View
230
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
1/31
Problemas
Mieloproliferativos
Su fisiopatologa involucra la expansionclonal de un progenitor hematopoytico
pluripotencial, con la sobreproduccinde uno o mas de los elementos formesde la sangre.
Estas entidades pueden transformarse
en leucemias agudas de manera naturalo como consecuencia de tratamientomutgeno.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
2/31
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
3/31
La policitemia vera, mielofibrosisidioptica, trombocitosis esencial y la
leucemia mieloide crnica suelenclasificarse como desordenesmieloproliferativos crnicos.
LMC es genotpicamente distinta de losotros desrdenes.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
4/31
Policitemia vera
Desorden clonal que involucra unprogenitor hematopoytico
pluripotencial en el que hay unaacumulacin de eritrocitosfenotipicamente normales, granulocitosy plaquetas en ausencia de un estmulo
fisiolgico reconocible.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
5/31
El ms comn de los desrdenes. Ocurre en cerca de 2 por 100,000 hab.
Se ha documentado transmisin
vertical, base gentica?. Afecta todas las edades, con levepredominancia masculina, sin embargoen la edad reproductiva predomina el
sexo femenino. Etilologa desconocida.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
6/31
En contraste con las clulas progenitoras
eritroides normales, las de la policitemiavera pueden crecer invitro en ausencia deeritropoyetina debido a hipersensibilidad alfactor de crecimiento tipo insulina I.
Esta anormalidad fenotpica no esespecfica para PV y se ha documentado enla trombocitosis esencial y policitemiassecundarias.
Las clulas progenitoras eritroides de la PVson mas resistentes a la apoptosis inducidapor deprivacin de eritropoyetina.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
7/31
Los progenitores eritroides en la PV no sedividen mas rapidamente que sus
contrapartes normales, pero se acumulandebido a que no senescen normalmente.
Las clulas progenitoras hematopoyticastransformadas en la PV, como en otros
desrdenes neoplsicos, exhibendominancia clonal y suprimen laproliferacin de celulas progenitorasnormales.
Consecuentemente, los elementos formescirculantes representan slamente progeniedel clon transformado.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
8/31
Manifestaciones Clnicas
Esplenomegalia masiva puede ser el signoinicial.
Hb/ Ht elevados.
Slo el prurito asociado al agua distingue la PVde otras causas de eritrocitosis.
Eritrocitosis no controlada conlleva: sntomasneurologicos (vertigo, tinnitus, cefalea,trastornos visuales). HT sistlica tambien
acompaa a la masa elevadad de GRs. Trombosis venosa y/o arterial.
Isquemia digital.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
9/31
Trombosis venosa intraabdominal escomn y es severa cuando comprometela vena heptica (Sx. de Budd-Chiari).
Otras manifestaciones: equmosisespontnea, epistaxis, STD, hiper-uricemia.
La hipoxia es el nico estmulo fisiol-
gico que incrementa el nmero declulas productoras de eritropoyetina.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
10/31
Diagnstico
Ht/Hb elevadas, comparar con nivelesprevios.
Debido a que los niveles de Ht/Hb sonafectados por el volmen plasmtico,debe determinarse la masa eritrocitariapara distinguir entre eritrocitosis
absoluta de la relativa por reduccin delvolmen plasmtico (eritrocitosisespuria, por stress o Sx de Geisbock).
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
11/31
Causas de Eritrocitosis Absoluta
Hipoxia
Intoxicacin por monxido de Carbono
Altitud elevadaEnfermedad Pulmonar
Hb de alta afinidad
Sindrome sueo-apnea
Disfuncin del centro respiratorio
Hipoventilacin en posicin supinaShunt cardaco de derecha a Izquierda
Enfermedad Renal, quistes renales, hidronefrosis, estenosisde la arteria renal, GMN focal, transplante renal,tumores, hipernefroma, quistes renales.
HepatomaMeningioma
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
12/31
Estableciendo la causa de eritrocitosis
- Evaluar funcion pulmonar
- TAC abdominal para evaluar
anatomia renal y heptica.
- HIPOXIA
- PRODUCCION AUTONOMA
DE ERITROPOYETINA
ERITROYETINA
PLASMATICA
ELEVADA
- HIPOXIA (no se excluye)
- Hb de alta afinidad
- Policitemia vera
ERITROPOYETINA
PLASMATICA
NORMAL
ERITROCITOSIS
ABSOLUTA
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
13/31
Criterios Sugeridos para el Diagnstico Clnico de
la Policitemia Vera
Masa eritroctica elevada
Saturacin arterial de oxgeno normal
Esplenomegalia
En ausencia de esplenomegalia:Leucocitosis y trombocitosis (Dx asegurado)
El nivel de eritropoyetina en plasma es un test
diagntico til en pacientes con eritrocitosisaislada, ya que un nivel elevado esencialmente
excluye la policitemia vera como la causa de la
eritrocitosis.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
14/31
En la PV, en contraste con laeritrocitosis inducida por eritropoyetina,
el volmen plasmtico est frecuen-temente elevado, enmascarando laexpansin de GRs, sobre todo enpacientes con esplenomegalia
importante, pueden tener Ht normal. Otros exmenes tiles son: conteo de
GRs, volmen corpuscular medio (CMV)y el ancho de distribucin de GRs(RDW).
Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada.
Acido rico elevado.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
15/31
Unicamente tres situaciones causaneritrocitosis con microcitosis:
1. -talasemia (RDW normal).2. Eritrocitosis por hipoxia (RDW elevado)
3. Policitemia vera (RDW elevado).
El FSP puede ser ilegible por lamarcada elevacin en el conteo derojos.
La biopsia/aspirado de MO usualmente
no es necesaria a menos que se quieraestablecer la presencia demielofibrosis.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
16/31
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
17/31
Complicaciones
1. Eritromelalgia: etiologia desconocida,involucra primariamente las
extremidades inferiores y semanifiesta por:
Eritema, calor y dolor en el miembroafectado con infartos digitales
ocasional. Responde usualmente a salicilatos.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
18/31
2. Trombosis intravascular en organosvitales (rion, corazon, cerebro,
pulmones). Sobre todo en la pacientecon esplenomegalia masiva.
Un Ht/ Hb "normal" en un paciente con
policitemia vera con esplenomegaliamasiva debe ser considerado comoindicativo de masa eritrocitaria elevadahasta demostrar lo contrario.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
19/31
Tratamiento
La meta es mantener la Hb 14 g/dLen el hombre y 12 g/dL en la mujerpara evitar las complicaciones.
La Flebotoma inicial reduce lahiperviscosidad disminuyendo la masaeritrocitaria al nivel normal.
Las subsecuentes (cada 3 meses)
mantienen esa masa en el valor normale inducen un estado de ferropenia quepreviene su re-expansin acelerada.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
20/31
La trombocitosis no se relaciona con
trombosis en la policitemia vera; No se recomienda el uso de ASA a
menos que sea para Tx de eritromelalgia
Tampoco se usan anticoagulantes orales Alopurinol en la hiperuricemia.
Hidroxiurea, interferon (IFN)-, ypsoralenos con luz UV en el rango A
(PUVA) son utiles en el Tx del pruritorefractario a antihistamnicos.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
21/31
Mielofibrosis Idioptica
Metaplasia mieloide agnognica o
mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Etiologia desconocida. Caracterizada por fibrosis medular,
metaplasia mieloide con hematopoyesisextramedular y esplenomegalia.
Afecta individuos de la 6 dcada de lavida en adelante.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
22/31
Causas de Mielofibrosis
Ca metastatico a la mdula sea
InfeccionLinfoma
Enfermedad de Hodgkin
Leucemia aguda (linfoide o mieloide)
Leucemia de clulas velludasMieloma multiple
LMC
Policitemia vera
Mastocitosis sistmica
SLE
Osteodistrofia renal
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
23/31
Manifestaciones Clinicas
No signos ni sntomas especificos.
La mayora son asintomticos.
Usualmente se detectan por el hallazgo deesplenomegalia y/o hemograma anormal.
FSP con caractersticas de hematopoyesisextremedular: eritrocitos en lgrima,
nucleados, mielocitos y promielocitos. Puede haber mieloblastos, pero no tienen
significancia pronstica.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
24/31
La anemia, usualmente leve al inicio, esla regla.
El conteo de blancos y plaquetas puedenser normales, altos o estar disminuidos.
Leve hepatomegalia.
LDH/ fosfatasa alcalina elevadas. El nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria
puede estar baja, normal o elevada.
La mdula pude ser difcil de aspirar. Rayos X revelan osteoesclerosis.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
25/31
La hematopoyesis extramedularexuberante puede causar: ascitis, HT
pulmonar, obstruccin intestinal oureteral, HTIC, tamponada cardacacompresin medular, ndulos cutneos.
La esplenomegalia puede ser losuficiente rpida para causar infartoesplnico con fiebre y dolor torcicopleuritico.
Puede haber hiperuricemia con gotasecundaria.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
26/31
La sobrevida media es de alrededor de5 aos.
No hay Tx especfico. La anemia puede ser exacerbada por
ferropenia o dficit de acido flico.
En algunos casos la piridoxina ha sido
util. El uso de eritropoyetina puede agravar
la esplenomegalia.
De establecerse hiperesplenismo debeefectuarse esplenectoma.
Transplante de MO en los jvenes.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
27/31
Trombocitosis Esencial
Trombocitemia esencial, trombocitosisidioptica, trombocitosis primaria,trombocitemia hemorrgica.
Sobreproduccin de plaquetas sin causadefinida.
Rara y de frecuencia no establecida.
No hay marcador clonal que la distingade las otras causas reactivas detrombocitosis.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
28/31
Causas de TrombocitosisAnemia ferropriva
Hipoesplenismo
PostesplenectomiaaMalignidad
Colageno vasculopatas
Enfermedad intestinal inflamatoria
Infeccin
Hemolisis
HemorragiaPolicitemia vera
Mielofibrosis idioptica
LMC
Anemia sideroblstica idioptica
Mielodisplasia
Post cirugaDe rebote (correcin de deficiencia de vitamina B12o folatos)
a Si el conteo plaquetario es > 2 106/L, la etiologia masprobable es un desorden mieloproliferativo.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
29/31
Criterios que Sugieren el Dx Clnico de
Trombocitosis Esenciala
Recuento plaquetario 500,000/LAusencia de causa reconocible detrombocitosis reactivaMasa eritrocitaria normalPresencia de hierro medular (su ausencia esmas comn en la PV)Ausencia de mielofibrosisAusencia de mielodisplasia clinicamente y poranlisis citogenticoEsplenomegaliaa El concepto que un conteo plaquetario > 1 106/Ldistingue la trombocitosis esencial de otras causas de
trombocitosis no tiene validez clnica.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
30/31
Manifestaciones Clnicas
No hay signos ni sntomas especficos.
Puede presentarse como fenmenoshemorrgicos o trombticos expresadoscomo equmosis ante traumas leves opor oclusiones microvasculares.
Leve esplenomegalia.
Anemia es rara. Leucocitosis con neutrofilia leve es
frecuente.
7/27/2019 Problemas Mieloproliferativos
31/31
TP/ TPT normales.
Tiempo de sangramiento/ agregacinplaquetaria alterados.
Bx de MO revela hiperplasia e hipertrofiade megakariocitos con incremento de la
celularidad. No Tx si el paciente est asintomtico.
Tx con hidroxiurea o agentes alquilantestiene riesgo de desarrollar leucemiaaguda.
Acido -aminocaproico en caso de Qx.
Recommended