Psoriasi disponibilita terapeutiche

TERAPIADELLA PSORIASI

Dott. Antonio CastelliU.O. Dermatologia – Ospedale S. DonatoAREZZO

Psoriasi:disponibilità terapeutiche

•• Ampio spettro di agenti per il Ampio spettro di agenti per il trattamento della psoriasi da trattamento della psoriasi da ««moderatamoderata»» a a ««severasevera»»

•• Nessuno in grado di indurre una Nessuno in grado di indurre una remissione permanenteremissione permanente

•• Tutti in possesso di potenziali effetti Tutti in possesso di potenziali effetti collaterali in grado di limitarne e collaterali in grado di limitarne e ridurne lridurne l’’impiego clinicoimpiego clinico

The “skilful architecture” of psoriasis treatment

Da: Bonnekoh & Gollnick, 2003

•• Criteri generaliCriteri generali

•• Terapia topicaTerapia topica

•• FototerapiaFototerapia

•• Terapia sistemicaTerapia sistemica

•• Combinazioni e schemi Combinazioni e schemi rotazionalirotazionali

•• Criteri generaliCriteri generali

•• Terapia topicaTerapia topica

•• FototerapiaFototerapia

•• Terapia sistemicaTerapia sistemica

•• Combinazioni e schemi Combinazioni e schemi rotazionalirotazionali

Criteri generaliCriteri generali• Esame clinico del paziente e

classificazione in un subset di riferimento

• Valutazione delle condizioni generali con particolare riferimento ad altre terapie in

atto • Ricercare l’esistenza di fattori

trigger

Esame clinicoEsame clinico

E’ importante definire il grado di stabilità/instabilità del quadro clinico

e valutare segnali suggestivi di viraggio verso forme essudative.

I medicamenti con potenziale di irritabilità devono essere evitati nelle

psoriasi instabili.

Valutazione delle Valutazione delle condizioni generalicondizioni generali

E’ fondamentale ricercare la presenza e la gravità di disordini

internistici (iperlipidemia, ipertensione, insufficienza epatica,

cardiaca, renale), in grado di condizionare e/o limitare le scelte

terapeutiche.

Fattori triggerFattori triggerVanno ricercati:

- foci infettivi (tonsilliti, faringiti, osteomieliti, infezione da HIV)

- terapie in atto con β-bloccanti, ACE-inibitori, sali di litio, clorochina, interferone

- consumo di alcool e nicotina

•• Criteri generaliCriteri generali

•• Terapia topicaTerapia topica

•• FototerapiaFototerapia

•• Terapia sistemicaTerapia sistemica

•• Combinazioni e schemi Combinazioni e schemi rotazionalirotazionali

Trattamento topicoTrattamento topico• Adiuvanti (emollienti,

balneazione, acido salicilico, urea, detergenti)

• Catrame• Analoghi della vitamina D• Ditranolo• Corticosteroidi• Tazarotene

Effetti collaterali da Effetti collaterali da corticosteroidi topicicorticosteroidi topici

–– Atrofia cutaneaAtrofia cutanea

–– Bruciore e Bruciore e ««stingingstinging»»

–– Soppressione dellSoppressione dell’’asse ipotalamicoasse ipotalamico--ipofisarioipofisario--corticosurrenalicocorticosurrenalico

•• Può verificarsi con corticosterodi Può verificarsi con corticosterodi ««potentipotenti»» dopo due settimane di dopo due settimane di applicazione su vaste superficiapplicazione su vaste superfici

Effetti collaterali daEffetti collaterali daretinoidi topiciretinoidi topici

•• PruritoPrurito•• Bruciore e Bruciore e ««stingingstinging»»•• EritemaEritema•• Peggioramento delle lesioniPeggioramento delle lesioni•• IrritazioneIrritazione•• Dolore cutaneoDolore cutaneo•• IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

Chiazza psoriasicaChiazza psoriasica

OnicopatiaOnicopatiapsoriasicapsoriasica

Onicopatia psoriasicaOnicopatia psoriasica

•• Criteri generaliCriteri generali

•• Terapia topicaTerapia topica

•• FototerapiaFototerapia

•• Terapia sistemicaTerapia sistemica

•• Combinazioni e schemi Combinazioni e schemi rotazionalirotazionali

FototerapiaFototerapia• Elioterapia• UVB banda larga• UVB banda stretta• UVA/B• Balneo-fototerapia• Fotochemioterapia (PUVA)

– psoraleni orali– psoraleni topici

Effetti collaterali daEffetti collaterali dafotochemioterapiafotochemioterapia

•• Indotti da psoralene oraleIndotti da psoralene orale–– NauseaNausea–– VertigineVertigine–– CefaleaCefalea

•• Indotti da PUVAIndotti da PUVA–– PrecociPrecoci

•• PruritoPrurito–– TardiviTardivi

•• FotoinvecchiamentoFotoinvecchiamento•• Aumentato rischio di carcinomi soprattutto Aumentato rischio di carcinomi soprattutto

SCC dopo 200SCC dopo 200--250 trattamenti; aumentato 250 trattamenti; aumentato rischio di melanomarischio di melanoma

Controindicazioni alla Controindicazioni alla fotochemioterapiafotochemioterapia

•• Patienti con etPatienti con etàà inferiore a 12 anniinferiore a 12 anni

•• Pazienti con pregressi episodi di Pazienti con pregressi episodi di dermatite da lucedermatite da luce

•• Pazienti con una storia di Pazienti con una storia di melanomamelanoma

•• Patienti con SCC invasivoPatienti con SCC invasivo

PsoriasiPsoriasiIn placcheIn placche

•• Criteri generaliCriteri generali

•• Terapia topicaTerapia topica

•• FototerapiaFototerapia

•• Terapia sistemicaTerapia sistemica

•• Combinazioni e schemi Combinazioni e schemi rotazionalirotazionali

Terapia sistemicaTerapia sistemica

• Methotrexate

• Ciclosporina

• Retinoidi

• Acido fumarico e derivati

Methotrexate: indicazioniMethotrexate: indicazioni

•• Antagonista dellAntagonista dell’’acido folicoacido folico

•• Generalmente impiegato per Generalmente impiegato per psoriasi severe, recalcitranti, e psoriasi severe, recalcitranti, e disabilitanti (P. artropatica)disabilitanti (P. artropatica)

•• Miglioramento atteso dopo 8Miglioramento atteso dopo 8--12 12 settimanesettimane

•• Madri durante lMadri durante l’’allattamentoallattamento•• Pazienti alcoolistiPazienti alcoolisti•• Epatopatia alcoolicaEpatopatia alcoolica•• Altre malattie epatiche cronicheAltre malattie epatiche croniche•• Pazienti immudepressi con Pazienti immudepressi con

evidenza clinica o di laboratorioevidenza clinica o di laboratorio•• Pazienti con discrasie ematiche in Pazienti con discrasie ematiche in

atto o pregresseatto o pregresse

Methotrexate: Methotrexate: controindicazionicontroindicazioni

•• Gravidanza: raccomandazioniGravidanza: raccomandazioni–– Il Mtx Il Mtx èè controindicato in donne gravide controindicato in donne gravide

con psoriasi con psoriasi –– La gravidanza deve essere esclusa in La gravidanza deve essere esclusa in

donne potenzialmente fertili (prima del donne potenzialmente fertili (prima del trattamento) e per almeno un ciclo trattamento) e per almeno un ciclo ovulatorio dopo lovulatorio dopo l’’interruzione della terapiainterruzione della terapia

–– La gravidanza deve essere evitata se il La gravidanza deve essere evitata se il partner sta assumendo Mtx per almeno tre partner sta assumendo Mtx per almeno tre mesi dopo lmesi dopo l’’interruzione della terapiainterruzione della terapia

Methotrexate: Methotrexate: controindicazionicontroindicazioni

Methotrexate:Methotrexate:effetti collateralieffetti collaterali•• EpatotossicitEpatotossicitàà

acuta e cronicaacuta e cronica

•• Cirrosi epaticaCirrosi epatica

•• LeucopeniaLeucopenia

•• TrombocitopeniaTrombocitopenia

•• Anemia, inclusa Anemia, inclusa anemia aplasticaanemia aplastica

•• Polmonite Polmonite interstiziale, rarainterstiziale, rara

•• StomatiteStomatite•• Nausea/vomitoNausea/vomito•• AlopeciaAlopecia•• FotosensibilitFotosensibilitàà•• Bruciore delle Bruciore delle

lesioni cutaneelesioni cutanee

Precauzioni per prevenire Precauzioni per prevenire effetti collaterali da Mtxeffetti collaterali da Mtx

•• Analisi ematoAnalisi emato--chimichechimiche•• Monitoraggio condizioni epaticheMonitoraggio condizioni epatiche

–– Prove di funzionalitProve di funzionalitàà, inclusa , inclusa albuminemiaalbuminemia

–– Biopsia epaticaBiopsia epatica•• Prima del trattamento o subito dopoPrima del trattamento o subito dopo•• Massima dose cumulativa 1,5 grammiMassima dose cumulativa 1,5 grammi•• Cicli successivi: 1,00Cicli successivi: 1,00--1,50 grammi1,50 grammi

Ciclosporina: Ciclosporina: indicazioniindicazioni

•• Potente immunosoppressorePotente immunosoppressore•• Pazienti adulti non Pazienti adulti non

immunocompromessi con immunocompromessi con psoriasi in placche severa e psoriasi in placche severa e recalcitranterecalcitrante

•• Efficacia massima osservabile Efficacia massima osservabile dopo 16 settimane di dopo 16 settimane di trattamentotrattamento

Ciclosporina: Ciclosporina: controindicazionicontroindicazioni•• Concomitante PUVA o UVBConcomitante PUVA o UVB•• Mtx o altri agenti immunosoppressoriMtx o altri agenti immunosoppressori•• Catrame minerale o terapia radianteCatrame minerale o terapia radiante•• Pazienti con insufficienza renalePazienti con insufficienza renale•• Pazienti con ipertensione non Pazienti con ipertensione non

controllabilecontrollabile•• Pazienti con tumori maligni in attoPazienti con tumori maligni in atto•• Madri in allattamentoMadri in allattamento

Ciclosporina:Ciclosporina:effetti collateralieffetti collaterali•• Possibile Possibile

danno renale danno renale irreversibileirreversibile

•• IpertensioneIpertensione•• CefaleaCefalea•• IperIper--

trigliceridemiatrigliceridemia•• Irsutismo / Irsutismo /

ipertricosiipertricosi

•• Parestesia / Parestesia / iperestesiaiperestesia

•• Sintomi Sintomi influenzainfluenza--likelike

•• Nausea/vomitoNausea/vomito•• DiarreaDiarrea•• LetargiaLetargia•• ArtalgiaArtalgia

Precauzioni per prevenire Precauzioni per prevenire effetti collaterali da CyAeffetti collaterali da CyA

•• Effettuare test preclinici atti ad Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischioesplorare organi e funzioni a rischio

•• I test devono essere ripetuti I test devono essere ripetuti durante il trattamento con lo scopo durante il trattamento con lo scopo di interrompere la terapia o di interrompere la terapia o aggiustare il dosaggio se aggiustare il dosaggio se necessarionecessario

Retinoidi: Retinoidi: acitretina acitretina

•• Approvato per il trattamento Approvato per il trattamento della psoriasi severa negli adultidella psoriasi severa negli adulti

•• Significativi miglioramenti Significativi miglioramenti possono essere ottenuti nel giro possono essere ottenuti nel giro di 8 settimanedi 8 settimane

AAcitretina: citretina: controindicazionicontroindicazioni•• Pazienti con insufficienza epatica o Pazienti con insufficienza epatica o

renale graverenale grave•• Pazienti con cronico e marcato Pazienti con cronico e marcato

aumento dei lipidi ematiciaumento dei lipidi ematici•• Pazienti in trattamento con Pazienti in trattamento con

methotrexatemethotrexate•• Uso di alcoolici durante la cura e Uso di alcoolici durante la cura e

nelle donne anche per 2 mesi dopo nelle donne anche per 2 mesi dopo la curala cura

AAcitretina: citretina: controindicazionicontroindicazioni•• Gravidanza: lGravidanza: l’’acitretina acitretina èè una una

sostanza teratogena per lsostanza teratogena per l’’uomouomo

•• Controindicata nelle donne gravide Controindicata nelle donne gravide e in quelle che hanno programmato e in quelle che hanno programmato una gravidanza, che una gravidanza, che èè vietata vietata durante la terapia e nei tre anni durante la terapia e nei tre anni successivi alla terapiasuccessivi alla terapia

AAcitretina: effetti citretina: effetti collateralicollaterali(rilevabili clinicamente)(rilevabili clinicamente)

•• AlopeciaAlopecia•• CheiliteCheilite•• DisepiteDisepite--

lizzazionelizzazione•• Secchezza Secchezza

cutaneacutanea

•• PruritoPrurito

•• RiniteRinite•• XeroftalmiaXeroftalmia•• ArtralgiaArtralgia

Nel corso dei trials clinici sono statiNel corso dei trials clinici sono statiriscontrati epatite ed ittero in <1%riscontrati epatite ed ittero in <1%dei soggetti trattatidei soggetti trattati

AAcitretina: effetti citretina: effetti collateralicollaterali(rilevabili con esami emato(rilevabili con esami emato --chimici)chimici)

•• Ipertrigliceridemia (66%)Ipertrigliceridemia (66%)

•• Riduzione HDL (40%)Riduzione HDL (40%)

•• Ipercolesterolemia (33%)Ipercolesterolemia (33%)

•• Anomalie test di funzionalitAnomalie test di funzionalitàà epatica (33%)epatica (33%)

•• Aumento fosfatasi alcalina (10Aumento fosfatasi alcalina (10--25%)25%)

•• Iperglicemia (10Iperglicemia (10--25%)25%)

•• Aumento CPK (10Aumento CPK (10--25%)25%)

Precauzioni per prevenire Precauzioni per prevenire effetti collaterali da acitretinaeffetti collaterali da acitretina

•• Effettuare test preclinici atti ad Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischioesplorare organi e funzioni a rischio

•• Monitoraggio continuo durante il Monitoraggio continuo durante il trattamento anche allo scopo di trattamento anche allo scopo di aggiustare il dosaggioaggiustare il dosaggio

•• Criteri generaliCriteri generali

•• Terapia topicaTerapia topica

•• FototerapiaFototerapia

•• Terapia sistemicaTerapia sistemica

•• Combinazioni e schemi Combinazioni e schemi rotazionalirotazionali

Psoriasi dei genitaliPsoriasi dei genitali

PsoriasiPsoriasieritroeritro--dermicadermica

Psoriasi guttata con KoebnerPsoriasi guttata con Koebner

PsoriasiPsoriasiguttataguttatacon Koebnercon Koebner

PsoriasiPsoriasiin placchein placcheseverasevera

Psoriasi plantarePsoriasi plantare

Psoriasi pustolosaPsoriasi pustolosa