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Prise en charge de l'embolie
pulmonaire
aux Urgences
Pr Andrea Penaloza
Service des Urgences
Cliniques Universitaires St-Luc
andrea.penaloza@uclouvain.be
Iris - Avril 2017
semina
ires i
ris
EP
1. Suspicion
2. Démarche diagnostique
a) Evaluation PC
b) D-dimères
c) CT scan
3. Cas particuliers
4. Questions
Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052
semina
ires i
ris
Introduction
• Pathologie fréquente
– MTEV : 1,8 / 1000 habitants /an
– EP : 0,6 / 1000 habitants/an
• Troisième cause de mortalité cardiovasculaire
• Signes et symptômes - Communs
- Non spécifiques, non sensibles
Examens complémentaires indispensables
• Prévalence dans collectif suspect: 20-30 % en Europesemina
ires i
ris
Suspecter TROP
souvent
Ne PAS suspecter
assez souvent
Défi diagnostique
semina
ires i
ris
• Multiplication des tests non invasifs D-dimères
Scintigraphie
Angioscanner
Echographie +/- doppler
IRM et angioRM
Capnographie
• Validation de stratégies combinées
- Etudes pragmatiques
Des progrès considérables
semina
ires i
ris
1-Suspicion
Quand faut-il suspecter ???
semina
ires i
ris
Clinique
Konstantinides et al, ESC Eur Heart J 2014
Adapté de Pollack et al, J Am Coll Cardiol 2011
semina
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ris
Facteurs de risques
Facteurs de risque Permanents Facteurs de risque Transitoires
Âge avancé Chirurgie
Cancer , Leucémie, Syndrome myéloprolifératif Traumatisme
Pathologie inflammatoire chronique
(entéropathie inflammatoire, Lupus, Behcet….)
Immobilisation - Orthopédique (plâtre)
- Alitement
- Hospitalisation
- Paralysie
Thrombophilie biologique Voyage (>6h)
Station assise > 6h
Antécédent personnels de TVP ou EP Grossesse (?) et post-partum
Antécédent familiaux de TVP ou EP Affection médicale aigue
(pneumonie, , infarctus, OAP…)
Traitement hormonal
Obésité (IMC>30)
Cathéters veineux centraux
semina
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ris
Quand faut-il suspecter EP ?
Signes et symptômes
Facteurs de risques
Subjectivité
Dyspnée
D+ thoracique SANS autre explication évidente
semina
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ris
SubjectivitéPatients Suspects EP Europe
(n=3174)
USA
(n=7940)
p
Age (ans) 62.4 49.0 <0.001
Sexe (%F) 58.8 67.1 <0.001
TAS mmHg 141.2 131 <0.001
FC ( /min) 89.9 92.2 <0.001
FR ( /min) 21.7 20.8 <0.001
Sat O2 (%) 94.5 96.5 <0.001
PCO2 (mmHg) 35.6 39.3 <0.001
Syncope/ Malaise (%) 21.1 6.0 <0.001
Hémoptysies (%) 4.0 2.9 <0.001
Antcd Perso MTE (%) 19.1 10.8 <0.001
Ins cardiaque (%) 13.9 7.3 <0.001
Cancer (%) 7.6 6.2 0.005
EP = diagnostic le + probable(%) 34.5 16.8 <0.001
Nbre examens/ 1 EP 7.4 21 <0.001
MTE globale (%) 26.5 7.6 <0.001
Penaloza et al.; JTH 2012
Pts suspects Européens plus de signes de gravité que pts Américain
Seuil de suspicion + élevé en Europe
semina
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ris
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
Kline et al. JTH 2004 semina
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ris
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
1 %(0.6-1.6)
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
USA
Kline et al. JTH 2004
Hogg et al JTH 2005
Kline et al. JTH 2008
Wolf et al. Am J Emerg Med 2007
✓
semina
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ris
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
1 %(0.6-1.6)
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
USA
Kline et al. JTH 2004
Hogg et al JTH 2005
Kline et al. JTH 2008
Wolf et al. Am J Emerg Med 2007
✓
> 5%
Europe✗
+ faible PC par SRG
Righini et al. JTH2005
Hugli et al. JTH 2011
semina
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ris
Régle N
(%)
Prévalence EP
(95%CI)
Suspicion d’EP 959 29.8%
PERC- et suspicion d’EP 74
(7.7%)
5.4%
(1.4-12.7)
PERC- et faible suspicion clinique
(SRG)
65
(6.7)
6.2 %
(2.0-14.8)
PERC- et faible suspicion clinique
(jugement implicite)
58
(6.0)
0 %
(0-5.0)
Penaloza et al. Thromb Research 2012
PERC en Europe
semina
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ris
PERCEPIC
• Intérêt de la règle de PERC pour exclure une Embolie
Pulmonaire chez les patients ayant une faible probabilité
clinique évaluée par jugement Implicite sans examen
Complémentaire
observationnelle prospective multicentrique Belgo-Française
semina
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ris
PERCEPIC
• Objectif principal
Fiabilité de la règle PERC négative chez les faible PC évaluée par
jugement implicite(PCI) pour exclure une EP sans examen
complémentaire.
• Critère principal d’évaluation
Taux de faux-négatifs à 3 mois (ETE ou morts subites inexpliquées)
dans ce ss groupe => borne supérieure de IC 95% de ce taux est ≤ 3%
semina
ires i
ris
Quand suspecter une EP ?
L’hypothèse d’une EP doit être évoquée
devant toute dyspnée inhabituelle
et/ou douleur thoracique sans explication évidente
Elle peut être exclue raisonnablement si le niveau de
suspicion est (très) faible et la règle de PERC négativese
minaire
s iris
2- Démarche diagnostique
• Aucun test sensibilité et spécificité 100%
• Pas de diagnostic de certitude
• Estimation risque d’erreur (probabilité post-test)
– Caractéristiques du test
– Probabilité clinique (probabilité pré-test )
• Probabilité clinique - Symptômes et signes cliniques
- Facteurs de risque
- Diagnostic(s) alternatif(s)
=> Faible/ Modérée/ Elevée
Thé
orè
me
de
Baye
s
semina
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ris
Démarche probabiliste
~3% ~85%
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone
d’exclusion
de EP
Zone de
confirmation
de EP
Zone incertitude
Investigations nécessaires
Richardson S, Wilson M, Guyatt G. The process of diagnosis. In: Guyatt G, Rennie D, eds.
semina
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ris
Démarche probabiliste
~3% ~85%
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone
d’exclusion
de EP
Zone de
confirmation
de EP
Zone incertitudeFaible Modéré Élevée
Examens
complémentaires
Évaluation de probabilité clinique
semina
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ris
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas
Traitement-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimer
Stratégie diagnostique
ESC 2014
semina
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ris
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas
Traitement-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimer
Stratégie diagnostique
ESC 2014
semina
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ris
Évaluation de la PC
• Implicite (empirique, « gestalt »)
− Basée sur FR, anamnèse, examen physique, expérience…
− Rx thorax, Gazométrie, ECG
• Explicite (règles de prédiction ou « scores »)
− Dérivés par analyse multivariée de grandes bases de données
− +/- simple
− +/- standardisé
− Utiles en particulier pour les praticiens « junior »semina
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ris
Score de Wells
Signes et symptômes de TVP (gonflement et d+) +3.0
Diagnostic différentiel est moins probable que d’EP +3.0
Rythme cardiaque > 100 / min +1.5
Immobilisation ou chirurgie < 4 sem. +1.5
Antcd de TVP et/ou EP +1.5
Hémoptysies +1.0
Cancer actif (traitement en cours, < 6mois ou palliatif) +1.0
Score révisé de Genève
Age>65 ans +1
Antcd de TVP et/ou EP +3
Immobilisation ou chirurgie < 4 sem +2
Cancer actif (actif , résolu< 1an) +2
Douleur jambe unilatérale +3
Hémoptysies +2
Rythme cardiaque 75-94/’ +3
Rythme cardiaque ≥ 95/’ +5
Douleur à la palpation et œdème unilatéral de jambe +4
Score révisé simplifié de Genève
Age>65 ans +1
Antcd de TVP et/ou EP +1
Immobilisation ou chirurgie < 4 sem +1
Cancer actif (actif , résolu< 1an) +1
Douleur jambe unilatérale +1
Hémoptysies +1
Rythme cardiaque 75-94/’ +1
Rythme cardiaque ≥ 95/’ +2
Douleur à la palpation et œdème unilatéral de jambe +1
<2: PC faible 2-6 : PC modérée >6: PC élevée
<2: PC faible 2-4 : PC modérée ≥ 5: PC élevée0-3: PC faible 4-10:PC modérée ≥ 11: PC élevée
Évaluation Empirique
Arch Intern Med 2008
Thromb Haem 2000
Ann Intern Med 2006
Méthodes d’évaluation de la PC
semina
ires i
ris
PC pourquoi ?
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone incertitudeFaible Modéré Élevée
Évaluation de probabilité clinique
6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%
semina
ires i
ris
Décider d’un traitement d’attente
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone incertitudeFaible Modéré Élevée
Évaluation de probabilité clinique
6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%
Kearon et al. ACCP Chest 2012
semina
ires i
ris
Décider d’un traitement d’attente
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone incertitudeFaible Modéré Élevée
Évaluation de probabilité clinique
6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%
Kearon et al. ACCP Chest 2012
Pas de
traitement
d’attentesemina
ires i
ris
Décider d’un traitement d’attente
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone incertitudeFaible Modéré Élevée
Évaluation de probabilité clinique
6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%
Kearon et al. ACCP Chest 2012
Traitement
d’attente
systématique
Pas de
traitement
d’attentesemina
ires i
ris
Traitement d’attente?
Seuil de
suspicion
Seuil
thérapeutique
Zone incertitudeFaible Modéré Élevée
Évaluation de probabilité clinique
6% - 12% 25% - 35% 50% - 75%
Kearon et al. ACCP Chest 2012
Traitement
d’attente
systématique
Traitement
si délai
> 4 heures
Pas de
traitement
d’attentesemina
ires i
ris
Interprétation test
• Rapport de vraisemblance (RV)
– intègre la spécificité et sensibilité
– indépendant prévalence
– indique comment le résultat du test modifie la probabilité pré-test
Probabilité pré-test
Probabilité post-test
Test
RVP= Se / (1- Sp) RVN=(1-Se) / Sp
Probabilité
clinique
Rapport
de vraisemblance
Risque
d’erreur
semina
ires i
ris
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
RV
• RV =1: Test sans valeur diagnostique
Probabilité post-test = (Pp x RV) / (1-Pp x (1-RV) se
minaire
s iris
• RVP >1: Test de confirmation (ex: CT+)
- Faible 2-5
- Modéré 5-10
- Bon 10-50
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
RV
• RV =1: Test sans valeur diagnostique
Probabilité post-test = (Pp x RV) / (1-Pp x (1-RV) se
minaire
s iris
• RVN<1 : Test d’exclusion (ex: Ddim-)
- Faible 0.5-0.2
- Modéré 0.2-0.1
- Bon 0.1-0.02
• RVP >1: Test de confirmation (ex: CT+)
- Faible 2-5
- Modéré 5-10
- Bon 10-50
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
RV
• RV =1: Test sans valeur diagnostique
Probabilité post-test = (Pp x RV) / (1-Pp x (1-RV) se
minaire
s iris
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas
Traitement
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimer
Stratégie diagnostique
ESC 2014
semina
ires i
ris
D-dimères
– Produits de dégradation de la fibrine
– Reflet de ensemble processus de coagulation et de lyse
– Aide à l’exclusion diagnostic (décision non-traitement)
– Dosage par AC monoclonaux: bonne spécificité biologique
semina
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ris
Pas de spécificité clinique
Physiologique Pathologique
Age Maladie thromboembolique veineuse
Grossesse Ischémie myocardique
Période néonatale Artériopathie périphérique
Période post-opératoire Insuffisance cardiaque
Populations noires Fibrillation auriculaire
Dissection aortique
AVC
Traitement thrombolytique
Cancer
Infections
Traumatismes récents
Hémorragies
Hémolyse
CIVD
Insuffisance rénale et hépatique
Hospitalisation
Alitement
semina
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ris
Nombreux tests D-dimères
Méthode diagnostique Evaluation Sensibilité Spécificité RVN
ELISA classique ELISA Asserachrom Quantitative Elevée Faible 0,08 -0.11
Latex 1ère générationAccuclot
Semi-quantitative Intermédiaire Intermédiaire 0.29-0.36
Latex 2nde génération
Tinaquant
Liatest
Turbiquant
Quantitative Elevée Intermédiaire 0,13
ELISA membranaireInstant IA
Nycocard Quantitative Elevée -Intermédiaire Faible- Intermédiaire 0.18
HémagglutinationSimpliRED
(Simplify D-dimerQualitative Intermédiaire Intermédiaire 0,27
ELFAVIDAS D-dimères
Quantitative Elevée Faible 0.09
Di Nisio et coll. JTH 2007Roy et coll. BMJ 2005
semina
ires i
ris
Tests D-dimères
Méthode diagnostique Evaluation Sensibilité Spécificité RVN
ELISA classique ELISA Asserachrom Quantitative Elevée Faible 0,08 -0.11
Latex 1ère générationAccuclot
Semi-quantitative Intermédiaire Intermédiaire 0.29-0.36
Latex 2nde génération
Tinaquant
Liatest
Turbiquant
Quantitative Elevée Intermédiaire 0,13
ELISA membranaireInstant IA
Nycocard Quantitative Elevée -Intermédiaire Faible- Intermédiaire 0.18
HémagglutinationSimpliRED
(Simplify D-dimerQualitative Intermédiaire Intermédiaire 0,27
ELFAVIDAS D-dimères
Quantitative Elevée Faible 0.09
Di Nisio et coll. JTH 2007Roy et coll. BMJ 2005
semina
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ris
Théorème de Bayes
Probabilité pré-test
RVN
Test
Exclusion
=> PPT <3%
D-dimère est un outil d’exclusion diagnostic
semina
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ris
• PC faible:
D-dim NEG excluent EP qq soit test
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
D-dimères associé à
PC
3
semina
ires i
ris
• PC faible:
D-dim NEG excluent EP qq soit test
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
D-dimères associé à
PC
• PC modérée:D-dim NEG excluent EP ssi test
“performant” (RVN < 0,15)
3
semina
ires i
ris
• PC faible:
D-dim NEG excluent EP qq soit test
• PC forte:D-dim NEG n’excluent jamais EP
=> Pas de dosage
=> Examens complémentaires
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
D-dimères associé à
PC
• PC modérée:
D-dim NEG excluent EP ssi test
“performant” (RVN < 0,15)
3
semina
ires i
ris
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas
Traitement-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères RVN<0.15
Stratégie diagnostique
ESC 2014
semina
ires i
ris
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas
Traitement-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères
Stratégie diagnostique
semina
ires i
ris
• Multitudes de situations cliniques élevant D-dimères=> Spécificité maximale à 60% (RVP 2.2)
Probabilité pré-test
RVP
Test
Confirmation
=> PPT >85%
Outil diagnostic de confirmation
semina
ires i
ris
• PC élevée
seuil de PPT > 85% n’est PAS atteint
Outil diagnostic d’inclusion
3
A.Penaloza 2012Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
85
semina
ires i
ris
• PC élevée
seuil de PPT > 85% n’est PAS atteint
• PC modérée
Outil diagnostic d’inclusion
3
A.Penaloza 2012Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
85
semina
ires i
ris
• PC élevée
seuil de PPT > 85% n’est PAS atteint
• PC modérée
• PC faible
=> D-dim. POS ne confirma jamais l’EP
Outil diagnostic d’inclusion
3
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
85
semina
ires i
ris
• Pas de suspicion clinique
=> dosage inapproprié
( probabilité clinique est minime, nulle)
Outil de suspicion diagnostic
3
semina
ires i
ris
• Pas de suspicion clinique
=> dosage inapproprié
( probabilité clinique est minime, nulle)
=> probabilité post-test à peine modifiée
(<3%)
=> D-dim. POS ne signe pas suspicion EP
Outil de suspicion diagnostic
3
semina
ires i
ris
Situations particulières
• Risque de Faux Négatifs (FN)
– PC élevée
– Durée des symptômes
– Patients sous anticoagulant
de Bastos et coll. JTH 2006Bruinstroop et coll. Eur J Intern Med 2009
Couturaud et coll. Blood Coag Fibrinolysis 2002Righini et coll. JTH 2008se
minaire
s iris
Risque de FN
• Durée des symptômes− ↑durée des symptômes entraine ↓ taux de D-dimères
− Chute de sensibilité D-dimères si symptômes > 15j
D-dim. NEG doit être interprété avec prudence (surtt si PC non-faible)
• Patients sous traitement anticoagulant− Anticoagulation entraine ↓taux de D-dimères (HNF, HBPM, AVK)
− Chute de sensibilité D-dimères si traitement > 24h
Pt suspect sous anticoagulant: pas de dosage D-dimères
de Bastos et coll. JTH 2006Bruinstroop et coll. Eur J Intern Med 2009
Couturaud et coll. Blood Coag Fibrinolysis 2002Righini et coll. JTH 2008
Risque de FN
semina
ires i
ris
Situations particulières
• Risque de Faux Positifs
– Patient âgé
– Patient cancéreux
– Patient hospitalisé
– Femme enceinte
Chute de l’utilité clinique=> ↑ NNT: nbre nécessaire de pts à tester pour obtenir 1 test (-)se
minaire
s iris
Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3
Femme enceinte:
Patient cancéreux:
Patient âgé> 80 ans :
Risque de FP
semina
ires i
ris
Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3
Femme enceinte: 25% D-dim.(-) à 42ème sem. NNT 4
Patient cancéreux
Patient âgé> 80 ans :
Risque de FP
semina
ires i
ris
Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3
Femme enceinte: 25% D-dim.(-) à 42ème sem. NNT 4
Patient cancéreux: 11-20% D-dim.(-) NNT 5-9
Patient âgé> 80 ans :
Risque de FP
semina
ires i
ris
Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3
Femme enceinte: 25% D-dim.(-) à 42ème sem. NNT 4
Patient cancéreux: 11-20% D-dim.(-) NNT 4-9
Patient âgé> 80 ans : 5-10% D-dim.(-) NNT 10-20
Risque de FP
semina
ires i
ris
Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3
Femme enceinte: 25% D-dim.(-) à 42ème sem. NNT 4
Patient cancéreux: 11-20% D-dim.(-) NNT 4-9
Patient âgé> 80 ans : 5-10% D-dim.(-) NNT 10-20
– Utilisation D-dimères est « coût-efficace » jusque 80 ans
– >80 ans: stratégie utilisant D-dimères jamais plus chère
Risque de FP
Righini et coll. JTH 2007
semina
ires i
ris
Population générale 30% D-dim.(-) NNT3.3
Femme enceinte: 25% D-dim.(-) à 42ème sem. NNT 4
Patient cancéreux: 11-20% D-dim.(-) NNT 4-9
Patient âgé> 80 ans : 5-10% D-dim.(-) NNT 10-20
=> Valeur d’exclusion D-dim NEG non affectée
Risque de FP
semina
ires i
ris
Douma et coll. BMJ 2010
Seuil de positivité : Age x10
Seuil de positivité idéal
Nbreuses validation rétrospectives Jaffrelot et coll, Thromb Haem 2012
Penaloza et coll, JTH 2012
Leng et coll, Acute Med 2012
Schouten et coll, BMJ 2013
semina
ires i
ris
MTE à 3 mois
n %IC
95%
1/810 0,1 0-0,7
Righini et al.,Mars 2014
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/331 0,3 0,1-1,7
Évaluation de la PC:
3324
Faible/Modéré
2898
Élevée
426
D-dimères <500
817
(28.2%)
D-dim >500 et <AA
337
(11.6%)
semina
ires i
ris
MTE à 3 mois
n %IC
95%
1/810 0.1 0-0.7
Righini et al.,Mars 2014
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/331 0.3 0.1-1.7
Évaluation de la PC:
3324
Faible/Modéré
2898
Élevée
426
D-dimères <500
817
(28.2%)
D-dim >500 et <AA
337
(11.6%)39.8%
semina
ires i
ris
Righini et al., Mars 2014
> 75 ans N= 673
DD< 500 DD< AA
43 200
6.4% 29.7%
0%
( 0-1.9)
Nouveau seuil de positivité D-dimères
Age x10
x 5
semina
ires i
ris
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement+Pas
Traitement-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimer
Stratégie diagnostique
ESC 2014
semina
ires i
ris
c) Scanner
• LA nouvelle REFERENCE diagnostique
– Valeur d’exclusion ≥ scintigraphie
– Valeur de confirmation ≥ angiographie
• Pertinence clinique ?
– EP sous segmentaire
– EP découverte fortuite
• Utilisation dans la « vraie » vie ?semina
ires i
ris
• PC élevée
Exclusion parCT négatif
semina
ires i
ris
• RVN 0.04-0.18
• PC élevée
CT négatif n’exclue pas formellemt EP
=> Poursuite de démarche
Exclusion parCT négatif
3
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
85
Roy BMJ 2005
Stein NEJM 2006
semina
ires i
ris
• PC faible
Confirmation parCT positif
semina
ires i
ris
• RVP 19.6-24.1
• PC faible
CT positif ne confirme pas EP
=> Poursuite de démarche
Confirmation parCT positif
3
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
85
Roy BMJ 2005
Stein NEJM 2006
semina
ires i
ris
Le scanner est-il (toujours) fiable ?
semina
ires i
ris
Le scanner est-il (toujours) fiable ?
• Sur la garde.
• Radiologue « digestif »
• Protocole non explicite
• Interprétation succinte
Images PM Roy, CHU Angersse
minaire
s iris
Le scanner est-il (toujours) fiable ?
• Sur la garde.
• Radiologue « digestif »
• Protocole non explicite
• Interprétation succinte
Images PM Roy, CHU Angersse
minaire
s iris
Discordance clinique et CT
PC faible et CT + PC élevée et CT -
1) Considérer une 2de lecture du CT: Qualité et fiabilité?
Si examen sous-optimal :
considérer répétition CT ou Scinti V/P (pts jeunes et sans antcd pulmonaire).
Si résultat fiable => 2)
2) Considérer le niveau des artères obstruées 2) Considérer examen des veines MI (Echo ou phléboCT)
Si EP centrale: Traitement anticoagulant TVP proximale ou pelviennesigne FN au CT
Démarrer anticoagulant
Si EP distale (sous-segmentaires):
Echo MI, si négatif: pas de traitement( Stein et al, 2012 Clin Appl Thromb Hem)
En absence de TVPExclus patho cliniquement significative
Pas de traitement anticoagulant
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ris
Démarche diagnostique de EP
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
CT scan
+
Traitement
Pas
Traitement
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères RVN< 0.15
CT scan
++
Traitement
-Echo MI
- Pas
Traitement
Traitement
+
Suspicion EP
semina
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Femme jeune
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
+
Pas
Traitement
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères RVN< 0.15
-
Suspicion EP
Scinti V/P
ND
- Sans antcd po
- RX thorax nle
Echo MI+
Traitement
Faible Mod/Elevée
Pas
Traitement
_
CT scan
+Traitement
semina
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Grossesse et Post-partum
Irradiation
•Grossesse: « double défi »: mère/fœtus
•Echo MI = Test de choix car sans risque
Sensibilité 97 / spécificité 95 % pour TVP proximales
•CT vs Scinti ?
− Danger fœtus > 50 mSv => CT et Scinti en dessous
Ginsberg Thromb Haemost 1989 SFR , fiche recommendations 2005
Marik et al , N EJM 2008 ESC 2014
Le Gal et al. BMJ 2012
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Konstantinides et al., 2014 ESC
Adapté de Bajc et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;
et de Chunilal et al, Thromb Haemost 2009.
Estimation des doses d’irradiation
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Femme enceinte
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
Echo MI
+
Traitement
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères
RVN< 0.15
+
-Scinti Q
ou
CT scan - Pas
Traitement
Traitement
+
Suspicion EP
semina
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Post-Partum
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
Scinti V/P
+
Pas
Traitement
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères RVN< 0.15
-
Suspicion EP
Scinti V/P- Pas
Traitement
Traitement
+ ND
- Sans antcd po
- RX thorax nle
Echo MI+
Traitement
Faible Mod/Elevée
Pas
Traitement
_
CT scan
semina
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ris
IR / Allergie produit contraste
Évaluation de la probabilité Clinique
Pas
Traitement
Echo MI
+
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères
RVN< 0.15
+
Traitement
-Scinti V/P
- Pas
Traitement
Traitement
+
Suspicion EP
ND
Selon PCsemina
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4. Conclusions
• Démarche diagnostique
– probabiliste: pas de certitude => évaluation du risque d’erreur
– Evaluer la PC: Traitement? Interpréter résultats tests
– Connaître test D-dimères utilisé
– Si discordance clinique / examen: poursuivre la démarchesemina
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Merci de votre attention!
semina
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2ème Symposium FORTE-U Actualités thromboemboliques aux urgences
une synthèse annuelle en 2h
«Quand laisser rentrer à domicile une EP? » Pr A. Penaloza, CUSL
« Quand laisser rentrer à domicile une douleur thoracique? » Pr S. Charpentier, Toulouse
« Diagnostic et traitement des TVP en 2017 » Pr. C. Hermans, CUSL
Modérateurs: Pr. F. Thys, GHDC Charleroi
Mardi 14 novembre 2017
17h00
Inscription gratuite mais obligatoire: http://www.forte-u.org/symposium.html
Forum pour la Recherche Thrombo-Embolique aux Urgences
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PESI: Pulmonary Embolism Severity Index
Aujesky et al 2005 Am J Respir Critical Care Med
Points Class 30 days overall mortality
≤ 65 I 0-1.6
Low 2%66-85 II 1.7-3.5
86-105 III 3.2-7.1
High 14%106-125 IV 4-11.4
>125 V 10-24.5
Points 30 days overall mortality
0 1% (0%-2.1%)
≥1 10.9% (8.5%-13.2%)
Jimenez et al, 2010 Arch Intern Med
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VD < VG VD > VG
PESI/ sPESI
Risque faible
Examen
clinique
Biomarqueur
(troponine)
Taille du
Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faible
Stratification
Risque
TraitementThrombolyse
et HNFHBPM ou HNF
AOD d’emblée
HBPM ou Fx puis AOD ou AVK
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
PESI/ sPESI
Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire
- élevé
Traitement et orientation selon risque
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
Destination Domicile/
Hospitalisation
brève
HospitalisationUnité de
surveillance continue
Réanimation
ou USI
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