View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Souhrn• Dobrý sluha, zlý pán
• Svalová relaxace u dospělých
• Svalová relaxace u dětí
• Svalová relaxace u specifických skupin (těhotná, novorozenec)
• Komplikace• Studie POPULAR
• Reziduální blokáda• U dospělých (RECITE)
• U dětí
• Algoritmy AKUTNĚ.CZ
Dobrý sluha, zlý pán
Dobrý sluha
• Usnadňuje intubaci
• Usnadňuje či umožňuje některé operační výkony
• U některých eliminace orgánově nezávislá
• Umožňují RSI
• Aktivní reverze nervosvalové blokády, a to i specifická
Zlý pán
• U většiny obtížně predikovatelný začátek účinku
• Špatně predikovatelná délka trvání blokády
• Neexistuje klinická zkouška na zjištění míry zotavení
• Reziduální nervosvalová blokáda
• Komplikace (alergie, MH, atd…)
• Pooperační komplikace
Svalová relaxace u dospělých
• Výrazné rozdíly v citlivosti k NMBA
• Variabilita v nástupu účinku
• Variabilita v délce trvání účinku
• Variabilita ve spontánním odeznění nervosvalové blokády
• Naprosto nepredikovatelná délka trvání účinku
• Citlivost k účinku myorelaxans je věkem a pohlavím podmíněná
• Délka trvání účinku významně prodloužená u pacientů nad 60 let věku
• „ Vy neměříte před každým podáním suxamethonia aktivitu butyrylcholinesterázy?“
Adamus M, et Al:. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2011
Svalová relaxace u dětí
• Ach receptory nejen v nervosvalové ploténce a presynapticky, ale i extrajunkčně(podobné denervačním stavům)
• Vyšší riziko hypekaliémie při použití suxamethonia
• Obsahují gamma subjednotku namísto epsilon• Bez klinického dopadu
• Při stimulaci jsou uvolňována menší kvanta Ach oproti dospělým
• Jedna molekula nedepolarizujícího myorelaxans je schopna obsadit více Ach receptorů
• Vyšší citlivost k účinkům nedepolarizujících myorelaxans
• Pro vyvolání klinického účinku jsou potřebné nižší plazmatické koncentrace myorelaxans
• Pro vyvolání klinického účinku je třeba obsadit 40% receptorů (70% u dospělých)• Rychlejší spontánní reverze nervosvalové blokády
Rokuronium a sugammadex u císařského řezu
• Opatření zvyšující bezpečnost zajištění dýchacích cest
• Koncept platný od 70. let 20. st.
• Snížení mortality (1950-2000)
• 36:100 000 SC na 1:100 000
• Aktuálně tzv. Six Sigma
• výskyt chyb nižší než 0,34: 100 000
• CAVE: Nutno akcentovat zotavení z celkové anestezie
• Aktivní reverze nervosvalové blokády
• Objektivizace hloubky nervosvalové blokády
*Stept W, Safar P. Rapid
induction/intubation for prevention of
gastric-content aspiration. Anesth Analg
1970; 49:633–636.
• První publikovaná RCT• 240 rodiček, 1:1, RocSug a SucNeo
• Rokuronium 1,0 mg/kg
• Výsledky• Rokuronium 1,0 mg/kg je non-inferiorní oproti
sukcinylcholinu 1,0 mg/kg
• RocSug
• Nižší výskyt rezistence k laryngoskopii
• Nižší výskyt myalgie v prvních 24 hodinách pooperačně
• Bez rozdílu v novorozenecké adaptaci
• Nezkracuje délku pobytu na operačním sále
• Anesteziologické implikace
• Rodičky s poruchou nervosvalového přenosu – jasný benefit
Bleskový úvod do celkové anestezie RocSugIO studie
Stourac P, et al. Anesthesia and Analgesia 2016.
Kosinova M, Stourac P, et al. European Journal of Anaesthesiology. 2015.
Stourac P, et al. Br J Anaesth. 2013.
Štourač P, et al. Anesteziologie a intenzivní medicína. 2013.
Ovlivnění novorozenecké poporodní adaptace
• Transplacentární přestup anesteziologik
• Rokuronium
• 0,16
• Potenciální ovlivnění Apgar skóre
• Dobrý outcome
• 7 a více v 10. minutě
• CAVE: Nutno akcentovat zotavení z celkové anestezie
• Aktivní reverze nervosvalové blokády
• Objektivizace hloubky nervosvalové blokády obtížná
*Abouleish E, Abboud T,
Lechevalier T, et al.
Rocuronium (Org 9426) for
caesarean section. Br J
Anaesth1994;73:336–41.
• První publikovaná RCT
• 488 rodiček, 522 novorozenců, RocSug a SucNeo
• Rokuronium 1,0 mg/kg
• Bez rozdílu v demografii
• Výsledky
• Rokuronium 1,0 mg/kg v 1. minutě zhoršuje Apgar skóre
• I při vyloučení novorozenců se známkami fetálního distresu
• Bez rozdílu v ABR
• Anesteziologické implikace
• Off-label aplikace sugammadexu může být nezbytná
Transplacentární přestup léčiv RocSugIO studie – follow up
Kosinova, Stourac P, et al.
International Journal of Obstetric Anesthesia 2017.
Kosinova, Stourac P, et al.
International Journal of Obstetric Anesthesia 2018.
Komplikace (studie POPULAR)
• Prospektivní studie
• 28 zemí, 211 center
• Dospělí, podání svalové relaxace, výkony mimo kardiochirurgii
• Monitorace komplikací do 28 dní po operaci
• Zaměření na plicní komplikace
• Zařazeno více než 22 800 pacientů
• Incidence komplikací 7,6%
• Nebyla měřena cíleně reziduální blokáda
• Jen necelá třetina monitorovala nervosvalovou blokáda
• Svalová relaxace zvyšuje výskyt pooperačních plicních komplikací
Kirmeier et al. Lancet
Respiratory Care, 2018
POPULAR studieKomplikace nervosvalové blokády
• Podání svalových relaxans je spojeno
s vyšším výskytem pooperačních
komplikací
• Existuje vazba na typ výkonu, věk
a rizikovost pacienta dle ASA
• Nedokonalé zotavení z nervosvalové
blokády• TOFr < 0,9• Dále zvyšuje incidenci
pooperačních komplikací
• Objektivizace hloubky blokády
na začátku a v průběhu operace• Minimální použití
• V této studii monitorace hloubky ani aktivní reverze
na TOF>0,9 nevedla ke snížení výskytu komplikací
• Nebyl rozdíl mezi neostigminem a sugammadexem
Reziduální nervosvalová blokáda u dospělých
• Prospektivní studie
• Kanada a USA
• 302 vs 255 pacientů
• Monitorace nervosvalové blokády akcelerometricky
• Incidence reziduální blokády na sále a dospávacím pokoji (Kanada)
• 63,7% vs 64,7% na sále
• 56,5% na PACU
• Aktivní reverze neostigminemvíce než 70%
• Bez zjištěného demografického rizikového faktoru
Fortier LP et al.
Anesthesia and Analgeisa, 2015
Reziduální nervosvalová blokáda RECITE Kanada a RECITE USA
• Nedokonalé zotavení z nervosvalové
blokády• TOFr < 0,9• U dospělých
• 25-50%• Zvyšuje incidenci pooperačních
komplikací• Předpoklad rychlejšího zotavení
u dětí a těhotných
• Objektivizace hloubky blokády
v průběhu operace a pooperačně• Kvalitativně vs kvantitativně vs klinicky
• Aktivní reverze blokády farmakologicky• Zrychluje zotavení z účinků svalové
relaxace
Saager L et al.
Journal of Clinical Anesth, 2019
Reziduální nervosvalová blokáda v pediatrické anestezii
• Retrospektivní audit• 8 000 pacientů, 21 % podání NMB, analýza
1650 dětí• Aktivní reverze neostigminem 4,1 %,
sugammadexem 1,6 %• Monitorace nervosvalové blokády 2,5 %
• Prospektivní studie• 291 dětí• Rocuronium (49 %), cis-atracurium (27 %),
mivacurium (22 %), atracurium (2 %)• Reziduální blokáda na operačním sále
48 %• Reziduální blokáda na dospávacím pokoji
26 %• Vyšší riziko u rokuronia a cis-atracuria
Klucka J, Stourac P et al.
Signa Vitae. 2018
Klucka J, Stourac P et al.
British Journal of Anaesthesia.
2019.
Reziduální nervosvalová blokáda Reziduální blokáda u dětí
• Nedokonalé zotavení z nervosvalové
blokády• TOFr < 0,9• U dospělých
• 25-50%• Zvyšuje incidenci pooperačních
komplikací• Předpoklad rychlejšího zotavení
u dětí
• Objektivizace hloubky blokády
v průběhu operace a pooperačně
• Aktivní reverze blokády farmakologicky
Závěr
• Nepredikovatelný účinek aplikace svalových relaxans a jasné spojení se zvýšeným výskytem perioperačních komplikací činí každé podání rizikovým.
• Vždy by měl být zvážen poměr benefitu a rizika.
• Dále by měla být maximalizována bezpečnostní opatření monitorací hloubky blokády a zvážením aktivní reverze účinků svalových relaxans.
Recommended