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Relação Cêntrica
- Da evidência científica à prática clínica
Dr. Pedro Crispim
Gnatofisiologia 2º ano, 1º semestre
FMDUL 2014/2015
Boucher CO, 1963 Dawson, 1989
Posição mais superior
Posição mais retruída dos côndilos
(posição ligamentosa)
Jankelson B, 1972; Gelb H, 1977
Posição mais antero-inferior
Músculos importantes na estabilização dos côndilos (posição postural)
- Principais Tónus elevadores:
• Masseter • Pt. Medial • Temporal
- Secundários • Pt. Lateral Inferior
(Tónus muscular posiciona os côndilos anteriormente contra a vertente posterior da eminência articular)
Porquê esta posição?
posição músculo esquelética estável (sem interferência oclusal)
• Posição músculo esquelética estável • Posição articular (independente de contatos dentários) • Posição dos côndilos mais antero-superior na fossa mandibular • Apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares
. . .
Definição
Posição dos discos na articulação (posição postural) Depende:
• Pressão intra-articular • Morfologia própria dos discos • Tónus do Pt. Lat. Superior
(rotacionam o côndilo para a frente, tanto quanto a pressão
e a borda posterior permitirem)
Porquê esta posição?
• Posição músculo esquelética estável • Independente de contatos dentários • Posição mais antero-superior dos côndilos na fossa mandibular • Apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares • Com os discos articulares adequadamente interpostos • Posição a partir da qual é possível iniciar qualquer movimento excursivo mandibular.
Definição
.
• Reprodutível quando correctamente obtida • Posição músculo-esquelética estável • Diminui a probabilidade de fadiga muscular e sinais/sintomas de disfunção articular • Ponto de partida dos movimentos bordejantes
Importância da RC
Movimentos Bordejantes - Plano sagital
1 – Bordejante de abertura posterior 2 – Bordejante de abertura anterior 3 – Bordejante de contato superior 4 – Funcional
1 2
3
4
Diagrama de Posselt
Bordejante de abertura posterior Bordejante de abertura anterior
Movimentos bordejantes - Plano Sagital
2º fase
Posselt (1968) • Verificou que 85% dos pacientes apresentavam uma ORC
diferente da IM Hansson
• Somente 3% dos indivíduos tem as duas posições coincidentes
Rozencweig (1984)
• 100% dos indivíduos apresentam uma ORC diferente da IM
ORC vs OC
O
Movimentos Bordejantes - Plano Frontal
1 – Superior lateral esquerdo 2 – Abertura lateral esquerda 3 – Superior lateral direito 4 – Abertura lateral direita 5 – Funcional
5
Superior lateral esquerdo Superior lateral direito Abertura lateral esquerda Abertura lateral direita
Movimentos bordejantes - Plano Frontal
Movimentos Bordejantes - Plano Horizontal
1 – Lateral esquerdo 2 – Lateral esquerdo com protusão 3 – Lateral direito 4 – Lateral direito com protusão 5 – Funcional
1
2
3
4
5
arco gótico
Lateral esquerdo Lateral esquerdo com protusão Lateral direito Lateral direito com protusão
RC
OC
Movimentos bordejantes - Plano Horizontal
Reprodutibilidade da RC – Arco facial
1º passo – Transferir para o articulador o eixo terminal de charneira 2º passo - Registo
Técnicas guiadas pelo paciente:
• Técnica de Schuyler
• Técnica fisiológica
Técnicas dependentes do clínico:
• Método chin-point guidance
• Método chin-point guidance com tripoidização
• Fulcro anterior
• Manipulação bimanual
• Guia anterior por Jig Lucia
• Guia anterior por Leaf Gauge
Reprodutibilidade da RC - Técnicas determinação RC
Técnicas de desprogramação neuromuscular:
• Abrir a boca amplamente e manter essa posição durante 1 minuto;
• Morder suavemente contra dois rolos de algodão a nível dos molares (um de
cada lado da arcada) durante 5 minutos;
• Jig Lucia ou Calibradores de Long durante 10 minutos.
Técnicas determinação RC
- Técnicas guiadas pelo paciente - Técnicas guiadas pelo paciente - Técnicas guiadas pelo paciente - Técnicas guiadas pelo paciente
Técnicas determinação RC – Técnicas guiadas pelo paciente
Técnica de Schuyler
Limitação da técnica: Impossível de verificar se no registo a posição mandibular foi a pretendida
Principal indicação (?): Pacientes desdentados totais
Wilson & Banerjee, 2004
Técnicas determinação RC – Técnicas guiadas pelo paciente
Técnica Fisiológica (ou da Deglutição)
Limitação da técnica: Não existe um controlo sobre a retrusão mandibular
Principal indicação (?): Pacientes desdentados totais, uma vez que estes deglutem numa posição próxima à RC
Wilson & Banerjee, 2004
- Técnicas dependentes do clínico - Técnicas dependentes do clínico - Técnicas dependentes do clínico - Técnicas dependentes do clínico
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (MANUAIS)
Método chin-point guidance
Método chin-point guidance com tripoidização
Reprodutível 60% tentativas
A força do operador dá uma resultante com deslizamento posterior do côndilo Alonso, 1999
Limitação
Fulcro anterior
A força do operador dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo
Alonso, 1999
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (MANUAIS)
Manipulação bimanual (ou de Dawson)
A força do operador dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo
Alonso, 1999
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (MANUAIS)
Limitação Visibilidade
Necessita assistente
Guia anterior por Jig Lucia
Acção do sistema neuromuscular dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo
Alonso, 1999
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (AUTO-INDUZIDAS)
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (AUTO-INDUZIDAS)
Guia anterior por Jig Lucia
Guia anterior por Jig Lucia
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (AUTO-INDUZIDAS)
Guia anterior por Leaf gauge (ou Calibradores de Long)
Acção do sistema neuromuscular dá uma resultante com deslizamento antero-superior do côndilo Alonso, 1999
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (AUTO-INDUZIDAS)
Guia anterior por Leaf gauge (ou Calibradores de Long)
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (AUTO-INDUZIDAS)
Técnicas manuais
Limitações:
• Deslocamento lateral da mandíbula (falta de Centricidade mandibular)
• Indução de protusão forçada involuntária (ação – reação do pt. lat. Inf.)
Técnicas determinação RC – Técnicas dependentes do clínico (MANUAIS)
Permite a articulação correcta e estável dos modelos
Evita reabilitações em supra ou infra-oclusão
Reduz perfurações das restaurações devido a ajustes oclusais excessivos ou desgaste desnecessários da dentição oponente
Registo inter-maxilar
Squier, 2004
Porquê?
Registo inter-maxilar
• Registo para articulação dos modelos de estudo;
• Registo para articulação dos modelos definitivos;
• Registo para montagem de dentes;
• Registo durante a prova de dentes – para eventuais correcções
Quando?
Registo inter-maxilar
OC
• Número de dentes remanescentes for
suficiente para uma articulação estável
dente-dente entre os dois modelos
ex: - coroa unitária
- reabilitação de espaços edêntulos
curtos (3 a 4) com PF ou PPR
- reabilitação até 6 unidades
anteriores com PF ou PPR Becker et al, 2000
Registo inter-maxilar
Não é necessário um registo da arcada. Um registo nestas condições leva a perda de tempo, material e à eventual introdução de erros No registo em ICM, tem que se ter a certeza de que o material está perfurado, isto é, existe intercuspidação
O melhor registo da OC é a ausência do registo (sem material de registo)
Necessita ser na DVO correta Remoção de excessos
Murray et al, 1999
OC
Registo inter-maxilar
ORC
• Modelos de estudo
• Falta de determinantes posteriores (suporte vertical) ou
instabilidade oclusal (instabilidade horizontal)
• Desdentados totais
• Todos os contactos posteriores reabilitados com prótese fixa
• Sinais clínicos de patologia oclusal (ex: bruxismo)
e patologia articular
• Pacientes com diminuição da dimensão vertical de oclusão Becker et al, 2000
• Alonso, Albertini & Bechelli, Oclusión y Diagnóstico en rehabilitación Oral, Editorial Medica Panamericana, 3ª Edição, 2004
• Okeson JP, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, Mosby Elsevier, 6ª Edição, 2008
Bibliografia recomendada
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