Presentación de PowerPoint Enfermedad Multivaso.pdf · Comparar estrategia invasiva temprana Vs...

XXXI Jornada SOLACI / 10 ͣ Región CONOSUR

LIIIº Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Puerto Varas – Chile

30 de Noviembre al 3 de Diciembre de 2016

Darío Echeverri. MD, F.A.C.C.

Toma de Decisiones en Enfermedad Multivaso:

Claves Para Seleccionar la Técnica Adecuada de

Revascularización

Como es la

anatomía

coronaria?

Se requiere

técnicas

complementarias?

En cuantos

tiempos se

debe realizar?

Indice Pronóstico de EAC

*Asumiendo tratamiento médico solamente

CABG es Opción? Tengo Buen Cirujano?

LIMA-LAD: 1984

Todos los Pacientes son Iguales?

Todos los Pacientes son Iguales?

Tecnología Disponible Para Obtener Exito

Resultados de Nuevos DES- TCT2016

Complejidad de las Lesiones

Tecnología Disponible Para Obtener Exito

Técnicas en Casos Complejos

N Engl J Med 2012;367:991-1001.

Hipótesis:

PCI en estenosis funcionalmente significativas – FFR

Resultados superiores a TMO

Métodos:

EC estable – candidata a PCI

Medición de FFR - funcionalmente significativas (FFR ≤0.80)

N Engl J Med: August 28, 2012

Death, Myocardial infarction, or Urgent revascularization

Lancet 2013; 381: 629–38

• Resultados a 5 años

• Comparación CABG con PCI en LM y EMV

• 85 centros en los EE.UU. y Europa.

• Tratamiento asignado al azar (1: 1)

Syntax Trial – MACCE - 5 Years

Lancet 2013; 381: 629–38

Circulation.2013;128:141-151.

Muertes- Todas

Causas MACCE TS/ Def. y Probable

N Engl J Med. 2012;367(25):2375-84

• Busca descubrir si la TMO agresivo y DES

• Mejoran el enfoque de RVC en DM-ECM

Métodos: • Pacientes con DM y ECMV

• DES o CABG

• Seguimiento mínimo de 2 años

• TMO para metas en cLDL, HbA1c, PAs

Resultados: • Entre 2005 a 2010, Ingresaron 1900 pacientes

• 140 centros internacionales

• Edad: 63,1 ± 9,1 años. 29% mujeres y 83% 3 vasos

N Engl J Med. 2012;367(25):2375-84

Circulation. 2008;117:1283-1291.

• Extensión y la gravedad de isquemia miocárdica

Determinantes del riesgo para los pacientes con EC

• Reducción de isquemia: objetivo terapéutico

• Subestudio Nuclear de Revascularización y Evaluación Aguda de

Medicamentos (COURAGE)

• Efectividad de PCI Vs. TMO

• Uso tomografía de emisión positrones (PET)

• 2287 pacientes de COURAGE

• 314 estuvieron inscritos en el subestudio

• PET reposo / estrés: Basal, 6 a 18 meses

0,0%

15,6%

22,3%

39,3%

0%

10%

20%

30%

40%

Death

or

MI

Rate

(%

)

p=0.002

0%

(n=23)

p=0.023

p=0.063

1%-4.9%

(n=141)

5%-9.9%

(n=88)

>10%

(n=62)

Muerte e Infarto Según Tamaño de Isquemia

Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:2900-07

Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:12-20

• Primera evidencia que compara estrategias de RVC • Pacientes sin STEMI • ICP en Nueva York entre 2007 y 2009 • Pacientes con SCA (no-STEMI) y Pacientes Estables • RVC completa 1 Hospitalización o 60 días • 17 FR del paciente relacionados con la mortalidad a más largo

plazo • Tasas de mortalidad a 3 años

Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:12-20

p=0.68

Mortalidad a 3 años

Pacientes con

EC-MV y NO- SCA.

Mortalidad a 3 años

Pacientes con

EC-MV y SCA.

Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:12-20

p=0.22

J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76

OBJETIVOS Comparar estrategia invasiva temprana Vs. estrategia invasiva tardía

Pacientes SCANST

Meta-análisis RCT disponibles

ANTECEDENTES Se recomienda un abordaje invasivo para prevenir

Muerte, STEMI

Segundo momento de intervención subsiguiente, controvertido.

MÉTODOS 7 Meta-análisis previos

3 nuevos RCT

(n=10 estudios, n=6.397 pacientes)

J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76

Mortalidad. Estrategia Temprana Vs. Tardía

J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76

Isquemia Recurrente o Angina Refractaria

Estrategia Temprana Vs. Tardía

J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76

Estancia Hospitalaria.

Estrategia Temprana Vs. Tardía

TRI en Terapia Híbrida

Cirugía

Mínimament

e Invasiva

RVC: LIMA -

LAD

PCI - TRI

TRI en Terapia Híbrida

TRI en Terapia Híbrida

Cambio Valvular

Aortico

Prótesis Biológica

PCI – LAD, RCA y

PD

• AMI-DA: Sobrevida a largo plazo y alivio sintomático

• Permeabilidad de injertos venosos

Restenosis / trombosis intrastent

• Baja frecuencia de RVM arterial en el “mundo real”.

• Cirugía Mínimamente Invasiva:

- < Dolor

- < Sangrado e infecciones

- < Estancias hospitalarias

- > Función pulmonar POP

- > Calidad de vida

- > Resultado cosmético

- Movilización precoz

- Inicio precoz y adherencia al programa de rehabilitación

cardiaca

Wrigley BJ, et al. Hybrid revascularisation in multivessel coronary artery disease: could a combination of CABAG and

PCI be the best option in selected patients?. EuroIntervention. 2013;8:1335-41.

Elementos Que Sustentan la RVC-Híbrida

VENTAJAS

Harskamp R. Et al. Am Heart J. 2014; 167: 585-592.

Desenlace Compuesto:

• Muerte

• Infarto del miocardio

• Evento cerebrovascular

• Redo revascularización

Intrahospitalario

1.4% 5(366) RVMH vs 2.9% 24(824) RVM conv

OR 0.63 IC 95% (0.25-1.58) p= 0.33

Desenlace compuesto en el periodo intrahospitalario

European Heart Journal 2014;35:2541–619

European Heart Journal 2014;35:2541–619

European Heart Journal 2014;35:2541–619

Circulation. 2014;130:1749-1767

1. Actitud crítica – Realista – Individualizar el paciente

2. Dispongo de la tecnología apropiada?

3. CABG es una opción?

4. Syntax Score me ayuda? Cuanto Syntax Score Residual?

5. El paciente es diabético?

6. Lograré RVC completa o incompleta?

7. El paciente tiene angina estable o es un SCANST?

8. Realizo RVC en 1 tiempo o terapia escalonada?

9. La Terapia Híbrida es una opción?

10. Que dicen las Guías? Protocolos institucionales?

10 Claves Para Seleccionar la Técnica Adecuada

Gracias