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Prescription et surveillance des antibiotiquesPrévention des infections nosocomiales
S. AlfandariCH TourcoingNovembre 2013
Prescription raisonnée d’une antibiothérapieIntranet: www puis « protoc antibiotiques »Internet: www.infectio-lille.com
L’Antibiothéra
pie
Antibiothérapie curative
Trouver le bon équilibre◦ Bénéfice immédiat/retardé◦ Individuel/collectif
Quand prescrire Comment prescrire
Impact clinique des antibiothérapies inefficaces….
Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies
Mortalité (%) RR
Initialeempirique
Aprèsconnaissance HC+
AprèsATBgramme
A A A 65/620 (10.5%) 1.0
I A A 6/45 (13.3%) 1.27
I I A 8/31 (25.8%) 2.46
I I I 3/9 (33.3%) 3.18
1,9% en 2004
9,4 % en 2011
De plus en plus de résistances
8,9% en 2002
20,8 % en 2011
E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ
Résistances en Europe 2011SARM
70,8% Gr – 26,8% I 1,6 % 25,1%
28,7% 2004 20,1% 2011 23,8% (0,1% R)
KP carbapénèmes R E. faecium vanco-R PA carba-I/R
Pneumocoque péni I/R
E. coli et ATB dans les 6 mois
Streptocoques et macrolides dans les 6 mois
Des résistances sélectionnées par les antibiotiques
Sensibilité Augmentin Ciprooui non oui non
Augmentin 41 67 59 62Ciprofloxacine 94 94 78 97
Données ONERBA
Guillemot et al, JAMA 1998
Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants
de 3 à 6 ans
Prise de ß-lactamine dans les 30 jours
Sous-dosage en ß- lactamine
Durée de traitement > 5 jours
Odds ratio
OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02
OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002
0 1 2 3 4 5 6
Diapo adaptée de I Gould
variable microbes humains facteur
Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022
Masse (tonne) 5 X 1016 3 X 108 108
Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105
Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103
Bactéries 1 – Humains 0
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA
•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques
•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB
Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (1) à l’hôpital
0
5 000
10 000
15 000
20 000
Avant Après0
40
80
120
160
Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants
140
79
Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
• Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008
40,5%30,7%
-24%
• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (2) en ville…
L’antibiothérapie curative Stratégie
◦ Faut - il une antibiothérapie ?◦ Faut - il un prélèvement bactériologique préalable ?◦ Quel antibiotique choisir ?◦ Monothérapie ou association?◦ Quand demander un avis réa ou chir ?
Technique◦ Quelle posologie prescrire ?◦ Quelle voie d’administration choisir ?◦ Quel rythme d’administration choisir ?◦ Quelle durée de traitement ?
Y a il une infection ?◦ La fièvre ne signe pas l’infection
Métaboliques Inflammatoires Médicamenteuses Thrombo-emboliques
◦ La CRP ne signe pas l’infection
L’infection est elle bactérienne ?◦ Viroses+++◦ Infections fongiques invasives◦ Parasitose
Faut - il prescrire une antibiothérapie ?
Situation ou une antibiothérapie n’est pas recommandée
Exacerbation de BPCO stade 0 (et I, II ou III si pas de franche purulence verdâtre des crachats)
Rhinopharyngite aigüe OMA congestive et
séromuqueuse. Otite externe (sauf maligne) Otorrhée sur drain. 1ère intention sur:
◦ Sinusite maxillaire adulte ◦ Sinusite enfant◦ Bronchiolite nourrisson ◦ Bronchite ou trachéobronchite enfant ◦ OMA enfant > 2 ans
Fièvre isolée ↗ isolée de la CRP Bronchite aiguë de l’adulte sain Angines à TDR - Bactériurie asymptomatique
(sauf grossesse) y compris sur sonde
Furoncle Veinite simple Abcès de paroi Morsure de tiques Plaies et escarres Au cas ou……
Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ?
Non, pas le temps◦ Purpura fulminans
Oui, mais vite !◦ Sepsis grave
Oui, toujours◦ Endocardite d’osler
Oui mais de bonne qualité◦ Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire◦ Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons
Quel antibiotique choisir ? Choix dépendant de 4 critères
◦ Foyer infectieux: diagnostic précis pharmacocinétique ATB utilisé
◦ Germe Epidémiologie Spectre ATB
◦ Terrain N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression Tares viscérales Allergies/Interférences médicamenteuses
◦ Sévérité clinique Choc septique/sepsis grave
Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique Traitement documenté
◦ Le prélèvement est il correct ?◦ Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?
Orientation selon site/bactérie
Identification bactérienne◦ Immédiate :
Examen direct LCR, crachats, urines… Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR…
◦ Retardés : cultures Epidémiologie des infections fréquentes
◦ Bactéries Urines: E. coli Poumon: Pneumocoque / Legionelle LCR: Méningocoque / Pneumocoque Infection /matériel: Staphylocoque
◦ Sensibilité Pneumocoque et pénicilline E. coli et fluoroquinolones/C3G Staphylocoque et méticilline résistance
Hémocultures CHT 2013
E. coli
Enter-obactéries
S. aureus
Streptocoques
Pneumocoque
Entérocoques
Anaerobies
Pseudomonas
SCN (≥ 2 HC)
Candida
Divers
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
6955
38
18
13
11
11
9
9
6
1
5
9
17
2
2
12
Associations d’antibiotiques
Avantages théoriquesElargir le spectre en probabilisteObtenir une synergieTraiter une infection polymicrobienneDiminuer l’émergence de résistances
InconvénientsAntagonisme/interactionsPeut être générateur de résistances (cpase inductibles)Effets secondairesCoûtInutilité
Court terme
Bénéfice patient
Moyen terme
Bénéfice collectif
Une association est elle nécessaire ? Infections sévères à BGN
méta analyse, 64 essais, 7586 patients– b-lactamine vs b-lactamine + aminoside– limites : b-lactamines non comparables
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
En faveur de la bithérapieEn faveur de la monothérapie
Mortalité (12 essais)RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38)
Echecs cliniques (20 essais)RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27)
Toxicité rénale (45 essais)RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47)
Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82Risque relatif
Ce qui motive une association Infections sévères: sepsis grave, choc septique, endocardite Certains BGN: P. aeruginosa, Acinetobacter, BLSE Certains antibiotiques
Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine
Combien de temps ? 3 jours max en général Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..)
Ne pas donner d’association quand une monothérapie est suffisante, par exemple, Pneumonie sans comorbidités
Réanimation Sepsis =
◦ Réponse inflammatoire systémique (SIRS):T° >38.3 et pouls à 130 ◦ +◦ Infection présumée
Sepsis grave = ◦ sepsis ◦ +◦ Dysfonction d’organe (excepte celui en lien avec l’infection).
en pratique : baisse TAS< 90mmhg et/ou hyperlactatemie, oligurie, glasgow < 14), civd.
Sepsis grave impose:◦ Remplissage vasculaire immédiat: 500cc en débit libre
A renouveller si besoin 2/3 fois◦ ATB IV avec aminoside◦ Avis réanimation
Choc septique◦ Echec du remplissage = besoin d’amines pressives
Chirurgie
◦ Infection abdominale (péritonite, …)◦ Infection des tissus mous (fasciite nécrosante, gangrène
gazeuse..)◦ Corps étranger◦ Drainage
Posologie
◦ Pas de sous-dosage pour petite infection !!!◦ mg/kg de poids◦ Il faut souvent des posologies plus élevées que celles du Vidal
Résultante de plusieurs facteurs◦ sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque,
pseudomonas◦ pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique◦ nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI
Voie d’administration
◦ IV: meilleure biodisponibilité/rapidité de diffusion Infections sévères
◦ PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou d’absorption
IV = PO si bioéquivalentes◦ IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares
situations◦ Un relais oral ne peut se faire qu’à condition que:
La même molécule existe en PO Avec une bonne absorption Pour une infection non sévère
Paramètres pharmacodynamiques
Cmax/CMI
ASC 24h/CMI
temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI]
Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche
ASC
C max
Cmin
CMI
T > CMI (h)
temps
concentrations
◦ 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ? Deux grandes familles d’antibiotiques
◦ Concentration- dépendants Ex: aminosides Pic élevé >>> CMI
=> dose unique journalière◦ Temps-dépendants
Ex: amoxicilline Concentration le plus possible > à CMI
Soit: 3-4 (parfois 6) administrations / j
Rythme d’administration
Cmax/CMI
ASC/CMI
T (% 24h) > CMI
Mise en route du traitement◦ Délai entre diagnostic et première prise d’ATB
Péjoratif si retardé Sepsis grave, choc septique
Durées de traitement◦ De plus en plus courtes (voir livret), par exemple:
Pneumonies (dont nosocomiales): 7j Pyélonéphrites: 10j
◦ Certaines demandent des traitements longs Infections os, bk, endocardite, infections sur matériel Avis infectiologue impératif
Noter d’emblée la date d’arrêt du traitement Limiter la durée des associations au minimum
Le temps
Savoir attendreL’effet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) n’est
pas immédiat A 72 heures
première idée sur l’efficacité retour des examens bactériologiques et antibiogrammes désescalade (spectre, association- monothérapie, coût)
Tous les jours, poser les 2 questionscette antibiothérapie est - elle efficace ?
si non, changement cette antibiothérapie est - elle encore utile ?
si non, arrêt
Réévaluation de l’antibiothérapie prescrite
358 épisodes dont 104 évalués 115 pathogènes DC toutes causes: 9,56% à J10 (10DC) – 12,5% à J30 (13 DC)
Evaluation bactériémies Tcg: 2012
médiane (moyenne)Délai hémoc+ / admission 0 (6,5)Délai hémoc+ / 1er ATB 0 (1)Fréquence ATB adapté d’emblée n (%) 97/113 (83,3%)Fréquence ATB documenté n (%) 106/107 (99,1%)Fréquence désescalade /possible 42/69 (60,9%)Délai adaptation ATB 2,7 (2,5)Délai avant ATB actif 1 (1,5)
Les antibiotiques ne sont pas des anxiolytiques◦ Pas d’antibiotiques sans diagnostic◦ Une élévation de CRP n’est pas une indication d’antibiotiques◦ Ne traitez pas les colonisations
N’hésitez pas à demander des avis Messages prioritaires
◦ Antibiothérapie > 8j = exception◦ Pneumonie = monothérapie (sauf réanimation)
Pas de C3G hors réanimation◦ Pas de carbapénème en probabiliste
Hors choc septique Désescalade impérative
si documentation montrant une alternative Si pas de documentation
Points clés
CH Tourcoing
Liste limitative d’antibiotiques admis dans l’hôpital◦ 50 ATB◦ 9 ATF
Certains antibiotiques sont à prescription réservée◦ Aux séniors (14)◦ Aux infectiologues (4)
Livret de protocoles actualisé en 2013◦ Evalué en mai 2012: 86% de respect des recos
Protocoles sur intranet
L’antibiothérapie simplifiée
En 7 planches
Péni G/V◦ Syphilis
Amox et autres péni A◦ Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S)
Oxacilline et autres péni M◦ Peau (Staph de ville)
Amox/Ac clavulanique◦ Pneumonies comorb – abdominal de ville - sinusites
Ticarcilline (& piperacilline)◦ Pseudomonas de ville: Pas en probabiliste
Ticar/Ac Clav◦ Pseudomonas
Pipéracilline/tazobactam◦ Nosocomial
-lactamines (1)
C1G: ceporexine◦ Antibioprophylaxie, relais PO SAMS
C2G: cefuroxime◦ Idem + orl + bpco
C2,5G: Cefamycines: cefoxitine◦ Abprophylaxie + C2G active sur certaines BLSE
C3G orales◦ Relais PO pour les pyélonéphrites
C3G IV◦ Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon grave◦ Ceftazidime: pseudomonas nosocomial◦ Cefepime: nosocomial
-lactamines (2)
Carbapénèmes◦ Ertapénem
BLSE documenté◦ Imipenem/meropenem/doripenem
Nosocomial sévère Utilisation raisonnée impérative
Monobactams◦ Azthreonam
BGN si allergie betalactamines Pseudomonas multi-R
-lactamines (3)
Macrolides◦ Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..)◦ Pneumonie (+b-lactamine)/malade avec comorbidités◦ IST (si allergie autres)
Clindamycine◦ Antibioprophylaxie si allergie péni◦ Alternative sur peau (staph de ville)
Pristinamycine◦ Peau – orl – poumon (peu validé)◦ SARM
MLS
Ofloxacine = urines◦ Prostatites◦ Uréthrites/salpingites
Ciprofloxacine = pseudomonas◦ Nosocomial
Levofloxacine = legionelle / poumon grave◦ Pneumonie de réanimation (en association)◦ Pneumonies si allergie betalactamines
Quinolones
Aminosides◦ Infections sévères (endocardite, sepsis grave, choc septique)
Anti staph◦ Inf à staph méti-R◦ Inf sur matériel en attendant documentation
Glycopeptides (vancomycine – teicoplanine) Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicin Fosfo – ac fucidique – rifam: sur ATBg et en association
Cyclines◦ 1ère genération: doxycycline – minocycline :IST◦ 2ème gen: Tigécycline: BLSE – SARM sur ATBg sauf bactériémies
Autres (1)
Metronidazole◦ Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam)◦ Clostridium
Cotrimoxazole◦ SARM (si S)◦ BLSE urinaires si S
Phénicolés◦ Méningite si R ◦ BLSE si S
Colimycine: ◦ BGN multi R: EPC, ABRI…
Autres (2)
Vérifiez vos vaccins :
DTP◦ Plus de rappels/10 ans◦ Rappel à 25
Coqueluche◦ 1 rappel nécessaire après 20 ans◦ Couplé au DTP de 25 ans
Rougeole◦ Nécessaire avoir eu 2 doses vaccin (ou une rougeole…)
Hygiène
Mesures de prévention
Elles visent à:◦ Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes◦ Limiter le risque de transmission
Manuportée (principal mode de transmission des IN) Liée à l'environnement (eau, air…)
◦ Protéger le personnel soignant Mesures principales
◦ Antisepsie des mains◦ Port de gants◦ Précautions standard et particulières◦ Protocoles de soins◦ Stérilisation/usage unique◦ Surveillance et bionettoyage environnement
Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats
Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main
Hygiène des mains avant et après chaque soins Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou
matériel souillé ou en cas de lésions cutanées Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang
ou de liquide biologique Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage
unique ou des récipients désinfectables hermétiques Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel
Précautions standard
Lavage simple des mains : quitter le lit du patient aller au lavabo, se mouiller les mains se laver les mains (= 30 secondes) se sécher les mains retourner au lit du patient
Friction avec une SHA: au lit du malade durée de friction pour séchage
Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique
Total 1 min 30 s
Total 30 s
Lavage au savon simple
Lavage antiseptique
Solution hydro-alcoolique
Photo
s :
Laeti
tia M
ay,
CH
Arg
ente
uil
Bijoux = porteurs de germes
Bijoux
Mains
Le gant n’est pas la solution
Après 45 mn de port de gants
Savon simple Savon antiseptique SHA
Archives of Internal Medicine 1999
% réduction après la 1ère friction évaluée: 88% (74-
97%)
% réduction après la 5ème friction évaluée:
95% (76-99%)10 (6-14) frictions
La friction HA reste efficaceaprès plusieurs applications
successives.
British Medical Journal 2002
Impact de l’augmentation de la compliance à l’hygiène des mains sur les infections nosocomiales et les BMR
Pittet et al. Lancet 2000
Com
pli
nac
e w
ith
han
dw
ash
ing
(%)
Number of study Year
Att
ack
rat
es o
f M
RS
A
% of n
osocomial in
fection
• 224 sessions pour un total de 38 heures d’observation
• 952 opportunités d’hygiène des mains
• 25 opportunités par heure par unité de soins
• Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA)
• Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005
Relation hygiène des mains transmission croisée
TECHNIQUE
TECHNIQUE
Port de gants
Lors de tout contact avec: ◦ Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus, objets
contaminés, et manoeuvres invasives. 2 intérêts principaux:
◦ Protection du patient vis à vis de la flore du soignant.◦ Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des germes du
patient. Impossible d’éliminer à 100% un risque de contamination par
◦ VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux◦ Tout patient doit être considéré comme potentiellement contaminant et les
précautions doivent être systématiques.
Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains
Déchets à
caractèreconfidentiel
DASRI
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Déchets assimilables aux ordures ménagères
Collecteur pour objets piquants et tranchants
Les déchets
Tout contact avec :◦ Du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang◦ Et comportant une une effraction cutanée ou une projection
sur muqueuse ou une peau lésée Risque de transmission de Virus +++
◦ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ?
Accident d’exposition au sang
Soins locaux Evaluer le risque: HdJ MI / urgences
◦ Interrogatoire source/type blessure Déclaration AT < 24h Traitement:
◦ VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines A ce jour: tenofovir+emtricitabine+lopinavir (5cp/j)
◦ VHB: Non immunisé: IgG + vaccin◦ VHC: surveillance
Suivi jusqu’à◦ M4: VIH Obligatoire pour prise en charge AT/MP◦ M6: VHC
AES: prise en charge
Précautions particulières « isolement »
Séparation du malade des autres malades Chambre seule ou regroupement lors d’épidémies. Selon mode de transmission
◦ Patient porteur de microorganismes particuliers Précautions standard: pour tous les patients Si infection aéroportée: précautions air ou gouttelettes Si transmission manuportée: precautions contact
◦ Patient à risque d’acquisition (neutropénie profonde): Isolement protecteur
Le plus important reste l’hygiène des mains SHA
Précautions particulières
Précautions CONTACT "C"◦ Contact direct avec le patient ou son environnement.◦ Surblouse ou tablier +/- Gants◦ Hygiène des mains après le soin : SHA
Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ◦ BMR respiratoires◦ Sédimentation rapide des goutellettes qui sont « lourdes »
Risque lié à contact proche avec le malade◦ Masque de soin◦ Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection
Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume◦ BK, grippe pandémique….◦ Masque « FFP1/FFP2 » avant d’entrer et a retirer hors de la chambre.◦ Le patient doit porter un masque de soins lorsqu’il sort de sa chambre.◦ Porte fermée◦ Chambre à pression négative à renouvellement d’air > 6vol/h
Isolement protecteur
Neutropénique◦ Hygiène des mains avant d’entrer
SHA◦ Masque/gants/surblouse/charlotte
Metter avant d’entrer et retirer hors de la chambre◦ +/- chambre à pression positive
C = transmission par contact: risques cutanés, entériques et urinaires
G = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (> 5µ)
A = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (< 5µ) : BK, SARS …..
P = protecteur
Signalisation précautions
Les BMR qui fachent
EPC: Carbapénémases BGN résistants à tout ou presque Risque d'importation de l'étranger (UE compris)
ERG Epidémie régionale Si transfert: poser la question de patient porteur ou contact
Pour ces 2 BMR Appel UHLIN si mise en évidence: 4586 / 6091 / 6050 Isolement systématique et prélèvement de tout patient en contact
avec système de soins étranger (y compris pays limitrophes)
Protocoles de soins
Infections communautaires Méningococcémie: prophylaxie (Instruction DGS 2011 )
◦ Personne ayant pratiqué, sans masque de protection bouche à bouche intubation trachéale Aspiration
◦ Autres personnes, risque si: distance de moins d’un mètre et contact « en face à face » et au moins 1 h d’affilée (moins si toux importante et/ou des éternuements fréquents)
◦ Avant le début du tt ATB et jusqu’à 24h après ATB Pas d’intérêt apres 10j
◦ Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h) Si CI ou résistance :
Ceftriaxone 250mg , dose unique Ciflox 500 PO dose unique
Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts)◦ ARS N-PdC = tél : 03 62 72 77 77 - Fax : 03 62 72 88 75
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