Protocolización de técnicas anestésicas y analgésicas para

SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 19 de Julio de 2011

Protocolización de técnicas anestésicas y analgésicas para la cirugía retroperitoneal y miscelánea abdominal:

Exéresis de tumores retroperitoneales; Exéresis de tumores de mesenterio y epiplón; Exéresis de tumores

retrorectales

� TUMORES RETROPERITONEALES � TUMORES EPIPLON � TUMORES DEL MESENTERIO � TUMORES PARARECTALES

INDICE

1.- TUMORES RETROPERITONEALES Generalidades

›  Infrecuentes (0,2%) ›  Tejidos propios del espacio retroperitoneal o

de restos embrionarios (mesodermo, neuroectodermo)

›  Rango edad 20-75 años ›  Incidencia género 1:1 ›  Patologías asociadas: Obstrucción intestinal

parcial (10-15%),hidronefrosis (10 al 15%) ›  Manifestaciones clínicas tardías + espacio

inaccesible Gran tamaño

CLASIFICACIÓN:

DIAGNÓSTICO: TECNICAS IMAGEN

�  TC y RM: ›  si masa es sólida o quística, ›  localización anatómica ›  relación con estructuras adyacentes,

Facilita planeamiento y abordaje quirúrgico

� QUIRURGICO: ›  Resección en bloque de la masa tumoral +/-

escisión en bloque de órganos adyacentes �  Cortes por congelación para guiar al cirujano

� +/- RADIOTERAPIA ADYUVANTE

• Sepsis

• Inestabilidad hemodinámica

• Atelectasias • Hipoxemia • Hemorragias • ileo

Complicaciones

ABORDAJE LAPAROSCÓPICO:

Ø  Diagnóstico ( presunción de benignidad) Ø  Exploración quirúrgica de la lesión Ø  Terapéutica

• Aumento de la PAS y PAP, disminución del RV y caída de la precarga cardíaca. Hemodinámicas

• Disminución de la compliance, del VRE y de la CRF, aumento de la P pico y de la PETCO2 Respiratorias

• Aumento de la P venosa renal y de la P glomerular, lo que disminuye la perfusión renal y la tasa de FG.

• Inmunologicos:< resp inflamatoria •  Aumento secrecion

catecolaminas,cortisol,glucemia Otros

�  Secundarios a adenocarcinomas de otras localizaciones �  Benignos( leiomiomas y hemangiopericitomas) o malignos

(sarcomas) �  Histología :musculo liso.Otras:lipomas y fibromas �  Adultos IV- VI década

�  Clinica: ›  perímetro abd ›  Rechazo visceras ›  Dolor difuso ›  Estreñimiento ›  Saciedad precoz ›  Edema rodilla

�  TAC �  RMN �  Arteriografía selectiva

TRATAMIENTO: Quirurgico +/- RT y QT

�  Infrecuentes ,metástasis secundarias órganos abdominales

� Amplia variedad de tipos de tumores primarios: ›  a) Mesotelioma ›  b) T. desmoide

�  Varones V- VI década �  Clínica: ›  Dolor abdominal ›  Signos de obstrucción ›  Ascitis

�  Laparotomia o laparoscopia para diagnostico (biopsia)

�  DD con carcinomatosis peritoneal

� Enfoque multimodal

quirúrgico

Terapia adyuvante

(Doxorrubicina y P)

�  Incidencia: 2-4/millon �  Picos etarios:5 ,27,44,y 68 años �  Predisposición genética similar Sd Gardner �  Estrógenos como factor de crecimiento? �  Tendencia a invadir tejidos, NO malignidad �  Grandes tamaños �  Traumatismo quirúrgico nuevos tumores fibrosos

� Diagnóstico ›  TC Y RMN

�  Tratamiento

ALTO INDICE

RECIDIVAS (40%)

CIRUGIA CON MARGENES

AMPLIOS

RADIOTERAPIA EN

INDUCCION

Abordaje: laparotomía (media amplia vs vía

retroperitoneal con incisión oblicua) vs laparoscopia.

Resección: +/- intestino delgado y grueso u otras vísceras

Antibiótico: cefazolina 1-2 g preoperatoriamente Tiempo Qx: 3 – 4 horas Perdida sanguínea estimada:300-1000 ml Dolor: 8-10

Sartd-CHGUV Sesión de Formación Continuada

Ø  FUNCION RESPIRATORIA: Insuficiencia respiratoria §  CRF Gradiente Aa + hipoxemia arterial Insuficiencia Respiratoria Grandes masas: - en decúbito: P intrapulmonar - riesgo atelectasias basales por compresión directa DIFICULTAD EN VENTILACIÓN (VT alto + reclutamiento) ELEVADO RIESGO DE ASPIRACIÓN BRONQUIAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx Tórax , gasometria arterial

Manejo anestésico de una masa tumoral abdominal gigante Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Jun-Jul;57(6):389-90. Spanish

Ø  CARDIOVASCULAR Hipovolemia: preparación intestinal, signos de gravedad Alteración hemodinámica por compresión de vena cava

inferior durante la manipulación (cuña en lado derecho) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG, Signos vitales

Ø  GASTROINTESTINAL Transtornos electroliticos Vómitos , Diarrea

Secuestro líquido (íleo/peritonitis) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : Ionograma + reposicion

Ø  RENAL: Insuficiencia/fallo renal Hidronefrosis PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BUN, Cr, Iones Ø  LABORATORIO: Hemograma recuento y formula : Si QT :Anemia, leucopenia,

trombocitopenia y coagulopatías… Pruebas cruzadas: secuestro de masa y neovascularización Ø  ENDOCRINO: MESOTELIOMA: Secreción hormonal ectópica (ADH, GH,

corticotrófica o insulinosimil) Malnutrición: Relacionada con complicaciones

postoperatorias. infecciosas (intraabdominales, herida qx)Dehiscencias de sutura de anastomosis ,Evisceración, Peor tolerancia oral postoperatoria, Mayor estancia hospitalaria

Sartd-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaRe

Técnica Anestesica: Anestesia General + IOT +/- Epidural

+/- TAP

Monitorización estándar • PANI • Capnografia • ECG • TOF • Pulsioximetria • Temperatura • Función ventilatoria • Via arterial • PVC • Sonda vesical

Colocación paciente • Si laparotomia: Decubito

supino • Si laparoscopia

transparitoneal: Trendelemburg 30-45º

• Almohadillado puntos de presión

• Protección ocular

Premedicación: Midazolam1-2mg i Inducción:

Riesgo aspiración pulmonar Valorar SRI: preoxigenacion > 3 min + sellick IOT + VM Profilaxis NVPO según escala Apfel Signos hipovolemia reposición previa con

cristaloides /coloides ajustando hipnóticos y sedantes

Mantenimiento: Ø  Inhalados ( sevo,des,isofluorano )titulando según

efecto Ø  Opioides( fentanilo ,remifentanilo,morfina o

meperdina) Ø  BNMND adecuado basado en respuesta a la

estimulacion nerviosa que permita una correcta ventilación y adecuadas condiciones quirúrgicas vecuronio, rocuronio, cisatracurio, pancuronio…)

Ø  TIVA Ø  SNG/orogástrica

J Anesth. 2010 Oct;24(5):669-74. Epub 2010 Aug 7.

Ventilación: VCP, PEEP >/= 5, Vt6-8 ml/kg, FR 10-12, I:E 1:1.5 Ajustar parámetros ventilatorios ↑ VM (↑FR, Vt), Maniobras de reclutamiento

Tras extirpación tumoral: Disminución presiones en vías respiratorias +

aumento complianza Despertar: Extubación dependiente de fcn cardiopulmonar del paciente y

magnitud Qx

Manejo anestesico de una masa tumoral abdominal gigante.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Jun-Jul;57(6):389-90.

Spanish

• PCA Epidural • Bloqueo TAP • PCA iv • Infiltración herida quirúrgica

(puerto con AL)

Dolor PostQx Dolor moderado-

intenso

Levobupivacaína 1.25 mg/ml+/- fentanilo 2 mcg/ml 3 ml/h .Bolo 3 ml. Tiempo de cierre 10 min, Máximo 4 bolos/hora

Dexketoprofeno 50 /iv o metamizol 2 g/iv Paracetamol 1 g/ 6h/ iv Ondasetron 4 mg/8 h/ iv Analgesia de rescate: Cloruro mórfico 5 mg/iv/ 8 h

Duración 48-72 horas

Analgesia de la piel del abdomen, músculos y peritoneo parietal (T7 a L1 vs T7 L10)

-  No diferencias significativas en control de dolor postoperatorio entre ambas técnicas

-  Uso de tramadol oral con TAP

-  Alternativa eficaz frente a analgesia EPIDURAL

Cloruro mórfico 1 mg/ml 1 ml/h o sólo PCA bolo 1 ml Tiempo de cierre 10 min.

Maximo 4 bolos / hora Dexketoprofeno 50 /iv o metamizol 2 g/iv Paracetamol 1 g/ 6h/ iv Ondasetron 4 mg/8 h/ iv

Espacio presacro o retrorrectal: Detrás: fascia presacra Delante: fascia recto Superior: peritoneo pelviano Inferior: fascia de waldeyer Lateral: vv.Iliacos,ureteres, raíces nerviosas sacras

Ø  Infrecuentes. Incidencia 0,02%, < 1 / 40.000 ingresos hospitalarios

Ø  Estructuras embriológicas o malignización elementos zona.

Ø  Clínica: asintomáticos vs sintomatología inespecífica

Dolor síntoma común y mal Px. masa perineal que empeora con la sedestacion, incontinencia o distocia uterina

§  DIAGNÓSTICO Ø Tacto rectal

Ø  Otras Exploraciones: •  Ecografia endorrectal. •  TAC o RMN

Ø Biopsia preqx?????

§  TRATAMIENTO Ø Quirúrgico Ø Radioterapia neoadyuvante si

extirpacion local

�  Via transperitoneal o parasacra

�  Via abdominal

�  Via combinada

�  Via transperitoneal o parasacra ›  Posición navaja ›  Extensión de Nalgas con cinta ›  Incisión parte inferior del sacro ›  Disección de la lesión incluyendo

pared rectal.

�  Via abdominal o combinada ›  Abordaje superior a S3 ›  Posición supina o decúbito lateral ›  Laparotomía descartar metástasis o compromiso de otros

órganos(+/- colostomía) ›  Decúbito prono, incisión sacro – coxis hasta ano, resección

en bloque tumor (+/- recto)+ /- laminectomia posterior en caso de compromiso de raices sacras o saco dural

›  Importancia equipo multidisciplinar

� Adecuada valoración preanestesica � Repleción nutricional adecuada � Valoración filtro de vena cava ante alto

riesgo de TVP/EP + Contraindicación AC en pacientes de alto riesgo

� Necesidad de pruebas cruzadas ante posibilidad sangrado masivo

La malnutrición en los pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar está relacionada con un incremento del número de complicaciones. Existe, además, una relación muy importante entre el estado nutricional y la calidad de vida, la supervivencia y la capacidad de tolerancia al tratamiento multidisciplinar.

Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients with weight loss have a worse"outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998;34:503-9."

Monitorización estándar • PANI • Capnografia • ECG • TOF • Pulsioximetria • Temperatura • Función ventilatoria • +/- Via arterial • +/- PVC • Sonda vesical

Colocación paciente • Si abordaje parasacro: en

navaja • Si combinado: DS + prono • Almohadillado puntos de

presión • Protección ocular

�  Abordaje abdominal o combinado:

Inducción:

Valorar SRI IOT + VM Profilaxis NVPO según escala Ap

Mantenimiento: Anestesia balanceada/ TIVA AG combinada con epidural

Fluidoterapia: �  Anticipar reposición de fluidos :SF/RL 10-15 ml/k/h �  Calentador de fluidos

Despertar

AG + IOT +/- Epidural

� Abordaje transperitoneal o parasacro:

›  Lesiones pequeñas y por debajo de S3 ›  No exista compromiso canal medular / raices

sacras

B. SUBARACNOIDEO +/- EPIDURAL

JAS Anestesia

intraoperatoria

Analgesia en el postoperatorio inmediato

Combinación con opiodes prolongan analgesia postoperatoria

TES No en todos los

pacientes

Cambios hemodinámicos

Si combinacion con opiodes efectos indesesables

INTRAOPERATORIO Bloqueo subaracnoideo

• PCA Epidural • PCA iv

Dolor PostQx Dolor moderado-

intenso

MUCHAS GRACIAS

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