Problemas ortop en aps

Problemas Ortopédicosen APS

Problemas Ortopédicosen APS

Dra. Angélica Ibáñez L.

Unidad de Ortopedia Infantil

Departamento de Ortopedia y Traumatología

Pontificia Universidad Católica de Chile

¿De que hablar?¿De que hablar?

• Lo que es una urgencia

• Lo que podría dejar secuelas

• Lo frecuente

Problemas ortopédicos

¿De que hablar?¿De que hablar?

• Lo que es una urgencia:

• Infecciones osteoarticulares

• Lo que podría dejar secuelas:

• Displasia del desarrollo de las caderas

• Lo frecuente:

• Deformidades EEII

• Pie plano

• Escoliosis

Problemas ortopédicos

Infecciones Osteoarticulares

Infecciones Osteoarticulares

Infecciones OsteoarticularesInfecciones Osteoarticulares

•Artritis séptica

•Osteomielitis

Infecciones Osteoarticulares

• En niños < 13 años

• 1:5000 casos de Osteomielitis (OM)

• 1:2500 artritis séptica (AS)

• Secuelas en 27% de los casos

• Hasta 40% en AS de cadera

• Con ATB modernos mortalidad ↓

• 50% a < 1%

Nelson J: Adv Pediatr Infect Dis 1991

Infecciones Osteoarticulares

FisiopatologíaFisiopatología

• Bacteremia (foco cutáneo, vía aérea)

• Factores predisponentes:

• Trauma: 30%?

• Enfermedades asociadas

• Inmunodeficiencia

• Cirugía

• Respuesta inflamatoria local pobre

Morrissy RT. J Pediatr Orthop. 1989

Whalen JL.. J Bone Joint Surg Am.1986

Infecciones Osteoarticulares

FisiopatologíaFisiopatologíaInfecciones Osteoarticulares

Ubicación OsteomielitisUbicación Osteomielitis

• Más frecuente en EEII, zonas de crecimiento rápido

• Fémur distal

• Tibia proximal

Infecciones Osteoarticulares

MicroorganismosMicroorganismos

S. aureus, SalmonellaAnemia cél. falciformes

S. aureus, Gram (-)Diabéticos

PseudomonasDrogadicto IV

S. aureus (90%), Haemophilus*, K. kingaeLactantes-Niños

Strepto grupo B, S. aureus, Gram (-), Candida albicansNeonatos (multifocal)

Microorganismo más frecuenteGrupo Edad

Infecciones Osteoarticulares

Microorganismos fastidiosos y

resistentes

• Rechazo a caminar

• Claudicación

• Dolor

• Fiebre

• Sg. Inflamatorios locales

• Aumento de volumen

• Eritema

• Calor local

Clínica

Infecciones Osteoarticulares

Exámenes inicialesExámenes iniciales

1. Ex. generales

• Hemograma

• Leucocitosis

• Desviación Izq

• VHS elevada

• PCR elevada

2. Imágenes

• Rx: 2 proyecciones

Infecciones Osteoarticulares

Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?

• Criterios diagnósticos

• Fiebre: >38,5° oral

• Leuco: >12.000

• VHS: >40

• Rechazo a caminar

• Pacientes con

• 5 factores: 98% posibilidad AS

• 4 factores: 93%

• 3 factores: 83%

Kocher. J Bone Joint Surg Am. 1999

Kocher MS. J Bone Joint Surg Am. 2004

Infecciones Osteoarticulares

Radiografía OsteomielitisRadiografía Osteomielitis

• Tardía: 7-10 días

• Caries óseas

• Lesiones líticas

• Reacción perióstica

Infecciones Osteoarticulares

Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6

Infecciones Osteoarticulares

Resonancia MagnéticaResonancia Magnética

• Mayor sensibilidad que cintigrama en cambios precoces

• Identificación abscesos intraoseos, subperiósticos y partes blandas

Mazur JM, J Pediatr Orthop. 1995

Kaiser S,. Acta Radiol. 1998

Infecciones Osteoarticulares

ImagenologíaImagenología• Rx

• Sensibilidad 43 a 75%

• Especificidad 75 a 83%

• Cintigrama oseo Tc 99

• Sensibilidad 84-100%

• Especificidad 70 a 96%

• RNM

• Sensibilidad 88 a 100%

• Especificidad 75 a 100%

Infecciones Osteoarticulares

Manejo APSManejo APS

DERIVACION URGENTE:

• Sospecha clínica

• Exámenes generales alterados y/o radiografía positiva

Exámenes y Rx dudosa: ARTOCENTESIS

Infecciones Osteoarticulares

Líquido articularLíquido articular

• Recuento celular total y diferencial

• Gram

• Cultivo

Infecciones Osteoarticulares

Líquido articular

> 75> 75>80.000>80.000InfecciosoInfeccioso

<< 75751500015000--7500075000ARJARJ

<< 50501000010000--1500015000Fiebre reumFiebre reumááticatica

<< 252550005000--1500015000Sinovitis Sinovitis transitoriatransitoria

<< 2525<<200200NormalNormal

PMN (%)PMN (%)Recuento celular x Recuento celular x mm3mm3

Infecciones Osteoarticulares

TratamientoTratamiento

• Quirúrgico

• 7 días ev + 1 mes oral

Rev sistematica.Le Saux BMC Infect Dis 2002

Javeri.. J Pediatr Orthop, 2002

Infecciones Osteoarticulares

Displasia del Desarrollo de Caderas

Displasia del Desarrollo de Caderas

Introducción DDCIntroducción DDC

• Def: Alteración del desarrollo de las caderas• Amplio espectro:(Klisic, 1984)

• Displasia Acetabular

• Subluxación

• Luxación reducible/no reducible

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Sexo: 7 mujeres : 1 hombre

• Antecedentes familiares (3-34%)

• Presentación podálica 5-10x

• OHA

• MT varo

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Exámen físicoExámen físico

• Columna: signos de disrafia

• Caderas:

• Asimetría de pliegues

• Galeazzi

• Abducción

• Ortolani (1948) reductibilidad

• Barlow (1962) luxabilidad

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Exámen físicoExámen físico

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Exámen físicoExámen físico

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Galeazzi

Abducción

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Ortolani Barlow

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Examen clínico: aún en manos expertas tiene falsos negativos

• Klingberg, Lancet 1976

• Catford, Br Med J 1982

• Leck. Roy coll London 1986

• Clarke, JBJS 1989

• Clegg, JBJS 1999

• Wientrub JBJS 2001

ImagenologíaImagenología

•Rx pelvis AP: en Chile a los 3 meses

•Ecografía de caderas: en Europa central:

al mes

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP

El médico que recibe la Rx, debe interpretarla independiente del informe

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Hilgenreiner

Perkins

Indice acetabular

Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP

• Linea de Hilgenreiner

• Linea de Perkins

• Indice acetabular

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Hilgenreiner

Perkins

Indiceacetabular

borde superior del cartilago tri-radiado

perpendicular a la anterior, pasa por el borde del cotilo

Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP

• Linea de Hilgenreiner

• Linea de Perkins

• Indice acetabular:

• 30° en RN

• Baja 1° por mes

• 20° al año

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Radiografía de PelvisRadiografía de Pelvis

• Núcleo de osificación: cuadrante infero-medial

• Metáfisis: > 1/3 medial a línea de Perkins

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Hilgenreiner

Perkins

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Ecografía de CaderasEcografía de Caderas

• Método descrito en 80s (R.Graf, Arch Orthop Traumat 1980)

• Estandarizado• Reproducible• Probado

• Aplicable desde RN hasta aprox 7 meses

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Manejo en APSManejo en APS

• Factores de riesgo

• Ex. Físico alterado

Rx precoz y derivación urgente

Ecografía y derivación urgente

• Rx alterada: derivación urgente

Displasia del Desarrollo de la Cadera

TratamientoTratamiento

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Correas de Pavlik (1944)•Abducción•Flexión

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Deformidades angulares de EEII

Deformidades angulares de EEII

Deformidades angularesDeformidades angulares

Def: Alteración de los ejes de las extremidades inferiores en el plano coronal

• Genu valgo: extremo distal de aleja de la línea madia

• Genu varo: extremo distal se acerca a la línea media

Deformidades EEII

Deformidades angularesDeformidades angulares

La historia natural de las deformidades de las EEII está descrita por Salenius y Vankka

(Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. JBJS,1975.)

Deformidades EEII

Exámen FísicoExámen Físico• Estatura y proporción

• Enfermedades metabólicas

• Displasias esqueléticas

• Sindromes

• Simetría

• Distancia intermaleolar

• Distancia intercondílea

Deformidades EEII

Etiología Genu valgoEtiología Genu valgo• Fisiológico

• Edad adecuada

• Simétrico

• Asintomático

• Sin dismetría

• Raquitismo hipofosfémico

• Mucopolisacaridosis (tipo IV)

• Displasias óseas:

• Displ.condroectodérmica

• Displ. Espondiloepifisiaria

• Displ. Epifisiaria múltiple

• Post-traumático

• Osteodistrofia renal

Deformidades EEII

Etiología Genu varoEtiología Genu varo• Fisiológico

• Edad: < 18 meses

• Estatura normal

• Simétrico

• Displasias esqueléticas:

• Acondroplasia

• Condrodisplasia metaf. (Schmidt, McKusick)

• Displasia fibrosa focal

• Raquitismo

ImágenesImágenes

• Pedir si no coincide con características fisiológicas

• Teleradiografía de extremidades inferiores.

• Medición de ángulos

• Características estructurales del hueso

Deformidades EEII

Deformidades EEII

TratamientoTratamiento

•Observación

•Educación

•NO: férulas, plantillas, zapatos especiales, etc

Deformidades EEII

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• Indicación:

• Deformidades patológicas

• Genu valgo > 10 años

• Hemiepifisiodesis

• Transitoria

• Definitiva

• Osteotomía femoral o tibial

Deformidades EEII

Pie PlanoPie Plano

DefiniciónDefinición

• Def: Caída del arco longitudinal medial

• Cuanto????

• No hay definición universal

Pie plano

Definición

• A/B > 0,6

Staheli L: JBJS 1987

A

B

Pie plano

ClasificaciónClasificación

•Pie plano laxo

•Pie plano rígido: < 1%

Pie plano

PodoscopíaPodoscopía

Pie plano

Etiología pie plano laxoEtiología pie plano laxo

• Hiperlaxitud ligamentosa

• Panículo adiposo

Pie plano

Historia NaturalHistoria Natural

• Resolución espontánea durante la primera década

• 10% adultos tiene pie plano flexible

• Asintomático

• Función normal

Wenger D., JBJS-A 1989

Pie plano

Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo

• Asintomático (gran mayoría)

• No requiere tratamiento

• Educación padres

• Modificaciones del calzado no han demostrado cambiar historia natural

• En resumen: ESPERAR Y EDUCAR

Gould. Foot and anckle 1989

Wenger. JBJS 1989

Pie plano

Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo

• Sintomático (dolor plantar)

• Estudiar: Rx y derivar

• Plantillas con realce medial

• No usar “tratamientos alternativos”

Pie plano

Pie plano rígidoPie plano rígido

• < 1%

• Etiología:

• Sinostosis tarsiana.

• Astrágalo vertical (pie en mecedora)

• Tratamiento: Quirúrgico

Pie plano

Estudio UC 2004Estudio UC 2004

• Campaña Institucional: 610 niños

• Edad: 0 a 15 años

• 53% hombres y 47% mujeres

• Excluídos por patología ortopédica: 10 niños

Pie plano

ResultadosResultados

Grupo Edad (años)

13-1510-127-94-61-3

Frec

uenc

ia (%

)100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

PIES

plano

normal

Pie plano

Resultados: DolorResultados: Dolor

PIES

planonormal

Frec

uenc

ia (%

)100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

DOLOR

frecuente

a veces

deportes

no

810

135

13 80

66

5

Pie plano

Escoliosis

Escoliosis

EscoliosisEscoliosis

• Def: Desviación plano coronal de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.

• La desviación lateral

debe tener una magnitud

mínima de 10°.

Escoliosis

Escoliosis IdiopáticaEscoliosis Idiopática

i) Infantil

ii) Juvenil

iii) Adolescente

Escoliosis

Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente

Angulo de Cobb Prevalencia(%)> 10° 2 - 3> 20° 0.3 - 0.5> 30° 0.1 - 0.3> 40° < 0.1

Prevalencia en niños de 10 - 16 años

Lonstein y Carlson, JBJS (Am) 1984Brooks, Azen y Gerberg, JBJS (Am) 1975Rogala, Drummond y Gurr, JBJS (Am) 1978

Escoliosis

A B C

A. Asimetría de escápulas, cintura, pelvis

B. Balance coronal a través de línea a plomo desde C7

C. Test de Adams

Examen físicoEscoliosis

Escoliosis

Signos de alarma

• Dolor

• Rigidez

• Desviación hacia un lado durante test de Adams

• Alteración neurológica

• pie cavo

• debilidad muscular

• reflejos abdominales asimétricos

• clonus

Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente

Estos casos merecen evaluación con RM

Escoliosis

Estudio radiológico:

• Rx columna total AP y L

• Angulo de Cobb

• Medición de rotación (Nash-Moe)

• Risser

Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente

Escoliosis

EscoliosisEscoliosis

Escoliosis

65°

.

.

Corsé de Milwaukee TLSO

Algunos tipos de Ortesis (corsé)

Corsé de Boston

Escoliosis

Escoliosis

Gracias