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Agenda
Procesos y componentes del Sistema de utilización de medicamentos.
Categoría de gravedad de EM
Tipos de EM.
Prevención de los EM en centros asistenciales.
ALIANZA MUNDIAL POR LA SP
Promover investigación y
utilizar los resultados a favor de
una AS más segura.
Reducción del riesgo de
ocasionar daño a los pacientes.
Difundir las mejoras en materia de
SP en el mundo.
JOINT COMISSION INTERNATIONAL Mejorar la calidad de
atención con énfasis
en la Seguridad del
Paciente a través de
estándares de
acreditación de las IS.
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Fuente: Torres,A- Seguimiento Farmacoterapéutico en el Proceso de Asistencia al Paciente- 2008-Esp.
INSTITUTO DE MEDICINA DE EEUU (1999)
EA: causan entre 44.000 a 98.000 muertes al año
en EEUU.
El 4% de pacientes sufre algún daño; 70% un
daño irreversible y el 14% consecuencias
mortales,
EM: mayor magnitud y mayor incidencia y
causan 7000 muertes al año.
EM: 1muerte/ 854 pacientes hospitalizados y 1
muerte /131 pacientes ambulatorios.
• La estimación del costo asociado a errores en Estados Unidos durante el año 2008 fue de 19.500 millones de dólares.
• De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de los costos de la prestación médica de hospitalización, consulta externa y servicios de medicamentos recetados a personas que se vieron afectados por errores médicos.
• Además los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400 millones dólares en relación con las tasas de aumento de la mortalidad entre las personas que sufren errores médicos y aproximadamente $ 1100 millones relacionados con la pérdida de productividad debido a las reclamaciones relacionadas con la discapacidad a corto plazo.
PROCESOPERSONAS
IMPLICADAS
1. Selección y gestión.
1.1. Establecer una Guía Farmacoterapéutica.
1.2. Establecer un procedimiento para la provisión de medicamentos no incluídos en la Guía Farmacoterapéutica.
2. Prescripción.
2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto.
2.2. Individualizar el régimen terapéutico.
2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada.
3. Validación.
3.1. Revisar y validar la prescripción.
4. Preparación y dispensación.
4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos.
4.2. Procesar la presciprción.
4.3. Elaborar/preparar los medicamentos.
4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad.
5. Administración.
5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente correcto.
5.2. Administrar la medicación en el mometo indicado.
5.3. Informar al paciente sobre la mediación.
5.4. Involucrar al paciente en la administración.
6. Seguimiento.
6.1. Monitorizar y documentar la respuesta del paciente.
6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación.
6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento.
Comité
Interdisciplinario
(incluyendo clínicos y
gestores).
Médico.
Farmacéutico.
Farmacéutico.
Enfermera.
Todos los profesionales
sanitarios y el paciente o
sus familiares.
Se consideran solamente los pacientes que sus lesiones produjeron un daño muy específico y grave.
Solamente se conocen los errores documentados en la HC.
“ Se notifican
únicamente el 5% de
los que se producen “
• Un reporte de 1999 del Instituto Nacional de Medicina de los Estados Unidos plantea que ocurren alrededor de 44 000 a 98 000 muertes anuales en el país a causa de errores en la medicación.
• Se estima que el 3,2 % de las admisiones en los hospitales de Estados Unidos y Europa son consecuencia de morbilidad y mortalidad relacionada con los medicamentos; la mitad de estas se consideran prevenibles.
• En 1995 el costo directo anual de gastos relacionados con este problema en la población ambulatoria fue estimado en $ 76.6 millones de dólares.
• En el 2000 esta suma excedió a $ 177.4 millones.
• Climente y col. han publicado que el impacto económico asociado a los PRM de los pacientes, que requieren ingreso hospitalario, en un hospital Español de 500 camas es de 360.000 euros al año.
EM
AAM
RAM
EM: Error de Medicación
RAM : Reacción Adversa al Medicamento
AAM : Acontecimiento Adverso al Medicamento
Fuente: Climente-Martí M, Font-Noguera I, Jiménez-Torres NV. Procedimientos para la Práctica Clínica orientada a Problemas Farmacoterapéuticos. 2001;
“Cualquier incidente prevenible que puede ocurrir en cualquiera de las etapas de utilización, y puede provocar daño al paciente o fracaso del tratamiento”
“Cualquier daño causado con la utilización de un medicamento .
“Todo efecto perjudicial no deseado, inesperado, y no intencionado, causado con la administración de un M en condiciones de uso adecuadas según la
práctica clínica habitual.
Inevitable Prevenible Inesperado
Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el manejo terapéutico de los problemas de salud que afectan al paciente
Errores de medicación surgen:
Errores de prescripción
Errores de dispensación
Errores de preparación
Errores de transcripción
Errores de Administración
Incidencia
39% Desconocimiento de las
características farmacológicas
de los M.
Desconocimiento de las
interacciones.
Desconocimiento del perfil de
seguridad de los M
La falta de información sobre
el paciente.
Elaboración de prescripciones
inadecuadas.
Ausencia de indicación para el M. prescripto.
Medicamento contraindicado.
Medicamento que interfiere con alergias
conocidas.
Medicamento con indicación aprobada, pero
prescrito en dosis inadecuadas.
Prescripción médica incompleta en cuanto al
nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia,
duración , vía de administración.
Dosis modificada sin suspensión de la
prescripción médica previa.
Frecuencia de dosificación que no corresponde
con el perfil farmacocinético del medicamento o
con la función renal o hepática del paciente.
Prescripción ilegible
Puede conducir a …. 2. Cambio en la
dosificación
3. Cambio en la frecuencia
Prescripciones que
provocan E. Dosificación:
Utilización inadecuada de
abreviaturas
Confusión de unidades de
medida.
Abreviaturas de
frecuencia de
administración.
Prescripciones médicas
verbales
Prescripciones médicas
ambiguas
Prescripciones médicas ambiguas : • Errores de dispensación y administración
• Dificultad de interpretación de la orden
Ejemplo:
Prescripción de Metotrexate Tab 2,5 mg
En la orden de tratamiento el médico escribió: Metotrexate
Tab 2,5 mg 3 a la semana ( M-J-S) . Por inadecuadas
interpretación y transcripción al paciente se le administró 3
tabletas diarias durante los tres días a la semana
Prescripción de“Aciclovir 1.000 mg /24 h IV en 2 dosis”. En
este caso por error de interpretación de enfermería, se
administró dos dosis de 1.000 mg en lugar de dos dosis de
500 mg
Incidencia
4%
Interpretación errónea de la
orden de tratamiento en cuanto
al medicamento, dosis y
frecuencia.
Medicamento incorrecto.
Dosis incorrecta.
Entrega del medicamento en
cantidades insuficientes
Dispensación de
medicamentos caducados o
deteriorados
Dispensación de
medicamentos con etiquetado
incorrecto.
La similitud de apariencia de las especialidades
farmacéuticas distintas o de diferente
concentración.
otros ejemplos…….
Similitud entre
Haloperidol y Digoxina
Similitud entre
Adrenalina y
Atropina
Cambio de
apariencia de
Adrenalina.
Incidencia
11%
Utilización de Soluciones
inadecuadas.
Contaminación
Incompatibilidades
Ejemplos: Preparación de quimioterapia con una
solución de ClNa altamente concentrada:
Muerte
Advertencia sobre incidentes
producidos al diluir (amoxicilina)
empleando mezclas de alcohol y agua en
un caso y de formalina en otro. Niños
internados
Incidencia
9,3%
“ La no concordancia entre la
prescripción médica y la hoja de
administración de enfermería “
Error por no añadir un medicamento
prescrito.
Error por no suspender un medicamento.
Error en la dosis transcrita.
Error en la frecuencia de administración
transcrita.
Error en la vía de administración
transcrita.
Transcripción del medicamento
incorrecto.
Error en la duración de tratamiento
transcrita.
Incidencia
34%
“ Constituyen con la prescripción la mayor causa de
error”
REGLA DE LAS 5 “C”
Paciente
correcto.
Hora correcta.
Medicamento
correcto.
Dosis correcta.
Vía correcta.
Identificar el medicamento
Comprobar la fecha de caducidad
Desechar los medicamentos que no estén
identificados
Comprobar la identidad del paciente
Asegurar que la vía es la correcta.
Comprobar el aspecto y color del medicamento.
Si la vía no consta en la prescripción consultar.
Cumplir estrictamente la dosis prescrita.
Dosis inadecuada( comprobación de la prescripción).
DOSIS
CORRECTA
VIA
CORRECTA
TIEMPO
CORRECTO
Respetar la hora de administración.
Antibióticos, antineoplásicos y aquellos que exige un
intervalo de dosis estricto.
Periodo de tiempo completo
PACIENTE
CORRECTO
MEDICAMENTO
CORRECTO
CUADRO 1. Categorías de gravedad de los errores de medicación
DEFINICION
Error potencial o no error Categoría A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error.
Categoría B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente.
Error sin daño. Categoría C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño.
Categoría DEl error alcanzó al paciente, y no le causó daño, pero precisó monitorización
y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.
Categoría E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención.
Error con dañoCategoría F
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la
hospitalización.
Categoría G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.
Categoría HEl error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para
mantener su vida.
Error mortal Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.
CATEGORIAS
El National
Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (1.Medicamento erróneo.
1.1 Selección inapropiada del medicamento.
1.1.1. Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar.
1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares.
1.1.3. Medicamento contraindicado.
1.1.4.Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o enfermedad subyacente.
1.1.5. Duplicidad terapéutica.
1.2. Medicamento innecesario.
1.3.Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescripto.
2. Omisión de dosis o de medicamento.
2.1 Falta de prescripción de un medicamento necesario.
2.2 Omisión en la transcripción.
2.3 Omisión en la dispensación.
2.4 Omisión en la administración.
3. Dosis incorrecta.
3.1.Dosis mayor a la correcta.
3.2 Dosis menor a la correcta.
3.3 Dosis extra.
4. Frecuencia de administración errónea.
5. Forma farmacéutica errónea.
6. Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento.
7. Técnica de administración incorrecta.
8. Vía de administración errónea.
9. Velocidad de administración errónea.
10. Hora de administración incorrecta.
11. Paciente equivocado.
12. Duración del tratamiento incorrecta.
12.1. Duración mayor de la correcta.
12.2 Duración menor de la correcta.
13. Monitorización insuficiente del tratamiento.
13.1. Falta de revisión clínica.
13.2 Falta de controles analíticos.
13.3 Interacción medicamento-medicamento.
13.4. Interacción medicamento -alimento.
14. Medicamento deteriorado.
15. Falta de cumplimiento por el paciente.
16. Otros.
Problemas de interpretación de las prescripciones
Confusión en el nombre /apellido de los pacientes
Confusión en el nombre de los medicamentos
Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración
Factores humanos
Factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo
2. Envases y etiquetado similares de los medicamentos : Similitud de envase y etiqueta en medicamentos distintos o de distintas
concentraciones
Medicamentos LASA: tienen aspecto físico parecido o suenan parecido al nombrarlos
Medicamentos LASA Perecido en Recomendaciones
Cloruro de potasio de diferentes cc en presentación ampollas
Similitud física Diponer de una sola cc (3mEq/ml). No disponer de sachet rígido de 100 ml (se confunden con bicarbonato)
Heparina de bajo peso molecular de dif. cc
Similitud física
Estandarizar la prescripción para prevenir TVP, almacenarlas de modo diferenciado
Morfina y meperidina amp.
Similitud física
Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una etiqueta de alerta. Almacenarlos bajo llave
Adrenalina- noradrenalina
Similitud fonética Agregar etiqueta de alerta
Dopamina -Noradrenalina
Similitud física
Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una etiqueta de alerta
5. Inadecuado almacenamiento de
medicamentos en salas de
enfermería
Medicamentos sin identificación
Medicamentos sin fecha de
expiración.
Medicamentos caducados
Mezcla de varios medicamentos
rotulado con un solo nombre.
Mezcla de formas farmacéuticas
Medicamentos expuestos a
inadecuadas condiciones
ambientales.
Medicamentos de alto riesgo
https://www.youtube.com/watch?v=eLPnFxgiVAI
Interrupciones.
Cambios de turnos.
Entrenamiento insuficiente.
Excesiva carga de trabajo.
Falta de normalización del
procedimiento.
Violación de normas de
procedimiento.
Falta de información sobre
condiciones particulares del
paciente.
RECOMENDACIÓN RECOMENDADO POR
1. Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF
2. Estandarizar la prescripción médica. AHA, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF
3. Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de dosis, envasado y etiquetado, almacenamiento, etc. AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF
4. Estandarizar los equipos de infusión. AHA, IHI, IOM, ISMP, NQF
5. Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia. AHA, IOM, ISMP, JCAHO, MHA
6. Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo. AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF
7. Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF
8. Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, GAO, NQF
9. Hacer accesible la información más relevante sobre el paciente en todas las unidades asistenciales. IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF
10. Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos. AHA, ASHP, GAO, IHI, ISMP, JCAHO, MHA
11. Educar a los pacientes sobre su tratamiento. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF
12. Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF
13. Establecer la prescripción electrónica y a ser posible la prescripción asistida. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, MHA, NQF
14. Implementar nuevas tecnologías que permitan mejorar los procesos de dispensación y administración. AHA, ASHP, GAO, IOM, ISMP, MHA
AHA: American Hospital Association . ASHP: American Society of Health-System Pharmacists. GAO: General Accounting Office. IHI: Institute for Healthcare Improvement. IOM: Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in America. ASMP: Institute for Safe Medication Practices. JCAHO: Joint Commission on Acreditation of Healthcare Oragnizations. MHA: Massachusetts Hospital Association. NQF: The National Quality Forum.
Analizar los errores de medicación como errores de sistema:
“NO se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”
NO ACCIONES PUNITIVAS
CAMBIO DE SISTEMA
CAPACITACIÓN PARA
CAMBIO DE CULTURA
CAMBIO EN EL ENFOQUE DE ERROR
CULTURA DE LA
CULPA
CULTURA DE LA
SEGURIDAD
CENTRADA EN LA
PERSONA
¿QUIEN ES EL
RESPONSABLE
EL SILENCIO Y EL OCULTAMIENTO
ES LA NORMA
REMEDIAR LAS
CONSECUENCIAS
¿PORQUÉ Y COMO?
CENTRADA EN LOS
SISTEMAS
LA COMUNICACIÓN PARA
APRENDER ES LA NORMA
IDENTIFICAR Y GESTIONAR
LOS RIESGOS EN EL DISEÑO
Periodo de vida útil
Periodo de tiempo durante el cual el medicamento se mantiene
estable , siempre y cuando ha sido almacenado en las
condiciones recomendadas. La fecha de caducidad indica que
su vida útil ha terminado.
FACTORES QUE AFECTAN
LA ESTABILIDAD
TEMPERATURA
HUMEDAD
LUZ
TEMPERATURA:
Asceleran las reacciones
degradativas.
HUMEDAD:
Alteraciones Físicas:
- Ablandamiento
Alteraciones Químicas:
- Efervescencia
- Hidrólisis
OXIGENO:
Reacciones de Oxidación
•LUZ:
Reacciones Fotolíticas :
• Degradación de p.a
Alteraciones Físicas:
Cambio de color
DIOXIDO DE CARBONO:
Cambios en el pH de
soluciones
Precipitación
Formación de carbonatos
Insolubles
OBJETIVOS: Asegurar la calidad de los medicamentos mediante un
adecuado almacenamiento.
Especificar los procedimientos a ejecutarse para
garantizar un almacenamiento adecuado de los
medicamentos.
Almacenar en forma ordenada y custodiar los
medicamentos.
Evitar, que no se produzcan confusiones que pueden
producir errores de administración con el riesgo de
graves repercusiones en los pacientes.
Permitir una rotación correcta de las existencias para
evitar caducidades y deterioros.
Medicamentos
Controlados Almacenar con seguridades.
Principio
activo
FORMA
FARMACEUTICA Y
PRESENTACION
Alprazolam Tabletas 0,25,
0,50, 1 y 2 mg
Bupremorfina parches
Bupremorfina Tabletas
sublinguales
Clonazepam Tabletas 2 mg
Clonazepam Gotas
Diazepam Tabletas 5 y 10 mg
Diazepam Ampollas 10 mg
Fenobarbital Tabletas 100 mg
Fenobarbital Ampollas 120 mg
Lorazepam Tabletas 1 y 2 mg
Midazolam Ampollas 15 y 50
mg
Psicotrópicos
Principio
activo
FORMA
FARMACEUTICA Y
PRESENTACION
Fentanilo Ampollas 0,5
mg/10 ml
Morfina Cápsulas 10, 30 y
60 mg
Morfina Ampollas 10 y 20
mg
Oxicodona Tabletas 10, 20 y
40 mg
Remifentanilo Ampollas 5 mg
Estupefacientes
Conciliación de medicación en las transiciones asistenciales
• https://www.youtube.com/watch?v=gIKcEOJ2d_U
“Equivocarse es humano.
Ocultar los errores es una estupidez.
No aprender de ellos, imperdonable”
Liam Donaldson,
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
“Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error mayor”
Confucio (551 a.C.-479 a.C.)
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