nella categoria over 75
Sintomo d’esordio
TRASFERITI da altra struttura. 199 pazienti (10.87%)
MSA MSB MSI SPONTANEO
535 (32.78%) 304 (18.62%) 28 (1.72%) 765 (46.88%)
118 : 53.12%46.88%
77 (4.08%) ACC preospedalieri 30 (1.59%) durante il trasporto in ospedale,47 (2.49%) a casa.
22 (28.57%) deceduti
Gestione pre-ospedaliera del paziente
Modalità di accesso
alla struttura
Tabella riassuntiva Indicatori di processo
Indicatore MedianaLinee guida(se presenti)
% pz trattati secondo linee guida
Onset to Balloon (OB) 193 min
Onset to Door (OD) 97 min 180 min 71.24%
Door to Balloon (DB) 72 min 90 min 61.74%
ECG to Needle (EN) 26 min 30 min 52.50%
First ECG to Balloon (EB) 78 min 80 min 50.64%
Come migliorare questa performance ?
Come migliorare il funzionamento del sistema ?
Come renderlo economicamente più sostenibile ?
Come migliorare le cure al malato ?
LOV 2012
Onsetof MI
Patientresponse
Door Decision Drugstarted
Flowrestored
CurrentThrombolysis
Primary PCI
Transport
PSHub
utic
emo
Spoke
Spoke/riabilitazione
L’ erogazione della miglior terapia da parte
del “sistema sanitario”
(paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, riabilitazione)
anche in un’ ottica di sostenibilità economica
presume la costruzione di una vera rete tra
Ospedali imperniata sul 118LOV 2012
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
…the adoption of innovation is slow….
LOV 2011LOV 2011
Mukherjee D. JAMA 2011;305:1710-1711
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :
percorsi attuali e strategie future
…… ma non deve esserlo troppo !
Si deveSi può
Misurare la qualità delle cure
Ottimizzare la qualità delle cure
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :percorsi attuali e strategie future
Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012
Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :percorsi attuali e strategie future
Killip
Complicanze
Killip I Killip II Killip III Killip IV
1530 (81%) 209 (11.06%) 74 (3.92%) 76 (4.02%)
52 di questi pz hanno anche manifestato lo shock cardiogeno tra le complicanze.
Aritmie 628 (33.24%)
InsufficienzaMitralica 190 (10.06%)
Shock 157 (8.31%)
EPA 111 (5.88%)
Sanguinamenti Maggiori 63 (3.34%)
ComplicanzeMeccaniche 37 (1.96%)
Ischemia 29 (1.54%)
Re IMA 23 (1.22%)
846 (44.78%) pazienti presentano almeno
una complicanza
Gestione intra-ospedaliera del paziente
Fattori di
Rischio
Ipertensione Colesterolo Fumo Diabete Prec. IMA Vasculopatia IRC
SI (%)
1130 (59.82%)
949 (50.24%)
747 (39.54%)
336 (17.79%)
237 (12.55%)
205 (10.85%)
172 (9.11%)
1783 (94.39%) pazienti presentano almeno un fattore di rischio 219 (11.69%) pazienti presentano più di 4 fattori di rischio
Motivi non specificati: 110 (34.70%) Diagnosi tardiva: 105 (33.12%) Risoluzione spontanea dell’ST: 47 (14.83%) Riperfusione spontanea: 20 (6.31%) Comorbidità: 15 (4.73%) Emodinamica non disponibile: 10 (3.15%) Riufiuta il trattamento: 7 (2.21%) Deceduti prima: 3 (0.95%)
Dato disponibile per 317 pazienti
Motivo mancato trattamento
108 di questi sono poi stati avviati ad una
PCI non primaria
118: 41.11% Spontanei: 58.89%
Terapia Riperfusiva
77,92%
16,94%
4,98%
0,16%
Modalità di accesso NON trattati
Totale riperfusi = 83,06%
14723
94320
Terapia
Indicatori di Processo
In riferimento alla Delibera Regionale 10446 del 15/10/2009 “Determinazione in merito alla Rete per il Trattamento dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con tratto ST Elevato (STEMI)” , vengono definiti i seguenti tempi:
Onset time: orario di insorgenza della sintomatologia Data/ora primo contatto: orario di primo contatto con il Servizio Sanitario Nazionale (SOLO preospedaliero) Door time: orario di ingresso (triage) in dipartimento di emergenza ECG time: orario in cui viene posta la diagnosi elettrocardiografica Needle time: orario di somministrazione del trattamento fibrinolitico Balloon time: orario di “gonfiaggio” del palloncino del catetere
Onset to Balloon (OB): tempo tra esordio sintomatologico e “gonfiaggio” del palloncino del catetere;
suddiviso ulteriormente in Onset to Door (OD) e Door to Balloon (DB) time. Door to Balloon (DB): tempo tra triage e “gonfiaggio” del palloncino del catetere Door to Needle (DN): tempo tra triage e somministrazione del trattamento fibrinolitico first ECG to Balloon (EB): tempo tra prima diagnosi e “gonfiaggio” del palloncino del catetere
Di conseguenza possono essere valutati, tra gli altri, i seguenti indicatori di processo:
DB vs ECG teletrasmesso
p-value del test non parametrico di Wilcoxon sulla media delle due distribuzioni è < 2*10−16. Nel caso della popolazione con ECG teletrasmesso, l’88.76% dei pazienti risulta avere un DB inferiore ai 90 minuti, mentre nel caso dei pazienti senza ECG tele-trasmesso, solo il 53.31% presenta un DB inferiore a tale soglia.
Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso.
(Riferimento alla sottopopolazione per cui il tempo di DB risulta inferiore alle 6 ore).
Benchmark DB < 90
Door to Balloon
Boxplot affiancati delle distribuzioni dei tempi di DB (sottopopolazione dei pazienti per cui tale tempo risulta inferiore a 6 ore) per tutte le strutture coinvol-te nella raccolta.
Analisi per Ospedale
Percentuali di pazienti con rispet-tivamente tempo di Door to Balloon inferiore a 90 minuti rispetto alla % di casi inseriti da ciascuna struttura sul totale.
Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono quelli che si collocano nel settore in alto a destra, quelli meno virtuosi quelli della fascia in basso, specie se nel settore di sinistra.
Benchmark DB < 90 vs Exposure
Benchmark DB vs Exposure
Linea gialla discrimine per l’inserimento di un minimo numero di casi (25 casi)
Linea rossa 50% dei pazienti trattati ha un tempo di DB inferiore a 90 minuti.
Linea verde 70% dei pazienti trattati ha un tempo di DB inferiore a 90 minuti.
Benchmark EB vs first ECG
Nel grafico a fianco, ogni punto rappresenta un ente.
Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono quelli che si collocano nel settore in basso a sinistra, quelli meno virtuosi quelli della fascia in alto, specie se nel settore di destra.
la dimensione del punto è propor- zionale al numero di PTCA primarie in quell’ente;
ascissa -> mediana del tempo di primo ECG in PS;
ordinata -> mediana tempo dal pri- mo ECG in PS al Balloon.
Mediana globale di primo ECG in PS e di tempo dal
primo ECG al Balloon (EB)
EB vs primo ECG per centro
Primo quartile: 85 min Mediana: 111 min Terzo quartile: 158 min
Primo quartile: 21 min Mediana: 31 min Terzo quartile: 50 min
Pazienti TRASFERITI da altra struttura
199 pazienti sono stati trasferiti da una prima struttura ad una seconda struttura
Trattamento: 14 fibrinolisi, 152 PTCA, 33 nessun trattamento
Tempo Door to Balloon (2° ospedale)
Tempo di trasferimento(Door1 to Door2)
Outcomes
Mortalità5.19 %
Da integrazione tra Archivio STEMI e BDA
Intraospedaliera
6.31 %
A 30 giorni
7.37 %
A 60 giorni
Da Archivio STEMI
Mortalità intraospedaliera - trattamentoPTCA Fibrinolisi intraH Fibrinolisi preH Nessuna
4.21%(62 decessi su 1472 casi)
6.38%(6 decessi su 94 casi)
0%(0 decessi su 3 casi)
9.37%(30 decessi su 310 casi)
Mortalità 60 giorni - trattamentoPTCA Fibrinolisi intraH Fibrinolisi preH Nessuna
5.64%(83 decessi su 1472 casi)
10.64%(10 decessi su 94 casi)
0%(0 decessi su 3 casi)
14.84%(46 decessi su 310 casi)
Mortalià intraospedliera per struttura
E’ possibile analizzare nel dettaglio se gli scostamenti dalla media delle strutture sono da imputarsi alla non rappresentatività del campione inserito rispetto alla totalità dei casi trattati, a case mix specifici (età, classe Killip in ingresso, numero si shock e di pz
trasferiti), al trattamento o ad altri fattori latenti ospedale dipendenti (logistica, organizzazione interna, protocolli di pronto soccorso, …).
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2.2% 2.4%
10%2.25%
4.7%
3.7%
7.4%7.4%
8.2%
3.4%
3.9%
8.3%
1.95%
8.7%
1.5%
5.9%
13%
1.1%
9.4%
9% 5%
14.3%
9%
2.6%
15.7%4.2%
Min = 0% Max = 15.7%
Outcomes
Providers’ Profiling
Modelli statistici per dati raggruppati
• Classificazione degli ospedali in macro categorie di comportamento e valutazione dell’impatto di tali categorie sull’outcome a livello del paziente• Identificazione di strutture con comportamenti estremi (eccellenze o strutture che si discostano dai benchmark di riferimento)
= +
Covariate paziente-specifiche ed indicatori di processo
Effetti Casuali(variabili latenti)
Aggiustamento per case-mix
Cattura dell’overdispersion indotta dal fattore di
raggruppamento (ospedale)
Previsione e classificazionea livello del paziente
New
Outcome
Hayley E. Jones, David J. SpiegelhalterThe Identification of “Unusual” Health-Care Providers from a Hierarchical Model
The American Statistician (2011) Vol. 65, No. 3
Mortalità intra-ospedaliera o di lungo periodo,
MACE, ST resolution
Progettazione attuale e futura
La compilazione dell’Archivio STEMI rientra negli obiettivi annuali dei Direttori
Generali. Le modalità di utilizzo di tale strumento ai fini della valutazione rientrano
nelle indicazioni regionali date ai Direttori Generali
E’ stato richiesto il completamento entro gennaio 2012 di tutti i casi dimessi in
maggio-giugno 2011 da Cardio/Utic (completamento dei casi inseriti nell’Archivio
STEMI, possibile a seguito di verifica da SDO).
Si sta provvedendo alla raccolta (entro mazo 2012) di tutti i casi dimessi in
gennaio-febbraio 2012 da Cardio/Utic
A metà marzo si farà una estrazione complessiva dei casi relativi a questi 4 mesi
(Archivio STEMI + BDA)
Probabile conferma della richiesta di completamento raccolta di tutti i casi dimessi da
tutti i reparti per i mesi di maggio-giugno 20122 ed ottobre-novembre 2012
Alla data attuale sono stati inseriti nell’Archivio STEMI oltre 3563 casi, così ripartiti
nel tempo:
Ogni centro ha già avuto i dati regionali e a richiesta l’elenco dei propri dati.
Ogni centro avrà in chiaro solo i propri dati confrontati con i dati regionali.
Ogni centro avrà la possibilità di richiedere l’estrazione e l’elaborazione dei propri dati
in automatico.
Sarà possibile utilizzare i dati per le valutazioni di qualità e per l’accreditamento
professionale.
Progettazione attuale e futura
anno 2010: 860 casi
anno 2011: 2334 casi
Gennaio 2012: 369 casi
Conclusioni
L’integrazione tra un Registro Clinico (Archivio STEMI) e la Banca Dati Assistito
(BDA) è uno strumento di indagine clinica e di programmazione efficace e
sostenibile, che offre la possibilità :
di migliorarsi continuamente attraverso il monitoraggio dell’efficacia e
dell’efficienza del processo di cura (singoli ospedali e rete nel suo complesso)
di valorizzare i dati reali in vista di una programmazione sanitaria
basata sull’effettiva realtà clinica (governance, amministrazione)
Il paradigma metodologico dell’integrazione Registri clinici / BDA può essere esteso anche ad altre patologie (ad es. ictus …..)
Maurizio Marzegalli
Anna Paganoni – anna.paganoni@polimi.itFrancesca Ieva – francesca.ieva@mail.polimi.it
Grazie per l’attenzione
Recommended