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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorgAu cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Prise en charge d’une
insuffisance rénale aigüe au
service des urgences
Pierre Mols MD PhDService des urgences et du SMUR
CHU Saint-Pierre
Séminaire IRIS, 8 Mars 2016semina
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ris
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Définition IRA
• Diminution ou arrêt brutal de la fonction excrétrice des reins
• Élévation de l’urée et de la créatinine sanguine
• Oligurie, anurie, diurèse conservée
• Troubles ioniques
semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Présentation clinique très variée
• Syndrome urémique
• Syndrome humoral
• Syndrome volémique
• Symptômes liés à l’étiologie de l’IRA
• Symptômes liés aux complications de l’IRA
semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Présentation clinique très variées
• Syndrome urémique
• Troubles digestifs (anorexie, distention abdominale, ileus, N+, V+, …)
• Encéphalopathietroubles psychiques, agitation, fatigue, somnolence, confusion, nystagmus, dysarthrie, fasciculation, asterixis, myoclonies, convulsions
• Diathèse hémorragique, (↑ TS, …)
• Syndrome humoral
• Syndrome volémique
• Symptômes liés à l’étiologie de l’IRA
• Symptômes liés aux complications de l’IRAse
minaire
s iris
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Présentation clinique très variées
• Syndrome urémique
• Syndrome humoral
• ↑K+, ↓Na+, ↓Ca++, ↑P
• Acidose métabolique (↓ HCO3--, ↓pH)
• ↑uricémie• Syndrome volémique
• Symptômes liés à l’étiologie de l’IRA
• Symptômes liés aux complications de l’IRA
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Présentation clinique très variées
• Syndrome urémique
• Syndrome humoral
• Syndrome volémique
• Diurèse: N, ↓, 0
• Apport: ↑, N ou ↓
• Clinique variant de la déshydratation à la surcharge hydrique pouvant mimer une insuffisance cardiaque
• Symptômes liés à l’étiologie de l’IRA
• Symptômes liés aux complications de l’IRAsemina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Présentation clinique très variées
• Syndrome urémique
• Syndrome humoral
• Syndrome volémique
• Symptômes liés à l’étiologie de l’IRA
• Symptômes liés aux complications de l’IRA
• Choc
• Hémorragie digestive, cutanée
• CIVD
• Ulcères de stress, ….semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Typologie IRA
• 3 types d’IRA
• IRA prérénale
• IRA parenchymateuse (lésions tubules, interstitium, glomérules, vaisseaux)
• IRA postrénale (obstructive)semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Typologie IRA
• 3 types d’IRA
• IRA prérénale (
• •↓ pression perfusion rénale avec parenchyme rénal intact (choc, sténose artères rénales, thrombose veine rénale)
• ↑ rénine par l’appareil juxtaglomérulaire, ↑ angiotensine II, ↑ d’aldostérone
• stimulation système sympathique périphérique
• ↑ ADH
• IRA parenchymateuse
• IRA postrénale (obstructive)semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Typologie IRA
• 3 types d’IRA
• IRA prérénale
• IRA parenchymateuse
• IRA postrénale (obstructive)
• Obstacle (haut) voie excrétrice bilatéral ou sur un rein unique, (bas) vessie, urètre (pathologie prostate, utérus, ovaire, tube digestif, …)
• ↑ P hydrostatique intratubulaire , ↓ pression filtration
• Anurie inconstante (obstacle incomplet)semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Typologie IRA
• 3 types d’IRA
• IRA prérénale
• IRA parenchymateuse (75%des IRA)
• Lésions anatomiques rein : surtout nécroses tubulaires aiguës (NTA), mais aussi néphropathies interstitielles, glomérulaires ou vasculaires aiguës
• 2 mécanismes de NTA : ischémique > toxique.
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Typologie IRA
• NTA ischémique: ↓ flux sanguin rénal / choc → ischémie rénale → nécrose cellules épithéliales tubulaires
• NTA toxique : toxiques bloquant la respiration cellulaire
(Sels de métaux lourds, contraste iodé, solvants organiques,
aminosides)
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Typologie IRA
• Autres causes NTA (non ischémique; non toxique)
• rhabdomyolyses ou hémolyses massives, myélome : précipitation intratubulaire myoglobine, hémoglobine ou chaînes légères d’immunoglobulines
• Néphrites interstitielles aiguës : ↑œdème intrarénal, ↑ P
intrarénale, ↓ flux sanguin, ↓P filtration glomérulaire
• Glomérulonéphrites ou microangiopathiesthombotiques : rôle prédominant de la baisse du Kf,
essentiellement par baisse de la surface de filtrationsemina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Examens complémentaires
• Prise de sang : EHC, ions et Ca++, P
• Gaz du sang artériel (pH, HCO3--)
• urine: ionogramme urinaire (spot, avant traitement); ECBU; culture
• Hémocultures
• Imagerie de départ : échographie rénale, vésicale, AAB?; CT abdomen sans contraste
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Différentier une IRA prérénale de rénale
IRA Prérénale IRA Rénale
Urée (P) ↑ ↑
Créatinine (P) N ou légt ↑ ↑↑
Urée/ créatinine (P) > 100 < 50
Na (U) < 20 mmol/L > 40 mmol/L
Fe Na < 1% > 1-2%
Na/K < 1 > 1
U/P urée > 15 < 5-10
U/P créatinine > 40 < 20-30
U/P osmolalité > 1,5 < 1,1
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Cas clinique 1• H 71 ans
• Antécédents : HTA, diabète; GFR 40 ml/min/1,73m²
• Traitement: IEC, Amlodipine, Methformine
• Plaintes: gastroentérite depuis 4j (V+ et diarrhée); ne se sent pas bien
• Examen physique: • TA 110/70 mmHg; RC 120; RR 30/min; t°38,0°C; SpO2 96% AA
• JNT, CO et PO N, Abdomen sensible diffusément, OMI -/-; signe du mouchoir +; urine foncées, 1 petit pipi/j depuis 2j
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Examen complémentaires• GB: 9800 (PNN75%), CRP HS: 40
• Urée : 150 mg/dL (42); Créatinine 1,8 mg/dL (1,0); U/C 75 (42)
• Gaz du sang AA: pH 7,32; PaO2 105 mm Hg; PaCO2 24 mmHg;
HCO3 16 mmol/L; Excès de base -8,2 mmol/L
• Ions : Na 145; K 7,5 ; HCO3 17 mEq/L
• Glycémie 457 mg/dL, corps cétoniques dans les urines ++
• Spot urinaire: U/P urée: 19; U/P créatinine 52
• ECBU: GB 0, GR 0, Nitrites 0, Estérase 0; culture en attente
• ECG ; tachycardie sinusale 115; onde T pointues, reste N
• Echographie rénale; reins taille N; corticales non atrophiées, pas de dilatation des voies urinaires, vessie non remplie
• Hémocultures prélevéessemina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Conclusions
• H71 ans
1. HTA « sur traité dans le contexte »par IEC (toxicité rénale)
2. Gastroentérite probablement virale
3. Acidocétose diabétique avec hypovolémie sévère
4. Insuffisance rénale aiguë sur hypovolémie < 1+2
5. Hyperkaliémie sévère avec altération ECG et risque de passage en FV/TVSP
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Traitement• Monitoring cardiaque, paramètre 1/h
• Perfusion • 1 l NaCl 1ère h; 1l NaCl 2h suivantes, 1 l 4h suivantes puis réévaluer
le volume et la rapidité de remplissage
• Gluconate de Calcium 2 ampoules (Babypaxter 100 cc), 30 min IV
• Potassium 1 x/h (20 à 40 mEq/h) en fonction de la kaliémie chaque heure
• Insuline à la pompe 4 cc/h (start /bolus de 10 UI IV)
• Arrêt momentané des IEC; pas d’antibiotique d’embléesemina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Insuffisance rénale du sujet âgé
• 72+/-14 ans
• Sex ratio1,33
• Antécédents
• Cardio-vasculaires: 75%
• Diabète: 24%
• Néoplasie: 23%
• Cirrhose 3,5%
• Ins Rénale préexistante 44%
Flash
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• 72+/-14 ans
• Sex ratio1,33
• Antécédents– Cardio-vasculaires: 75%
– Diabète: 24%
– Néoplasie: 23%
– Cirrhose 3,5%
– Ins Rénale préexistante 44%
• Agents médicamenteux responsables
– IEC : 51%
– Diurétiques : 37%
– AINS : 19%
– Iode : 7%
– Aminosides : 5,6%
– Cisplatine : 5,6%
– Quinolones : 3,2 %
– Autres : 6,5%
Insuffisance rénale du sujet âgé Flash
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Etiologies IRA– Médicamenteuses : 37%
– Déshydratation : 36 %
– Instabilité hémodynamique : 15%
– Obstacle : 11%
– Décompensation cardiaque : 9,7%
– Glomérulopathies : 7,8%
– Myélome : 5,7%
– Syndrome hépato-rénale : 2,1%
– Embolie/sténose artère rénale : 2,1%
– Rhabdomyolyse aiguë : 1,8%
– HTA maligne : 1,5%
– Autres 3%
Insuffisance rénale du sujet âgé Flash
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Prise en charge hyperkaliémie Flash
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Demander aide experte
▪ Evaluer en utilisant l’approche ABCDE▪ ECG 12 dérivations et monitorage rythme cardiaque si potassium sérique (K+) ≥ 117 mg/dl▪ Exclure pseudohyperkaliémie▪ Administrer traitement empirique pour arythmie si hyperkaliémie suspectée
SÉVÈREK+ ≥ 117 mg/dl
Traitement d’urgence indiqué
MODÉRÉK+ 107 – 116 mg/dl
Traitement guidé par scénario clinique, ECG et taux
d’augmentation
LEGERK+ 99 – 106 mg/dl
Considérer cause et nécessité de traitement
ECG changes ?
▪ Ondes T élevées (pic) ▪ QRS larges ▪ Bradycardie
▪ Ondes P plates/absentes ▪ onde sinusoïdale ▪ TV
Insuline-glucose IV perfusionGlucose (25 g) avec 10unités solubles insuline sur 15 min IV
25 g glucose = 50 ml 50% glucose OU 125 ml 20% glucose
Calcium IV10 ml chlorure de calcium 10 % IV
OU 30 ml gluconate de calcium 10 % IV
▪ Utiliser accès IV large et administrer sur 5-10 min▪ Répéter ECG▪ Considérer dose supplémentaire après 5 min si changements ECG persistent
Salbutamol 10-20 mg par nébulisation
Considérer cause de l’hyperkaliémieet prévenir récidive
Monitorer potassium sérique et glycémie
Considérer calcium resonium
15 g 4 X/jour voie orale ou30 g 2X/jour voie rectale
Considérer dialyse
Protéger le cœur
Faire entrer K+
dans cellules
Enlever K+
du corps
Monitorer K+
et glycémie
Prévention
Demander aide experte
K+ ≥ 117 mg/dl
malgré thérapie médicale
Risque d’hypoglycémie
K+ 5.5-6.0 mEq/L K+ 6.0-6.5 mEq/LK+ > 6.5 mEq/L
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Demander aide experte
▪ Evaluer en utilisant l’approche ABCDE▪ ECG 12 dérivations et monitorage rythme cardiaque si potassium sérique (K+) ≥ 117 mg/dl▪ Exclure pseudohyperkaliémie▪ Administrer traitement empirique pour arythmie si hyperkaliémie suspectée
SÉVÈREK+ ≥ 117 mg/dl
Traitement d’urgence indiqué
MODÉRÉK+ 107 – 116 mg/dl
Traitement guidé par scénario clinique, ECG et taux
d’augmentation
LEGERK+ 99 – 106 mg/dl
Considérer cause et nécessité de traitement
ECG changes ?
▪ Ondes T élevées (pic) ▪ QRS larges ▪ Bradycardie
▪ Ondes P plates/absentes ▪ onde sinusoïdale ▪ TV
Insuline-glucose IV perfusionGlucose (25 g) avec 10unités solubles insuline sur 15 min IV
25 g glucose = 50 ml 50% glucose OU 125 ml 20% glucose
Calcium IV10 ml chlorure de calcium 10 % IV
OU 30 ml gluconate de calcium 10 % IV
▪ Utiliser accès IV large et administrer sur 5-10 min▪ Répéter ECG▪ Considérer dose supplémentaire après 5 min si changements ECG persistent
Salbutamol 10-20 mg par nébulisation
Considérer cause de l’hyperkaliémieet prévenir récidive
Monitorer potassium sérique et glycémie
Considérer calcium resonium
15 g 4 X/jour voie orale ou30 g 2X/jour voie rectale
Considérer dialyse
Protéger le cœur
Faire entrer K+
dans cellules
Enlever K+
du corps
Monitorer K+
et glycémie
Prévention
Demander aide experte
K+ ≥ 117 mg/dl
malgré thérapie médicale
Risque d’hypoglycémie
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Cas clinique 2• F 52 ans
• Antécédent actif principal: néoplasie utérine PEC à stade avancé, longue histoire de chirurgie, chimiothérapie, ... aboutissant à un syndrome obstructif au niveau des 2 urtères dans le petit bassin
• Traitement : Antalgiques de types morphinique
• Plainte: douleurs lombaires basses, urine par éclipse, hématurie
• Examen physique:
• TA 130/80 mmHg; RC 90/min, t° 37,2°C; RR 18/min
• Cœur et poumons N; abdomen sensible pas d’évidence de globe vésical
• JNT; OMI -/-se
minaire
s iris
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Examen complémentaires• GB: 11,000 (PNN66%), CRP HS: 27
• Urée : 75 mg/dL (56); Créatinine 1,8 mg/dL (1,4); U/C 42 (40)
• Gaz du sang AA: pH 7,36; PaO2 87 mm Hg; PaCO2 36 mmHg;
HCO3 22 mmol/L; Excès de base -1,0 mmol/L
• Ions : Na 136; K 7,8 ; HCO3 23 mEq/L
• Glycémie 87 mg/dL
• Spot urinaire: U/P urée: 6; U/P créatinine 18
• ECBU: GB 100/mm³, GR 5000 mm³, Nitrites 0, Estérase 0; culture en attente
• ECG ; tachycardie sinusale 90; reste N
• Echographie rénale; reins taille N; corticales peu ou pas atrophiées, dilatation importante des voies urinaires, vessie non remplie
• Hémocultures prélevéessemina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Conclusions
• F52ans
1. Néoplasie utérine avec syndrome obstructif localisé probablement au niveau des bas uretères gauche et droit
2. Insuffisance rénale aiguë sur obstruction des voies excrétrices; phénomène sur aigu sur hémorragie locale probable
3. Contamination versus infection des urine sans signes cliniques évocateur d’une septicémie
4. Pas d’anomaile métabolique majeure 2aire à 2.semina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Traitement• paramètres /6h
• Alimentation « N », boissons libres
• Perfusion : 2 l NaCl /24h
• Antibiotique : à discuter en fonction de ce qui a été prescrit précédemment et des germes connus antérieurs, discussion souhaitables avec l’infectiologue
• Maintien du traitement antalgique
• Appel de l’urologue pour lever le syndrome obstructif (sonde JJ, chirurgie de dérivation des voies urinaires , discussion multidisciplinaire)se
minaire
s iris
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
IRA –syndrome obstructif
• Obstacle (haut) voie excrétrice bilatéral ou sur un rein unique, (bas) vessie, urètre (pathologie prostate, utérus, ovaire, tube digestif, …)
• Obstruction peut être tubulaire intra rénale• Myélome: cylindres protéiques
• Syndrome de lyse tumorale: cristaux d’acide urique et d’urate
• Hyperphosphorémie sévère: dépôts de phosphate de calcium
• Cristallurie médicamenteuse
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Cas clinique 3• H 62 ans
• Antécédents : BPCO Gold4, O2 dépendant, CABG Lima IVA, RIMA Cx, V1 IVP; C2H5OH
• Traitement: O2, 1l/min; AAS; IEC; Molsidomine, furosémise; Combivent;
• Plaintes: dyspnée et température depuis 3jours
• Examen physique: • TAS 80 mmHg; RC 120; RR 30/min; t°38,8 °C; SpO2 80% sous 2l O2;
RR: 32/min; TRC 4sec; transpirant
• JT, CO rapide S-; PO crépitations de tout le champ droit, Abdomen ballonné tympanique, indolore, OMI +/+; extrémité cyanoséesse
minaire
s iris
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Examen complémentaires• GB: 17,000 (PNN90%), CRP HS: 240
• Urée : 110 mg/dL (42); Créatinine 3,5 mg/dL (1,0); U/C 31 (42)
• Gaz du sang AA: pH 7,28; PaO2 50 mm Hg; PaCO2 69 mmHg;
HCO3 24 mmol/L; Excès de base -10,5 mmol/L
• Ions : Na 135; K 5,5 ; HCO3 24 mEq/L
• Glycémie 127 mg/dL, corps cétoniques dans les urines 0
• Spot urinaire: U/P urée: 3; U/P créatinine 13
• ECBU: GB 0, GR 0, Nitrites 0, Estérase 0; culture en attente
• ECG ; tachycardie sinusale 115; séquelle probable apical; T non ischémiques
• Echographie rénale; reins taille N, hypoéchogènes; pas de dilatation des voies urinaires, vessie non remplie
• Hémocultures prélevées
• Rx thorax: vaste BPN du champ droitsemina
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Conclusions
• H62 ans
1. Choc septique d’origine pulmonaire chez un
2. Patient BPCO Gold4 O2 dépendant
3. Insuffisance rénale aiguë (NTA ischémique <1)
4. Insuffisance cardiaque à évaluer par échographie au lit du malade
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Traitement• Monitoring cardiaque, paramètre 1/h
• Intubation: tube 8; RR 12/min ; VT 600 ml; FI O2 40%; PEEP 5 cm H2O; triger -5 cm H20
• Midazolam; propofol selon protocole
• Perfusion
• Fluid Challenge (cristalloïde/colloïdes)
• Noradrénilne si réponse insuffisante au remplissage
• Dobutamine si fonction cardiaque doit être soutenue
• AB à large spectre
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Relance de la diurèse
et épuration rénale
• Expansion volémique
• Furosemide, Bumetaminide
• Dialyse rénale• Hypervolémie mal supportée et ne répondant pas au traitement
• Urémie (> 200 mg/dL + signes de souffrance clinique)
• Hyperkaliémie ne répondnat pas au traitement classique
• Acidémie
• Dialyse continue veino-veineusesemina
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