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• von mittelhochdeutsch ‚sot[e]‘für„heisses Aufwallen“
• verwandt mit ‚sieden‘
=
‚Sodbrennen‘
Reflux
Reflux-Krankheit
• Reflux Zurückfliessen von Mageninhalt (Säure) vom Magen in die Speiseröhre
• Reflux-Krankheit Reflux mit Symptomen innerhalb und ausserhalb der Speiseröhre
• Kein diagnostischer ‚Goldstandard‘
Ist Reflux häufig ?
60% gelegentlich
40% >1x monatlich
20% >1x wöchentlich
Reflux-Prävalenz 1,2
[1] Gallup Organization national survey, Princeton 1988 [2] Eisen, Am J Gastroenterol 2001; 96(8):Suppl S16-18
LebensqualitätSF36 Health-related quality of life in a Swedish norm population (n=136)1
[1] Wahlqvist, Am J Gastroenterol 2001;96(Suppl):S57-S61
Warum Reflux ?
• Dokumentierte Mechanismen1:– Erhöhter intraabdominaler bzw. intragastrischer Druck– Vermehrte Relaxationen des unteren Speiseröhren-
Schliessmuskels– Verminderter Zwerchfell-Schluss– Verminderte Säure-Clearance
Aber:– Säure- und Pepsin-Sekretion nicht erhöht2
[1] Wilson, Am J Gastroenterol 1999;94:2840-2844 [2] Hirschowitz, Gastroenterology 1991;101:1149-1158
UebergewichtigkeitPrävalenz Zwerchfellbruch/Refluxösophagitis1
BMI HH° ESO° HH+ESO° ESO-HH°
Schlank <20 1.0* 1.0* 1.0* 1.0*
Normal 20-25 1.9 (1.1-3.2) 1.1 (0.7-1.6) 3.4 (2.3-4.5) 1.0 (0.6-1.5)
Prä-Adipositas 25-30 2.5 (1.5-4.3) 1.8 (1.4-2.3) 7.9 (6.8-9.0) 1.5 (0.9-2.3)
Adipositas >30 4.2 (2.4-7.6) 2.1 (1.5-2.6) 9.9 (8.8-11.1) 1.6 (0.9-2.7)
p-Wert <0.01 <0.01 <0.01 <0.05
N=1213 ; Oesophagitis n=139. °OR mit 95% Konfidenz-Intervall; * Referenz-Risiko mn HH=Hiatushernie(Zwerchfellbruch); ESO= Oesophagitis
[1] Wilson, Am J Gastroenterol 1999;94:2840-2844
UebergewichtigkeitPrävalenz Reflux-Symptome1
• BMI mit 20 Jahren- <25- ≥ 25
• BMI vor 20 Jahren- <25- ≥ 25
• BMI-Maximum- <25- 25-30- >30
N=820; Reflux-group n=135, controls n=685, Medianes Alter 70 Jahre
[1] Lagergren, Gut 2000;47:26-29
OR0.5 1.0 1.5
0.981.06
0.55
0.98
Warum Reflux ?Uebergewichtigkeit - Zwerchfellbruch/Refluxösophagitis1
• 50-90% der Reflux-Patienten haben einen Zwerchfellbruch1
• 10% der Patienten mit Zwerchfellbruch haben Refluxsymptome1
• Adipositas 2,3
= relevanter Risikofaktor für Zwerchfellbruch= geringer Risikofaktor für Reflux-Symptome= geringer Risikofaktur für Refluxösophagitis
[1] Hirschowitz, Gastroenterology 1991;101:1149-1158 [2] Wilson, Am J Gastroenterol 1999;94:2840-2844 [3] Lagergren, Gut 2000;47:26-29
Symptome
• Klassische Symptome– Sodbrennen (‚heartburn‘)
= Brennendes Gefühl ‚im Magen‘ und/oderhinter dem Brustbein
– Saures Aufstossen
• Atypische Symptome• Alarm-Symptome
Symptome
• Klassische Symptome• Atypische Symptome
• Ohren, Nase, Hals– Husten, Heiserkeit, Klossgefühl, Hals- und Kehlkopfentzündung
• Bronchien– Asthma, Bronchitis
• Andere– Brustschmerzen, Zahnschädigung, Zahnfleisch-Entzündung,
Zungenbrennen
• Alarmsymptome
Symptom-Überlappung
• Neuro-psychologische
Störungen
Ohren-Nasen-Hals-Erkrankungen
Asthma bronchiale
Non-Ulcer-Dyspepsie
(NUD)Reflux
Symptome
• Klassische Symptome
• Atypische Symptome• Alarm-Symptome
– Schluckbeschwerden– Schmerzen beim Schlucken– Blut-Erbrechen, Blut im Stuhl, Blutarmut– Gewichtsverlust
‚PPI (Säureblocker) -Test‘
• Einnahme eines Säureblockers (PPI) (z.B. 40 mg Omeprazol/Tag) während 2-4 Wochen:- Dauerhaftes Verschwinden der Reflux-Beschwerden: ® keine ‚ernsthafte‘ Reflux-Erkrankung
- Kein Verschwinden der Symptome oder rasches �Rezidiv: ® endoskopische Abklärung
Reflux-Entzündung der Speiseröhre
Grad I: Nicht-konfluierende Erosion(en) auf einer oder mehreren Falten
Indikationen Endoskopie
• Alarmsymptome• Diagnostische Probleme
– unsichere Diagnose– atypische Refluxsymptome etc.
• Symptom-Persistenz oder -Rezidiv kurz nach Initialbehandlung bei Patienten >45
• Diagnose und Überwachung des Barrett-Oesophagus
• Präoperative Abklärung vor Fundoplikatio
Endoskopie
Endoskopie-Prävalenz60%
gelegentlich
40% >1x monatlich
20% >1x wöchentlich
Reflux-Prävalenz 1,2
2/3
Keine Entzündung
1/3
~ 5%
Endoskopie bei Reflux (n=248)3
[1] Gallup Organization national survey, Princeton 1988 [2] Eisen, Am J Gastroenterol 2001; 96(8):Suppl S16-18
[3] Voulatainen, Digestion 2000;61�:6-13.
MitEntzündung
ERD
NERD
NCCP
ENT
BPD
VAR
‚PPI-Test ‘[nach Richter, Am J Gastroenterol 2000;95 (8): S2]
Effe
ktiv
e G
ERD
-Prä
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katio
n „P
PI-T
est“
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est“
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Ja Hoch0%
100%
ERD=Erosive Reflux Disease; NERD=Non-Erosive-Reflux Disease; NCCP=Non-Cardiac Chest Pain; ENT=Ear-Nose-Throat; BPD=Broncho-Pulmonary-Disease; VAR=Various atypical reflux symptoms
Typi
sche
Ref
luxs
ympt
ome
Allgemeine Einteilung• Säure-empfindlicher Ösophagus
(‚acid sensitive esophagus‘, normale 24-h-pH-metrie)
• Pathologischer Säurereflux ohne Refluxösophagitis(Pathologische 24-h-pH-metrie mit pH<4 in über 4.8%)
• Refluxösophagitis Grad I-III(Erosionen)
• Refluxösophagitis Grad IV (Ulcera, Strikturen, [Barrett-Metaplasie])
• Barrett-Oesophagus
Selbst-Behandlung• Meiden gewisser Nahrungs- und Genuss-
mittel, welche Reflux-Symptome auslösen (Weisswein, Pfefferminztee, Schokolade ... )
• Nach dem Essen sich nicht hinlegen• Bett-Kopfteil hochstellen• Engen Hosengurt und Mieder weglassen• Gewichtsreduktion• Absetzen von Calcium-Antagonisten und
Nitraten• Säure-Neutralisatoren (Antazida)
(Alucol®, Anacidol®, Gaviscon®, Refluxin®, Rennie®, Riopan®, Zeller Magentabletten® u.a.)
Medikamentöse Therapie
• Säure-Neutralisatoren
• Säureblocker– H2-Antagonisten
(Ranimed®, Zantic® u.a)
– Protonen-Pumpen-Blocker (PPI)(Agopton®, Antra®,Nexium®, Pantozol®, Pariet®, Zurcal®)
Medikamentöse Therapie
• Initial-Therapie1-3 (Kurzzeitstrategie)– Therapiestufe I
(bei fehlenden Alarmsymptomen)Medikamente: Antazida, PPI (oder H2-Blocker)
– Therapiestufe II1(bei Symptom-Rezidiv oder Persistenz)Medikamente: Nur PPI
• Dauer-Therapie1-3 (Langzeitstrategie)– Medikamente: Nur PPI
[1] Dent, BMJ 2001;322:344-347 [2] Moss, J Clin Gastroenterol 1998;27(1):6-12 [3] DeVault, Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442
Medikamentöse TherapieTherapeutische Kurz-/Langzeitstrategie
• Das Langzeit-Management richtet sich v.a. nach dem Schweregrad der Erkrankung
• Die Komplikationen erfordern ein spezielle Management
• Bei 50-80% der Reflux-Patienten treten nach initial erfolgreicher Therapie innerhalb eines Jahres Rezidiv-Beschwerden auf, welche ein Langzeit-Management erfordern
Medikamentöse Therapie
• Mit der medikamentösen Therapie kann die Reflux-Krankheit bei >90% der Patienten zufriedenstellend behandelt werden
• Relevante Langzeit-Nebenwirkungen der PPI sind bis dato nicht eindeutig dokumentiert
FundoplicatioLong-term outcome of medical an surgical therapies for GERD1
[1] Spechler, JAMA 2001;285 (18):2331-2337
FundoplicatioLong-term outcome of medical an surgical therapies for GERD1
[1] Spechler, JAMA 2001;285 (18):2331-2337
Outcomes Medical Surgical pTreatment Group Treatment Group Value[n=165; follow-up 10.6y] [n=82; follow-up 9.1y]
GRACI-Score*- while taking medication 83.1 (13.7) 78.7 ( 9.5) 0.7- while not taking medication 96.7 (21.4) 82.6 (17.5) 0.03Endoscopic grade of esophagitis 1.9 ( 1.2) 1.8 ( 0.1) 0.7624-h-esophagus pH<4 [%] 31.0 (61.6) 17.1 (41.1) 0.5Using antireflux medication regularly [%]- All 92 62 <0.001- PPI 64 32 0.002- H2-receptor blockers 65 41 0.02- Procinetics 15 8 0.39
Antireflux-OP since first study part [%] 10 16 0.38Treatment for stricture [%] 8 14 0.46Esophageal-Cancer [%] 2.4 1.2 0.1
*GRACI = GERD Activity Index (Min. 74; Max.172)
Fundoplicatio
• Verminderung der Säureblocker-Therapie• Verminderung der Reflux-Oesophagitis
• Verhinderung des Speiseröhren-Krebses bei Refluxerkrankung oder Barrett-Oesophagus ist keine Indikation für Reflux-Chirurgie1,2
[1] Spechler, JAMA 2001;285 (18):2331-2337 [2] Kahrilas, JAMA 2001;285(18):2376-2378
Endoskopische Anti-Reflux-Therapie
• Radiofrequenz-Energie-Applikation• Endoskopische Gastroplastie • Endoskopische Injektionstherapie
• Endoskopische Implantationstherapie
• Endoskopische Hiatoplastik
Reflux in Kürze
• Volkskrankheit• Beeinträchtigung der Lebensqualität • Typische und atypische Symptome• Diagnose im wesentlichen klinisch, bei
Alarmsymptomen, Symptom-Persistenz oder - Rezidiv >45 endoskopisch
• Therapie medikamentös mit PPI
Wann den Arzt aufsuchen ?
Wenn typische oder atypische Reflux-Symptome mit/ohne Selbst-Therapie
• Länger als 2-4 Wochen anhalten• Stets wiederkehren• Bei Alarm-Symptomen
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