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Propedêutica AbdominalPropedêutica Abdominal
Marcello ScattoliniMarcello Scattolini
Médico Assistente Médico Assistente
Disciplina de Clínica Médica - UNIFESPDisciplina de Clínica Médica - UNIFESP
marcello.scattolini@gmail.com
IntroduçãoIntrodução
70% dos diagnósticos gastrenterológicos 70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínicasão feitos com a história clínica
90% associando-se ao exame físico90% associando-se ao exame físico
Exames subsidiários podem se tornar Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidoresdesnecessários ou confundidores
Exame físico abdominalExame físico abdominal
Sequência do exame:Sequência do exame:
1) Inspeção1) Inspeção
2) Ausculta2) Ausculta
3) Percussão3) Percussão
4) Palpação4) Palpação
InspeçãoInspeção
EstáticaEstática– Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.– Tipos de abdomeTipos de abdome– Abaulamentos, retrações, cicatrizesAbaulamentos, retrações, cicatrizes– Pele e anexosPele e anexos– Turgência venosaTurgência venosa
DinâmicaDinâmica– Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)– RespiraçãoRespiração– Movimentos peristálticosMovimentos peristálticos– Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
InspeçãoInspeção
A presença de peristaltismos visíveis em regiãoA presença de peristaltismos visíveis em região
mesogástrica no indivíduo magro com abdome mesogástrica no indivíduo magro com abdome
flácido pode ser normal.flácido pode ser normal.
Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO !
Síndrome de Koenig ou tumor fantasma
InspeçãoInspeção
Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada àExiste possibilidade de apenas com inspeção aliada à
percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e
ainda se é ou não retro-peritonial.ainda se é ou não retro-peritonial.
InspeçãoInspeção
Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz umbilical.
Circulação ColateralCirculação Colateral
“tipo cava” x “tipo porta”
AuscultaAusculta
Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.
• Ambiente tranquilo
• Permanência por 2 minutos
PercussãoPercussão
TécnicaTécnica
SequênciaSequência
O que é esperadoO que é esperado
PercussãoPercussão
• ObjetividadeObjetividade
• Ouvido do examinador < 1mOuvido do examinador < 1m
• Até 3 repetiçõesAté 3 repetições
• SequenciaisSequenciais
PercussãoPercussão
Sinal de Jobert
A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.
T6-T12
TraubeTraube
Espaço de Traube
Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.
T6-T12
PalpaçãoPalpação
PalpaçãoPalpação
SuperficialSuperficial
Profunda (técnica deslizante de Hausman)Profunda (técnica deslizante de Hausman)
Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)
Manobras especiaisManobras especiais
Órgãos que só são palpados em condições patológicas:Órgãos que só são palpados em condições patológicas:– Bexiga (desde que vazia)Bexiga (desde que vazia)– Apêndice cecalApêndice cecal– Vesícula biliarVesícula biliar– Flexuras do cólonFlexuras do cólon– DelgadoDelgado– BaçoBaço
Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
PalpaçãoPalpação
Abaulamentos localizados exigem exame em posição Abaulamentos localizados exigem exame em posição
ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas
fases da respiração.fases da respiração.
PsoasPsoas
12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmurFlexão da coxa sobre quadrilFlexão da coxa sobre quadril
PsoasPsoas
Sinal de Lapinsky*
FígadoFígado
- - Percussão (hepatimetria)Percussão (hepatimetria)
- - PalpaçãoPalpação
- - Técnicas (11 descritas)Técnicas (11 descritas)
- - PosiçõesPosições
Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.
Técnica de Lemos-Torres
Técnica de Mathieu
BaçoBaço
PercussãoPercussão
Espaço de TraubeEspaço de Traube
PalpaçãoPalpação– Posições especiais ( Shuster)Posições especiais ( Shuster)
BaçoBaço
BaçoBaço
BaçoBaço
BaçoBaço
Para diferenciar à palpação a
esplenomegalia de um tumor
renal devemos atentar para:
1) Presença de chanfraduras
2) Aumento em aspecto de “vírgula”
3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.
ImportânciaImportância
ImportânciaImportância
Baço infeccioso agudo (malária, endocardite)
Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso
Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária)
Volume aumentado, duro, borda romba e indolor
Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)
Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor
Superfície: lisa hipertensivo, inflamatorio
irregular linfomas
RimRim
• Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior)
• Palpação pelo método de Israel
RimRim
Giordano x Punho percussão de Murphy
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose
Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos
PâncreasPâncreas Propedêutica limitadíssima; Propedêutica limitadíssima;
Sinal de Grey-Turner e Sinal de CullenSinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
PâncreasPâncreas
Vesícula BiliarVesícula Biliar
Palpável quando há Palpável quando há grande aumento de grande aumento de volumevolume
Sinal de MurphySinal de Murphy
AsciteAscite InspeçãoInspeção
PercussãoPercussão– Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)
– Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) – Semicírculo de Skoda) (1-3L)Semicírculo de Skoda) (1-3L)– Teste da onda líquida Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)( Piparote – Peteleco) (>3L)
Palpação pelo rechaçoPalpação pelo rechaço
È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!
AsciteAscite
Aorta abdominalAorta abdominal
Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.
Aorta abdominalAorta abdominal
Sinais PropedêuticosSinais Propedêuticos
Sinal de MurphySinal de Murphy Sinal de GiordanoSinal de Giordano Sinal de Torres-HomemSinal de Torres-Homem Sinal de BlumbergSinal de BlumbergSinal de JobertSinal de JobertSinal Grey-TurnerSinal Grey-TurnerSinal de CullenSinal de CullenDescompressão Brusca Descompressão Brusca
Abdome AgudoAbdome Agudo
Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h.
Abdome AgudoAbdome Agudo
Abdome AgudoAbdome Agudo
Causas clínicas que levam a quadro semelhante deCausas clínicas que levam a quadro semelhante deabdome agudo:abdome agudo:
UremiaUremia
Cetoacidose diabéticaCetoacidose diabética
Insuficiência adrenalInsuficiência adrenal
Crise falcêmicaCrise falcêmica
Porfiria Aguda IntermitentePorfiria Aguda Intermitente
Caso ClínicoCaso Clínico
Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS comPaciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS comqueixa de nó nas tripas há 15 minutos.queixa de nó nas tripas há 15 minutos.Na anamnese foi verificado que o paciente nãoNa anamnese foi verificado que o paciente nãoapresentava doenças prévias e que a dor abdominalapresentava doenças prévias e que a dor abdominalteve início súbito, de fortíssima intensidade, semteve início súbito, de fortíssima intensidade, semfatores de melhora ou piora, acompanhado de dorfatores de melhora ou piora, acompanhado de dortorácica tipo pleurítica. torácica tipo pleurítica.
Caso ClínicoCaso Clínico
Nos antecedentes foi encontrado apenas usoNos antecedentes foi encontrado apenas usode AINH para lombalgia.de AINH para lombalgia.
Ao exame: Ao exame: regular estado geral, FC=110, regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.sem RA, abdome com defesa importante, DB +,sem RA, abdome com defesa importante, DB +,sem visceromegalias e RHA -sem visceromegalias e RHA -
Abdome AgudoAbdome Agudo
A radiografia de abdome em posição ortostática revelou...
Caso ClínicoCaso Clínico
Para aqueles que não viram a alteração na radiografia anterior...
Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica
Propedêutica sem fronteiras...Propedêutica sem fronteiras...
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