View
235
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/13/2019 Referat achalasia
1/22
REFERAT
Diagnosis dan Terapi Achalasia
Pembimbing :
dr. Abd. Djalaluddin, Sp
Disusun oleh :
Faridz Albam Wiseso
G1A212078
S!F "#!$ EDA% $!$!
FA&$#TAS &ED'&TERA( $(")ERS"TAS *E(DERA# S'ED"R!A(
RS$D PR'F. Dr. !AR+'(' S'E&AR*'
P$R'&ERT'
-/0
8/13/2019 Referat achalasia
2/22
A "
PE(DA%$#$A(
Penyakit Akalasia merupakan penyakit yang relatif jarang dijumpai
Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur! namun pun"ak insidensi penyakit
akalasia ini terjadi pada umur #0$70 ta%un &etapi sebagian besar kasus akalasia
terjadi pada umur pertenga%an dengan perbandingan jenis kelamin yang %ampir
sama 'ejak ta%un 1(()$ 2008 tela% di indentifikasi sebanyak *#+ kasus
menyerang pada laki$laki sebanyak )(!#, Pada ta%un 2007! insiden akalasia
adala% 1#+- 10000 dan pre.alensi itu bertamba% menjadi 1082-100 /'adoski!
2010
Akalasia mulai dikenal ole% &%omas Willis pada ta%un 1#72 ula$mula
diduga penyebabnya adala% sumbatan di esofagus distal! se%ingga dia melakukan
dilatasi dengan tulang ikan paus dan mendorong makanan masuk ke dalam
lambung Pada ta%un 1(08 3enry Plummer melakukan dilatasi dengan kateter
balon Pada ta%un 1(1+ 3eller melakukan pembeda%an dengan "ara
kardiomiotomi di luar mukosa yang terus dianut sampai sekarang 4amun!
Penyebab dari a"%alasia ini masi% belum diketa%ui dengan pasti &eori$teori atas
penyebab akalasia pun mulai bermun"ulan seperti suatu proses yang melibatkan
infeksi! kelainan atau yang diariskan /genetik! sistim imun yang menyebabkan
tubu% sendiri untuk merusak esop%agus /penyakit autoimun! dan proses penuaan
/proses degeneratif /5akry! 200(
Walaupun penyakit ini jarang terjadi! komplikasi yang ditimbulkan dari
penyakit ini mengan"am nyaa seperti pneumonia aspirasi! obstruksi saluran
pernapasan!! perforasi esofagus! kanker esofagus! sampai sudden deat% 'e%inggapenting untuk mengeta%ui penegakan diagnosis Akalasia 6iagnosis ditegakkan
berdasarkan gejala klinis! gambaran radiologik! esofagoskopi dan pemeriksaan
manometrik 'ifat terapi pada akalasia %anyala% paliatif! karena fungsi peristaltik
esofagus tidak dapat dipuli%kan kembali &erapi yang diberikan pada akalasia
antara lain adala% medikasi oral sampai pada pembeda%an /esofagomiotomi)
.aluasi keber%asilan terapi idealnya dengan menggunakan manometer yang
merupakan goal standar penyakit akalasia /4ogreanu! 2010! Woodfield! 2000
2
8/13/2019 Referat achalasia
3/22
A ""
T"(*A$A( P$STA&A
A. De1inisi
Akalasia esofagus! atau dikenal juga dengan nama 'imple e"tasia!
ardiospasme! egaesofagus! 6ilatasi esofagus difus tanpa stenosis! dan
6ilatasi esofagus idiopatik adala% suatu gangguan neuromuskular 9stila%
a"%alasia berasal dari ba%asa :unani! a berarti tidak! "%alasis berarti
mengendur! se%ingga arti seutu%nya adala% ;tidak bisa mengendur< dan
merujuk pada ketidakmampuan dari loer esop%ageal sp%in"ter /"in"in otot
antara esop%agus bagian baa% dan lambung untuk membuka dan
membiarkan makanan leat kedalam lambung egagalan relaksasi batas
esofagogastrik pada proses menelan ini menyebabkan dilatasi bagian
proksimal esofagus tanpa adanya gerak peristaltik Penderita akalasia merasa
perlu mendorong atau memaksa turunnya makanan dengan air atau minuman
guna menyempurnakan proses menelan Gejala lain dapat berupa rasa penu%
substernal dan umumnya terjadi regurgitasi /'jamsu%idajat! 200)! 5akry!
200#
. Ana2omi Fisiologi normal Eso1agus
sofagus adala% suatu saluran otot .ertikal yang meng%ubungkan
%ipofaring dengan lambung =kuran panjangnya 2+$2) "m dan lebarnya
sekitar 2 "m /pada keadaan yang paling lebar pada orang deasa sofagus
dimulai dari batas baa% kartilago krikoidea kira$kira setinggi .ertebra
ser.ikal >9 6ari batas tadi! esofagus terbagi menjadi tiga bagian yaitu! pars"er.i"al! pars t%ora"al dan pars abdominal sofagus kemudian akan berak%ir
di orifisium kardia gaster setinggi .ertebra t%ora"al ?9 /oore! 200)
sofagus memiliki penyempitan pada tiga tempat@
a Penyempitan "er.i"al! pada permulaan bagiannya pada
p%aryngoesop%ageal jun"tion! kira$kira 1) "m dari gigi seri! disebabkan
ole% otot "ri"op%aryngeus! dikenal se"ara klinis sebagai sp%in"ter
esop%ageal superior
3
8/13/2019 Referat achalasia
4/22
b Penyempitan t%ora"al atau penyempitan bronkoaortik Penyempitan pada
daera% ini terletak pada daera% yang bersilangan dengan ar"us aorta!
22!)"m dari gigi seri! dan pada daera% yang bersilangan dengan bronkus
primer sinistra! 27!) "m dari gigi seri
" Penyempitan diafragmatika! pada bagian yang meleati %iatus esofagus
pada diafragma! *0 "m dari gigi seri
Per%atian pada tiga penyempitan ini diperlukan dalam menilai pasien
yang memiliki kelu%an kesulitan menelan /oore! 200)
6inding esofagus terdiri dari + lapisan yaitu @
a ukosa yang merupakan epitel skuamosa!
b 'ubmukosa yang terbuat dari jaringan fibrosa elastis dan merupakan
lapisan yang terkuat dari dinding esofagus!
" apisan otot yang terdiri dari otot sirkuler di bagian dalam dan otot
longitudinal bagian luar Btot longitudinal bagian luar pada 1-+ bagian atas
dari esofagus merupakan otot skelet! 1-+ bagian baa%nya merupakan otot
polos! dan 1-+ bagian tenga% terdiri dari otot skelet dan otot polos
Pada bagian le%er! esofagus menerima dara% dari a karotis interna dan
trunkus tyroser.ikal Pada bagian mediastinum! esofagus disuplai ole% a
esofagus dan "abang dari a bronkial 'etela% masuk ke dalam %iatus
esofagus! esofagus menerima dara% dari a p%reni"us inferior! dan bagian
yang berdekatan dengan gaster di suplai ole% a gastri"a sinistra 6ara% dari
kapiler$kapiler esofagus akan berkumpul pada . esofagus! . t%yroid inferior!
. azygos! dan . gastri"a
sofagus diiner.asi ole% persarafan simpatis dan parasimpatis /ner.us
.agus dari pleksus esofagus atau yang biasa disebut pleksus mienterikAuerba"% yang terletak di antara otot longitudinal dan otot sirkular sepanjang
esofagus sofagus mempunyai + bagian fungsional 5agian paling atas
adala% upper esop%ageal sp%in"ter /sfingter esofagus atas! suatu "in"in otot
yang membentuk bagian atas esofagus dan memisa%kan esofagus dengan
tenggorokan 'fingter ini selalu menutup untuk men"ega% makanan dari
bagian utama esofagus masuk ke dalam tenggorokan 5agian utama dari
esofagus disebut sebagai badan dari esofagus! suatu saluran otot yang
4
8/13/2019 Referat achalasia
5/22
panjangnya kira$kira 20 "m 5agian fungsional yang ketiga dari esofagus
yaitu loer esop%ageal sp%in"ter /sfingter esop%agus baa%! suatu "in"in
otot yang terletak di pertemuan antara esofagus dan lambung 'eperti %alnya
sfingter atas! sfingter baa% selalu menutup untuk men"ega% makanan dan
asam lambung untuk kembali naik-regurgitasi ke dalam badan esofagus
'fingter bagian atas akan berelaksasi pada proses menelan agar makanan dan
sali.a dapat masuk ke dalam bagian atas dari badan esofagus emudian! otot
dari esofagus bagian atas yang terletak di baa% sfingter berkontraksi!
menekan makanan dan sali.a lebi% jau% ke dalam esofagus ontraksi yang
disebut gerakan peristaltik ini akan membaa makanan dan sali.a untuk
turun ke dalam lambung Pada saat gelombang peristaltik ini sampai pada
sfingter baa%! maka akan membuka dan makanan masuk ke dalam lambung
/oore! 200)
3. Ana2omi eso1agus pada achalasia 4pa2ologis5
6asar penyebab a"%alasia adala% kegagalan koordinasi relaksasi
esofagus bagian distal disertai peristalsis esofagus yang tidak efektif
berdilatasi elainan diketa%ui terletak pada persarafan simpatis berupa
%ilangnya sel ganglion di dalam pleCus Auerba"% yang juga disebut pleCus
ienterikus 'egmen esofagus di atas sp%ingter esofagogaster yang
panjangnya berkisar antara 2 D 8 "m menyempit dan tidak mampu
berelaksasi sofagus bagian proksimal dari penyempitan tersebut mengalami
dilatasi dan perpanjangan se%ingga ak%irnya menjadi megaesofagus
/'jamsu%idajat! 200)
D. Pa2o1isiologi
'e"ara umum! esofagus dibagi menjadi tiga bagian fungsional yaitu
sfingter esofagus bagian atas yang biasanya selalu tertutup untuk men"ega%
refluks makanan dari korpus esofagus ke tenggorokan 5agian kedua yang
terbesar adala% korpus esofagus yang berupa tabung muskularis dengan
panjang 20 "m! sedangkan bagian yang terak%ir adala% esofagus bagian
5
8/13/2019 Referat achalasia
6/22
baa% /'5 yang men"ega% makanan dan asam lambung dari gaster ke
korpus esofagus /5akry 200(
ontraksi dan relaksasi sfingter esofagus bagian baa% diatur ole%
neurotransmitter perangsang seperti asetilkolin dan substansi P! serta
neurotransmitter peng%ambat seperti nitrit oCyde dan !.asoa"ti.e intestinal
peptide />9P /5akry 200(
enurut Eastell ada dua defek penting pada pasien akalasia @
1 Bbstruksi pada sambungan esofagus dan lambung akibat peningkatan
sfingter esofagus baa% /'5 istira%at jau% di atas normal dan gagalnya
'5 untuk relaksasi sempurna 5eberapa penulis menyebutkan adanya
%ubungan antara kenaikan '5 dengan sensitifitas ter%adap %ormon
gastrin Panjang '5 manusia adala% +$) "m sedangkan tekanan '5
basal normal rata$rata 20 mm3g Pada akalasia tekanan '5 meningkat
sekitar dua kali lipat atau kurang lebi% )0 mm3g
Gagalnya relaksasi '5 ini disebabkan penurunan tekanan sebesar +0$
*0, yang dalam keadaan normal turun sampai 100, yang akan
mengakibatkan bolus makanan tidak dapat masuk ke dalam lambung
egagalan ini berakibat terta%annya makanan dan minuman di esofagus
etidakmampuan relaksasi sempurna akan menyebabkan adanya tekanan
residual 5ila tekanan %idrostatik disertai dengan gra.itasi dapat melebi%i
tekanan residual! makanan dapat masuk ke dalam lambung /5akry 200(
2 Peristaltik esofagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltik dan
dilatasi bagian baa% korpus esofagus Akibat lema% dan tidak
terkoordinasinya peristaltik se%ingga tidak efektif dalam mendorong bolus
makanan meleati '5 6engan berkembangnya penelitian ke ara%motilitas! se"ara obyektif dapat ditentukan motilitas esofagus se"ara
manometrik pada keadaan normal dan akalasia /5akry! 200(
ekanisme lain terjadinya akalasia dapat juga karena penurunan
neuron 4E4A intramural serta pengurangan reakti.itas neuron ini ter%adap
asetilkolin yang dilepaskan di praganglion Akibat dari kelainan ini pasien
dengan akalasia memiliki tekanan istira%at yang sangat meningkat pada
sfingter esofagus bagian baa%! relaksassi reseptif meun"ul terlambat! dan
6
8/13/2019 Referat achalasia
7/22
yang paling penting! terlalu lema% se%ingga lama fase refleks tekanan dalam
sfingter jau% lebi% tinggi daripada di lambung 'elain itu! penjalaran
gelombang peristaltik ter%enti adi gejala akalasia berupa disfagia /kesulitan
menelan! regurgitasi makanan /bukan munta%! nyeri retrosternal dan
penurunan berat badan omplikasi akalasia yang berba%aya adala% esofagitis
dan pneumonia! disebabkan ole%aspirasi isi esofagus /mengandung bakteri
/'iberbagl! 200#
5agan 1 Patofisiologi akalasia
E2iologi
Penyebab penyakit ini sampai sekarang belum diketa%ui 3anya pada
penyakit E%agas! penyebabnya tela% diketa%ui 'e"ara %istologik! ditemukan
kelainan berupa degenerasi sel ganglion pleCus Auerba"% sepanjang esofagus
pars torakal 6ari beberapa data disebutkan ba%a faktor$faktor seperti
%erediter! infeksi! autoimun! dan degeneratif adala% kemungkinan penyebab
dari akalasia
1 &eori Genetik
&emuan kasus akalasia pada beberapa orang dalam satu keluarga tela%
mendukung ba%a akalasia kemungkinan dapat diturunkan se"ara genetik
7
8/13/2019 Referat achalasia
8/22
emungkinan ini berkisar antara 1 , sampai 2, dari populasi penderita
akalasia
2 &eori 9nfeksi
Faktor$faktor yang terkait termasuk bakteri /dip%t%eria pertussis!
"lostridia! tuber"ulosis dan syp%ilis! .irus /%erpes! .ari"ella zooster! polio
dan measles! Hat$zat toksik /gas kombat! trauma esofagus dan iskemik
esofagus uterine pada saat rotasi saluran pen"ernaan intra uterine 5ukti
yang paling kuat mendukung faktor infeksi neurotropfl" sebagai etiologi
Pertama! lokasi spesifik pada esofagus dan fakta ba%a esofagus satu$
satunya bagian saluran pen"ernaan dimana otot polos ditutupi ole% epitel
sel skuamosa yang memungkinkan infiltrasi faktor infeksi edua!banyak
peruba%an patologi yang terli%at pada akalasia dapat menjelaskan faktor
neurotropik .irus tersebut etiga! pemeriksaan serologis menunjukkan
%ubungan antara measles dan .ari"ella zoster pada pasien akalasia
+ &eori Autoimun
Penemuan teori autoimun untuk akalasia diambil dari beberapa somber
Pertama! respon inflamasi dalam pleksus mienterikus esofagus didominasi
ole% limfosit & yang diketa%ui berpefan dalam penyakit autoimun edua!
pre.alensi tertinggi dari antigen kelas 99! yang diketa%ui ber%ubungan
dengan penyakit autoimun lainnya :ang terak%ir! beberapa kasus akalasia
ditemukan autoantibodi dari pleksus mienterikus
* &eori 6egeneratif
'tudi epidemiologi dari A' menemukan ba%a akalasia ber%ubungan
dengan proses penuaan dengan status neurologi atau penyakit psikis!
seperti penyakit Parkinson dan depresi
8
8/13/2019 Referat achalasia
9/22
F. Tanda dan +ejala &linis
6iagnosis Akalasia sofagus ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala
klinis! gambaran radiologis! esofagoskopi dan pemeriksaan manometrik
1 6isfagia merupakan kelu%an utama dari penderita Akalasia 6isfagia dapat
terjadi se"ara tiba$tiba setela% menelan atau bila ada gangguan emosi
6isfagia dapat berlangsung sementara atau progresif lambat 5iasanya
"airan lebi%muda% ditelan daripada makan makanan padat
2 Iegurgitasi dapat timbul setela% makan atau pada saat berbaring 'ering
regurgitasi terjadi pada malam %ari pada saat penderita tidur! se%ingga
dapat menimbulkan pneumonia aspirasi dan abses paru
+ Iasa terbakar dan 4yeri 'ubsternal dapat dirasakan pada stadium
permulaan Pada stadium lanjut akan timbul rasa nyeri %ebat di daera%
epigastrium dan rasa nyeri ini dapat menyerupai serangan angina pe"toris
* Penurunan berat badan terjadi karena penderita berusa%a mengurangi
makannya
) Gejala lain yang biasa dirasakan penderita adala% rasa penu% pada
substernal dan akibat komplikasi dari retensi makanan Pemeriksaan
Iadiologik Pada foto polos toraks tidak menampakkan adanya gelembung$
gelembung udara pada bagian atas dari gaster! dapat juga menunjukkan
gambaran air fluid le.el pada sebela% posterior mediastinum Pemeriksaan
esofagogram barium dengan pemeriksaan fluoroskopi! tampak dilatasi
pada daera% dua pertiga distal esofagus dengan gambaran peristaltik yang
abnormal serta gambaran penyempitan di bagian distal esofagus atau
esop%agogastri" jun"tion yang menyerupai bird$beak like appearan"e
/Woodfield 2000
+. Pemeri6saan Penunjang
Penegakan diagnosis akalasia selain dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang paripurna perlu dilakukan juga pemeriksaan
penunjang yang meliputi radiologis /esofagogram! endoskopi saluran "erna
atas /'E5A! dan manometri /Woodfield 2000
9
8/13/2019 Referat achalasia
10/22
a. Radiologi
Foto polos pada radiologi akan menunjukkan gambaran kontur
ganda di atas mediastinum bagian kanan! seperti mediastinum melebar dan
adanya gambaran batas "airan dan udara eadaan ini akan didapatkan
pada stadium lanjut Pemeriksaan fluoroskopi terli%at tidak adanya
kontraksi esop%agus Iadiologis dengan bubur barium pada akalasia berat
akan terli%at adanya dilatasi esop%agus akibat penumpukan barium di
bagian proksimal dan terli%at penyempitan di bagian distal membentuk
paru% burung 'elain itu didapatkan pula pemanjangan aktu transit
makanan ke dalam gaster akibat gangguan pengosongan esop%agus
/Woodfield 2000
+ambar /. Akalasia primer /kiri! tampak lumen distal esop%agus
mengalami penyempitan dan akalasia sekunder /kanan! tampak lumen
distal dan proksimal esop%agus mengalami penyempitan
b. Endos6opi Saluran 3erna agian A2as
Pemeriksaan endoskopi 'aluran Eerna 5agian Atas adala% untuk
meli%at mukosa bagian dalam esop%agus dan meli%at adanya penyempitanlumen esop%agus Pada kebanyakan pasien akan didapatkan mukosa
normal kadang$kadang didapat %yperemia ringan difus pada bagian distal
esop%agus uga dapat ditemukan gambaran ber"ak puti% pada mukosa!
erosi dan ulkus akibat retensi makanan 5ila ditiupkan udara akan
menampakkan kontraksi esop%agus distal ndoskop akan terasa sulit
men"apai gaster! apabila endoskop tidak bisa men"apai gaster maka perlu
dipertimbangkan adanya keganasan atau striktur jinak .aluasi daera%
10
8/13/2019 Referat achalasia
11/22
"ardia gaster juga perlu untuk menyingkirkan akalasia sekunder akibat
kanker /Woodfield 2000
Pemeriksaan endoskopi perlu dida%ului dengan kumba% esop%agus
dengan memakai kanul besar! tujuannya adala% untuk membersi%kan
makanan padat atau "air yang terdapat dalam esop%agus meskipun pasien
suda% dipuasakan dalam aktu yang "ukup lama /Woodfield 2000
c. !anome2ri
Pemeriksaan manometrik esop%agus penting untuk konfirmasi
diagnosti" arakteristik yang dapat ditemukan dalam manometrik
esop%agus antara lain@
1 &onus sp%ingter esop%agus bagian baa% /'5 meningkat J 2#
mm3g atau J +0 mm3g! normalnya tekanan '5 K10 mm3g dengan
relaksasi normal
2 Ielaksasi sp%ingter tidak sempurna aktu menelan
+ Aperistaltik esop%agus! normalnya adala% )0$110 mm3g pada bagian
distal
* &ekanan korpus esop%agus pada keadaan istira%at lebi% tinggi
daripada tekanan gaster! normalnya lebi% renda% /Woodfield 2000
%. Terapi
1 &erapi farmakologi
&erapi se"ara farmakologis bertujuan untuk menurunkan tekanan
sp%ingter baa% esofagus /' dengan menggunakan pelemas otot!
seperti Ea E%annel 5lo"ker /nifedipin 10$+0mg sublingual +0$*) menit
sebelum makan atau 4itrat /isosorbide dinitrate ) mg sublingual 10$1)menit sebelum makan /Eckardt.2009).
&elebihan:
a 6igunakan untuk terapi simptomatik pada pasien akalasia ta%ap aal
b 'ebagai terapi sementara bagi pasien yang masi% menunggu pili%an
terapi yang lebi% baik! atau yang memiliki risiko tinggi untuk
dilakukan terapi yang lebi% in.asif /Eckardt.2009)
&e6urangan:
11
8/13/2019 Referat achalasia
12/22
a 6urasi kerja singkat
b eningkatkan disp%agia /sulit mengunya% dan menelan dari pada
menurunkan tekanan sp%ingter esofagus
" enimbulkan 'B seperti edema perifer! sakit kepala! %ipotensi! yang
seringkali mun"ul setela% pemberian Ea E%annel blo"ker dan nitrat
/Eckardt.2009)
2 &erapi injeksi 5otulinum &oCin
5otulinum toCin adala% neurotoCin yang poten untuk memblok
pengeluaran asetilkolin dari motor neuron 5otulinum toCin diinjeksikan
pada area sp%ingter esofagus baa%! dan meng%asilkan perbaikan
simptomatis pada pasien akalasia dengan menurunkan retensi esofageal
selama periode kurang lebi% # bulan fek terbaik botulinum toCin
didapatkan pada pasien tua dan pasien dengan tekanan sp%ingter esofagus
baa% tidak melebi%i )0, dari batas normal /Eckardt.2009)
&elebihan:
a &eknik ini "epat memberikan %asil! tidak memerlukan pembeda%an
dan tidak memerlukan raat inap
b erupakan tatalaksana pili%an bagi pasien$pasien tua yang beresiko
tinggi ter%adap pembeda%an
" 6engan injeksi ini pasien yang mengalami ke%ilangan berat badan
berlebi%an masi% bisa makan dan memperbaiki status gisinya sebelum
terapi permanen dengan pembeda%an 9ni bisa mengurangi komplikasi
pas"a pembeda%an /Eckardt.2009)
&e6urangan:a Penggunaan botulinum toCin terbatas karena efeknya yang jangka
pendek emungkinan untuk kambu% adala% )0, dalam 1 ta%un dan
gejala akan mun"ul kembali umumnya dalam 2 ta%un /Eckardt.2009)
b 5otulinum toCin dapat menyebabkan reaksi peradangan yang sering
pada gastroesophageal junction dan ak%irnya terjadi fibrosis yang
dapat mempengaru%i tindakan operasi atau dilatasi 5eberapa studi
menunjukkan meningkatnya angka kejadian perforasi esop%agus!
12
8/13/2019 Referat achalasia
13/22
yaitu sebanyak 7, pasien yang mendapatkan terapi aal botoC
'ementara pasien yang belum perna% mendapatkan terapi endoskopik
apapun sebanyak 2, mengalami perforasi esop%agus Walaupun
injeksi botoC se"ara endoskopik muda% dilakukan! namun terapi ini
sebaiknya diberikan pada pasien yang menolak! atau yang memiliki
kontraindikasi untuk dilakukan pembeda%an /lakkary! 2008
+ 6ilatasi balon Pneumati"
6ilatasi balon Pneumati" dilakukan dengan menggunakan balon
polyet%ylene! tela% digunakan untuk penatalaksanaan akalasia selama lebi%
dari )0 ta%un dan %ingga kini masi% diakui sebagai terapi non$beda%
paling efektif untuk akalasia Pasien disuru% menelan suatu pipa dengan
balon pada ujungnya 5alon ditempatkan di tenga%$tenga% spinkter baa%
esop%agus! lalu balon dikembangkan se%ingga meregangkan sp%ingter
5erbagai jenis dan merk balon tela% digunakan dalam klinis! namun %anya
sedikit data komparasi yang menunjukkan perbedaannya dalam
keefektifan dan keamananya omplikasi yang ditakutkan dari metode ini
adala% terjadi perforasi yang terjadi pada 1!#, pasien dari 10#) pasien
yang ditangani ole% tenaga yang berpengalaman 3asil studi menemukan
ba%a kesuksesan terapi se"ara permanen terjadi pada *0,$#0, pasien
setela% difollo$up selama 1) ta%un! alaupun pada mayoritas pasien
%arus mengulangi terapi dilatasi beberapa kali /Eckardt.2009)
&elebihan :
a eber%asilan tatalaksana ini antara #0$(0,
b &eknik ini lebi% "epat dan mura% jika dibandingkan denganpembeda%an dan juga %anya perlu raat inap yang lebi% pendek
/Eckardt.2009)
&e6urangan :
6apat terjadi ruptur esop%agus
13
8/13/2019 Referat achalasia
14/22
+ambar - 5alon Pneumati" 6ilation
* Pembeda%an t%ora"otomy$esop%agomyotomy
&indakan ini adala% dengan "ara tradisional dengan melakukan
t%ora"otomy untuk menjangkau esofagus! dan pleura mediastinal dibuka
untuk mengekspos esofagus bagian baa% sop%agogastri" jun"tion
diangkat ke ara% t%oraC dan myotomy longitudinal dilakukan kurang lebi%
sepanjang #$7"m pada esofagus bagian distal terus %ingga beberapa
milimeter keara% lambung Ada berbagai opini ter%adap keefektifan
tindakan esop%agomyotomi sebagai terapi pili%an untuk akalasia 3asil
yang baik didapatkan pada 8*, pasien Pada pasien yang lain terjadi
gejala$gejala pas"a operasi seperti refluC esofagitis engapa insidensi
refluC esofagitis "ukup tinggi pada beberapa laporan tidak jelas
penyebabnya &eknik yang benar sangat penting karena ketika dilakukan
insisi lebi% dari 2 "m pada lambung! terjadi insidensi refluC 100,
/Ellis.1980).
4amun meskipun dengan follo up yang lebi% lama! beberapa
pasien mengalami kekambu%an disfagia adi! esofagomyotomy tidak
menjamin kesembu%an permanen fek samping paling penting adala%
akibat dari pengurangan tekanan yang lebi% besar menyebabkan terjadinya
refluks asam /gastroesop%ageal refluC disease atau GI6 =ntuk
men"ega% ini! esofagomyotomy bisa dikombinasikan dengan pembeda%an
anti refluks /fundoplikasi ika prosedur pembeda%an ini dilakukan!
beberapa dokter merekomendasikan terapi seumur %idup dengan obat oral
14
8/13/2019 Referat achalasia
15/22
untuk refluks asam 6okter yang lain merekomendasikan 2* jam tes asam
esofagus dengan pengobatan seumur %idup %anya jika refluks asam
ditemukan /Ellis.1980)
&elebihan:
sofagomyotomy mempunyai keber%asilan lebi% tinggi jika dibanding
teknik balon pneumatic dilation! %al ini dikarenakan tekanan pada
spinkter baa% berkurang lebi% banyak pada pembeda%an 'ebanyak
80$(0, pasien mempunyai %asil yang baik /Ellis.1980)
&e6urangan:
a Bperasi ini merupakan tindakan in.asif yang dapat beresiko
menimbulkan infeksi pada luka operasi
b 6apat terjadi efek samping akibat dari pengurangan tekanan sp%ingter
yang berlebi%an menyebabkan terjadinya gastroesop%ageal refluC
disease atau GI6
" 9nsisi dada yang panjang akan membutu%kan aktu yang lebi% lama
untuk sembu% /Ellis.1980)
+ambar 0 &indakan t%ora"otomy esofagomyotomy
15
8/13/2019 Referat achalasia
16/22
) Pembeda%an laparos"opy myotomy
Pembeda%an untuk terapi a"%alasia pertamakali dilakukan ole%
3eller! seorang a%li beda% berkebangsaan erman pada ta%un 1(1+ Pada
sejumla% dekade setela%nya! diskusi$diskusi tentang myotomy ini berpusat
pada bagaimana akses yang dilakukan! apaka% t%ora"otomi! atau
laparotomi 6iskusi panjang ini ak%irnya tidak berlanjut setela% ditemukan
teknik laparoskopi Bperasi laparoskopi esop%agomyotomy pertamakali
dilakukan ole% '%imi et al &a%un 1((1 /Iama""iato! 200+
Pembeda%an metode ini memiliki sedikit komplikasi dibandingkan
dengan operasi terbuka tradisonal 'uatu laparascopic Heller myotomy
dan fundoplikasi total atau parsial adala% suatu prosedur pili%an untuk
akalasia esofagus Bperasi ini terdiri dari suatu pemisa%an serat otot
/myotomi dari sfingter esofagus baa% /) "m dan bagian proksimal
lambung /2 "m! yang diikuti ole% fundoplikasi total atau parsial untuk
men"ega% refluks /Iama""iato! 200+
+ambar 7 &ujuan 3ellers yotomy adala% untuk mendapatkan
pemisa%an otot dengan ketebalan penu% tanpa memotong mukosa
yotomy %arus dilakukan dengan panjang yang "ukup untuk memastikan
terjadinya obliterasi sfingter esop%ageal inferior
16
8/13/2019 Referat achalasia
17/22
+ambar 8 Peletakan trokar untuk operasi laparoskopi 3eller myotomy
dan fundoplikasi
Fundoplikasi total atau dikenal juga dengan fundoplikasi 4issen
dilakukan dengan melipat fundus gaster se%ingga melingkari seluru%
esofagus /+#0 derajat 'ementara fundoplikasi parsial dilakukan tidak
melingkari seluru% esofagus! melainkan sebagian Ada 2 ma"amfundoplikasi parsial yang sering dilakukan! yaitu 180 derajat anterior
/fundoplikasi 6or! dan 270 derajat posterior /fundoplikasi &oupet Pada
kedua fundoplikasi parsial ini! yang paling sering dikerjakan adala%
fundoplikasi &oupet 'tudi yang dilakukan Fibbe pada 200 pasien
membandingkan fundoplikasi 4issen /+#0 derajat dan fundoplikasi
&oupet /270 derajat! menunjukkan ba%a tidak ada perbedaan pada
kejadian rekurensi refluks setela% operasi 5egitu juga dengan studi yang
dilakukan ole% as! yang menemukan ba%a tidak terdapat keuntungan
lebi%! pada perlakuan fundoplikasi 4issen atau &oupet /Ioberts! 200#
17
8/13/2019 Referat achalasia
18/22
1 2
+
+ambar 9 Fundoplikasi 4issen atau total /1! Fundoplikasi &oupet atau
parsial posterior /2! Fundoplikasi 6or atau parsial anterior /+
'etela% operasi laparoskopi ini! pasien diraat di ruma% sakit
selama 2*$*8 jam! dan kembali beraktfitas se%ari$%ari setela% kira$kira 2
minggu 'e"ara efektif! terapi pembeda%an ini ber%asil mengurangi gejala
sekitar 8)$(), dari pasien! dan insidens refluks postoperatif adala% antara
10, dan 1), Ble% karena keber%asilan yang sangat baik! peraatan
ruma% sakit yang tidak lama! dan aktu pemuli%an yang "epat! maka
terapi ini dianggap sebagai terapi utama dalam penanganan akalasia
esofagus /Ioberts! 200#
6engan adanya aparos"opi" esop%ageal myotomy di%arapkan
penyembu%an akalaksia dapat teratasi se"ara tuntas dan dengan aktu
yang ebi% "epat dan lebi% nyaman dalam pemuli%an! juga rasa sakit yang
lebi% sedikit dibandingkan operasi terbuka tradisional dan jaringan parut
minimal
18
8/13/2019 Referat achalasia
19/22
Penatalaksanaan akalasia dengan laparoscopy mempunyai
beberapa kekurangan dan kelebi%an ekurangannya antara lain teknik ini
membutu%kan biaya besar untuk pengadaan alat dan sumber daya 'elain
itu! dokter yang menangani kasus ini %arus dilati% dalam menggunakan
alat /tangan robot 3al ini menyebabkan dokter tersebut ke%ilangan
sensasi taktil pada saat melakukan pembeda%an /Watson 2008
Ada juga kelebi%an dari laparoscopy ini! yaitu gambaran tiga
dimensi dapat men"ega% terjadinya perforasi esofagus 'elain itu! gerakan
dari robot ini lebi% akurat dan bisa diatur se%ingga dapat meminimalisir
adanya suatu kesala%an dalam pembeda%an /Watson 2008
+. &ompli6asi
1 Pneumonia aspirasi @ infeksi paru$paru yang disebabkan ole% ter%irupnya
ba%an$ba%an ke dalam saluran pernafasan
2 Bbstruksi saluran pernafasan @ kegagalan sistem pernapasan dalam
memenu%i kebutu%an metabolik tubu% akibat sumbatan saluran napas
bagian atas /dari %idung sampai per"abangan trakea Bbstruksi saluran
napas atas ini sering menyebabkan gagal napas
+ Perforasi esofagus @ setiap organ pen"ernaan berongga bisa menjadi
berlubang atau bo"or! yang menyenbabkan terlepasnya isi gastrointestinal
dan menyebabkan kejutan dan kematian jika operasi tidak dilakukan
segera
* anker esofagus @ erupakan pertumbu%an baru yang ganas terdiri dari
sel$sel epitel yang "enderung menginfiltrasi jaringan sekitar esofagus dan
menimbulkan metastase pada saluran esofagus /'treitz 1(()
F. Prognosis
ebanyakan pasien dengan akalasia dapat diobati se"ara efektif
Akalasia tidak mengurangi %arapan %idup ke"uali jika terjadi komplikasi
menjadi karsinoma esop%agus / 4eubrand! dkk 2002
19
8/13/2019 Referat achalasia
20/22
&ES"!P$#A(
Akalasia esofagus! atau dikenal juga dengan nama 'imple e"tasia!
ardiospasme! egaesofagus! 6ilatasi esofagus difus tanpa stenosis atau 6ilatasi
esofagus idiopatik adala% suatu gangguan neuromuskular 9stila% a"%alasia berarti
;gagal untuk mengendur< dan merujuk pada ketidakmampuan dari loer
esop%ageal sp%in"ter /"in"in otot antara esop%agus bagian baa% dan lambung
untuk membuka dan membiarkan makanan leat kedalam lambung egagalan
relaksasi batas esofagogastrik pada proses menelan ini menyebabkan dilatasi
bagian proksimal esofagus tanpa adanya gerak peristaltik
6iagnosis Akalasia sofagus ditegakkan berdasarkan gejala klinis!
gambaran radiologik! esofagoskopi dan pemeriksaan manometrik Pada
pemeriksaan radiologik! tampak dilatasi pada daera% dua pertiga distal esofagus
dengan gambaran peristaltik yang abnormal serta gambaran penyempitan di
bagian distal esofagus atau esop%agogastri" jun"tion yang menyerupai seperti
bird$beak like appearan"e
Pengobatan akalasia kebanyakan %anya meng%ilangkan gejala se"ara
sementara dan berjangka pendek 6engan adanya aparos"opi" esop%ageal
myotomy di%arapkan penyembu%an akalaksia dapat teratasi se"ara tuntas dan
dengan aktu yang ebi% "epat dan lebi% nyaman dalam pemuli%an! juga rasa sakit
yang lebi% sedikit dibandingkan operasi terbuka tradisional dan jaringan parut
minimal /5akry 200(
20
8/13/2019 Referat achalasia
21/22
IFI4'9
5akry! Fuad 200( chalasia. dalam !uku jar "lmu #enyakit $alam akarta@
9nternaPublis%ing 3al @ *(1$*(2
"kardt! AleCander Eurrent "lini"al approa"% to a"%alasia World ournal of
Gastroenterology 200( August 28L 1)/+2@ +(#($+(7) a.ailable at
%ttp@--jgnet"om-1007$(+27-1)-+(#(pdf
lakkary! %ab et al 2008 Ie"ent Ad.an"es in t%e 'urgi"al &reatment of
A"%alasia and Gastroesop%ageal IefluC 6isease Elin Gastroenterol
2008L*2@#0+D#0( A.ailable from
%ttp@--n"binlmni%go.-pubmed-18+#*)81
llis! F 3enry! Gibb! Peter sop%agomyotomy for a"%alasia of t%e esop%agus
Annals of surgery 1(80 AugustL 1(2/2@ 1)7D1#1 A.ailable at
%ttp@--n"binlmni%go.-pm"-arti"les-PE1+**8*)-pdf-annsurg0022
2$00+1pdf
4eubrand! E '%eurlen! '"%epke! and & 'auerbrun"%2002 ong$term
Iesult and Prognosti" Fa"tors in t%e &reatment of A"%alasia it%
5otulinum &oCin Germany@ 6epartment of 9nternal edi"ine! =ni.ersity
of 5orn 6iakses dari /%ttp@--n"binlmni%go.-pubmed-12170*00
oore! eit% L 6alley! Art%ur F200# Elini"ally Briented Anatomy )t%
dition 4e :ork@ ippin"ott Williams M Wilkins
Iama""iato! Gio.anni et al 200+ inimally 9n.asi.e 'urgi"al &reatment ofsop%ageal A"%alasia %&'& A.ailable from
%ttp@--n"binlmni%go.-pm"-arti"les-PE+11+201-pdf-jsls$7$+$
21(pdf
Ioberts! urt et al 200# Eontro.ersies 9n &%e &reatment Bf Gastroesop%ageal
IefluC And A"%alasia (orld %ournal of astroenterology A.ailable
from %ttp@--jgnet"om-1007$(+27-12-+1))pdf
21
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1344845/pdf/annsurg00222-0031.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1344845/pdf/annsurg00222-0031.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1344845/pdf/annsurg00222-0031.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1344845/pdf/annsurg00222-0031.pdf8/13/2019 Referat achalasia
22/22
'adoski! 6 E A"%alasia@ in"iden"e! pre.alen"e and sur.i.al A population$
based study 2010 A.ailable at@
%ttp@--+inters"ien"eiley"om-journal-12+*+*++)-abstra"t
'ibernagl! 'tefan 200# *eks dan tlas !er+arna #atofisiologi akarta@ GE
'treitz r! llis F3 r! Gibb 'P! et al L A"%alasia and sNuamous "ell "ar"inoma
of t%e esop%agus@ analysis of 2*1 patients
Watson! &%omas 2008 'urgi"al &%erapy for A"%alasia diakses dari@
%ttp@--google"oid-urlO
satMsour"eebM"d)M.ed0E6QFjAMurl%ttp,+A,2F,2Fmed$do"s"reig%tonedu,2FE,2Fdo"uments
,2Fsop%agealRFiles,2FFridayRPresentations,2FWatson$
'urgi"alR&reatmentRforRA"%alasiapdfMr"tjMNdisad.antagesSofSlapar
os"opySinSa"%alasiaMeigdi&eoFof""3QiH9FMusgAFQjE43m2?
2py:&8I4n29Pus?e3+%"jgpada 2+ uni 2010
Woodfield! Eourtney A et al 2000 6iagnosis of Primary >ersus 'e"ondary
A"%alasiamerican ,oentgen ,ay &ociety %ournal! .ol 17)@ 727$7+1
22
http://www3.interscience.wiley.com/journal/123434335/abstracthttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www3.interscience.wiley.com/journal/123434335/abstracthttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJghttp://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDMQFjAE&url=http%3A%2F%2Fmed-docs.creighton.edu%2FCME%2Fdocuments%2FEsophageal_Files%2FFriday_Presentations%2FWatson-Surgical_Treatment_for_Achalasia.pdf&rct=j&q=disadvantages+of+laparoscopy+in+achalasia&ei=gdEiTMeoFoLfccHQiZIF&usg=AFQjCNHm2X2pyYT8RNn2IPusXeH3hwcjJgRecommended