Practical Approach to Anaemia - Centro de Ensino e · PDF file · 2014-08-04Medula...

HEMATOLOGIA

ANEMIAS

(VISÃO GERAL)

O que é Anemia?

• Não é doença

• É sinal / sintoma de doença

• Necessário buscar a causa

• O diagnóstico final nem sempre é fácil

• Tratamento também depende da causa

• Muito frequente e importante na prática

Definição de Anemia

• Redução da quantidade de Hb / Hemácias

circulantes (massa) e do transporte de O2

• Mais comum das desordens hematológicas

• Quase sempre secundária

• Fundamental:

– Avaliar, buscar causa e tratar

Medula Óssea

• Esterno, bacia, ossos

longos, vértebras

• Células pluripotentes

• Relação E/L é de 1/3

• Gordura medular

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Eritropoese

Hemácias Normais

• Discos bicôncavos

• Sem núcleo

• Citoplasma róseo (Hb)

• Palidez central (1/3)

• Cerca de 7,5 / 2,5 µm

• 100-120 dias de vida

• “Viaja” 250 km

Hemoglobina (Hb)

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Passos da Abordagem

• História e Exame Físico

• Hemograma:

– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade

– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor

– RDW: Índice de Anisocitose

• Reticulócitos:

– Contagem/ Índice de Produção (IPR)

Passos da Abordagem

• Exame do sangue periférico (Extensão)

– Microcitose: Ferritina, IST (TIBC)

• Eletroforese de Hemoglobina?

– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9

– Normocitose: Doença Crônica?

– Hemólise: Estudos Adicionais

– Presença de inclusões, parasitas etc.

• Estudo da Medula Óssea

História da Anemia

• O que está sentindo?

• Há quanto tempo?

– Aguda ou Crônica?

• Pistas:

– Evidência de sangramento

– Estabilidade hemodinâmica (SV)

– Hemogramas prévios

Dados Clínicos Importantes

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Avaliar Sempre

Palidez cutâneo-mucosa

Pele seca, descamativa

Macroglossia, glossite, língua lisa

Úlceras orais ou retais

Icterícia, púrpura, telangiectasias

Adenopatia, organomegalia

Taquipnéia, dispnéia

Taquicardia, sopros

Sangramentos evidentes ou ocultos

Anemia?

Documente

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• Composição do sangue:

– Plasma (57%)

– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)

– Hemácias/Hematócrito (42%)

– Hemoglobina (Hb; g/dL)

– EUA <13,5/12,5

» OMS <12,5/11,5

» Índia <12/11

Anemia?

Documente

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• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A)

• Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL (B)

• Hematócrito 36/38 a 50/52% (C)

Regras: A x 3 = B; B x 3 = C

VCM C ÷ A x 10 = 80-100 fL

HCM B ÷ A x 10 = 28-32 pg

CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%

Tipos/Causas de Anemia

Redução da Produção de Hemácias

(Hipoprodução)

Hipoproliferação

Aumento da Destruição de Hemácias

(Redução da Sobrevida de Hemácias)

Hemólise

Perda de Hemácias

(Aguda ou Crônica)

Sangramento

Anemia Hipoproliferativa Falha

Maturação

Nuclear Citoplasmática

Anemia Megaloblástica

Falha Síntese de DNA

Deficiência Folato/B12 Heme Globina

Outra

Talassemia Fe Porfiria

Anemia

Anemia: Reticulócitos?

Reticulócitos

– Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)

– Resposta medular

• Baixa (<0,5%): Hipoproliferação

• Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento

– Restos nucleares /organelas

(RNA pode ser corado)

Anemia: Reticulócitos

Supravital Leishman

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Anemia: Reticulócitos

Reticulócitos

• Cerca de 10 µm

• Sem núcleo definido

• Retículo de RNA de

Cor Azul Escura

• Citoplasma Azul Claro

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Índice de Produção de

Reticulócitos (IPR)

Exemplo de Cálculo:

• Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulócitos 9%

• Correção para a anemia:

9 x (7,5 ÷ 15) = 9 x 0,5 = 4,5%

• Correção para a meia-vida:

4,5 ÷ 2 = 2,25% (IPR)

Índice de Produção de

Reticulócitos (IPR)

Anemia

IPR <2

Menor Produção

Anemia

IPR >2

Hemólise ou Sangramento

Próximo Passo:

Caracterizar Hemácias

• VCM

Tamanho das

Hemácias

• HCM/CHCM

Conteúdo Hb

das Hemácias

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Próximo Passo:

Caracterizar Hemácias

Microcítico

< 80 fL

VCM

Normocítico Macrocítico

80 - 100 fL > 100 fL

< 6,5 µm 6,5 - 9 µm > 9 µm

Próximo Passo:

Caracterizar Hemácias

Microcitose Normocitose Macrocitose

Ferropenia Doença Crônica Megaloblástica

Talassemia Policarência Hepatopatia

Doença Crônica Doença Medular Tireoidopatia

Doença Medular Hemólise SMD

Próximo Passo:

Avaliação do SP

1. Qual é o tamanho das hemácias?

2. Quais são as formas das hemácias?

3. Qual é a cor das hemácias?

4. Há variação de cores?

5. Há alguma inclusão nas hemácias?

6. Há algum parasita?

7. Como estão leucócitos e plaquetas?

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Hemograma

Anemia Ferropênica

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SP

Microcitose/Hipocromia

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SP

Hipocromia

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Anemia

Microcítica/Hipocrômica

FERRITINA SÉRICA (mg/dL)

< 20 20-100 > 100

IST (%)

< 20 > 20

FERRO MEDULAR

BAIXO NORMAL /ALTO

FERROPÊNICA OUTRA

Anemia Ferropênica

• Microcítica VCM < 80 fL (Hemácias < 6,5 µm)

• Hipocrômica HCM < 27 pg / CHCM < 30%

• RDW Aumentado (Anisocitose)

• IPR < 2 (Reticulócitos podem ser > 2%)

• Ferritina Baixa (< 20 mg/dL)

• Índice de Saturação da Transferrina < 20%

• Ferro Medular Baixo ou Ausente

• Ótima Resposta à Ferroterapia

Anemia Microcítica

Diferencial

VCM < 80 fL Ferritina IST Ferro

Medular

Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0

Doença Crônica N ↑ N ↓ + +

Talassemia ↑↑ N ↑ + + +

Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +

Intoxicação por

Chumbo N N + +

Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

Sideroblastos, Anel (SMD)

(MO; Azul da Prússia)

Anemias Macrocíticas

• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos

• Não-Megaloblástica:

– Hepatopatia/Etilismo

– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias

– Mielodisplasia/Outras Mielopatias

– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)

– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores,

Anticonvulsivantes, AZT etc.)

Anemias Macrocíticas

• VCM >110 fL

– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA

• VCM 100-110 fL

– Investigar Outras Possíveis Causas

• Podem ser assintomáticas até atingir valores

muito baixos de Hb

Macrocitose do Etilismo

• 25-96% dos Alcoólatras

• VCM até 110 fL

• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)

• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”

• Anemia Habitualmente Discreta

• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária

Anemia Megaloblástica

• Insuficiência Medular:

– Falha na síntese de ADN; Hematopoese

Ineficaz; Pancitopenia

– Megaloblastose (Precursores Gigantes)

– Maturação Assincrônica Núcleo-

Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos

Hipersegmentados

– Quase sempre por carência de B12/B9

Anemia Perniciosa

Anemia Megaloblástica

Anemia Megaloblástica

Macrocitose/Anisocitose

Neutrófilo Hipersegmentado

Pontilhado Basofílico

(AMB; Saturnismo)

Megalócitos

Megaloblastos (MO)

Megaloblastose (MO)

Megaloblastose

Déficit de Folatos

Anemias Normocíticas

• Fase Inicial da Anemia Ferropênica

• Doenças Crônicas

• Policarências

• Hemoglobinopatias

• Hemólise

• Desordens Primárias da Medula Óssea

• Iatrogenia (UTI)

Anemia de Doença Crônica

• Neoplasias

• Doenças Tireoideanas

• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,

Polimiosite etc.)

• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)

• Doenças Renais Crônicas

• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)

Anemias Dimórficas

• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)

• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)

• Deficiência de Fe e Hemólise

• Deficiência de Folatos e Hemólise

• Talassemia + Anemia Megaloblástica

• RDW muito aumentado

• Exame do SP é fundamental

Anemia

Hemolítica

Anemia por aumento da destruição eritrocitária

• Meia-vida menor das hemácias

• Reticulocitose

• Normocítica, Normocrômica

• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias

• MO compensa até 6 vezes

Testes para Diagnosticar

Hemólise

1. Hemograma Seriado

2. Contagem de Reticulócitos

3. Bilirrubinas Séricas

4. DHL Sérica

5. Haptoglobina Sérica

6. Hemosiderinúria

7. Hemoglobinúria

Anemia

Hemolítica Reticulócitos e IPR Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas

DHL Aumentada

Haptoglobina Diminuída

Hemoglobinúria Presente

Hemosiderinúria Presente

Urobilinogênio na Urina Aumentado

Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída

Testes para Definir a

Causa da Hemólise

1. Eletroforese de Hemoglobina

2. Hemoglobina A2 (β-Talassemia)

3. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)

4. Crioaglutininas

5. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)

6. Teste de HAM (HPN)

7. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)

8. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Anemia Hemolítica

Microangiopática

Anemia Hemolítica

Microangiopática

Anisocitose

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Poiquilocitose

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Policromasia

Esferocitose

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Target Cells (Alvo)

– Talassemias

– Hepatopatias

– Asplenia

– Esplenectomia

Tear Drop Cells

(Lágrima)

– Mielofibrose

– Infiltração MO

– Tumores MO

– Talassemias

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Drepanócitos (SS)

Falciforme

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Autoesplenectomia

Falciforme

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Normal 8-12 cm

Corpúsculos de

Howell-Jolly (Asplenia)

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Esferocitose

Esferocitose Hereditária

Eliptocitose

(Com Déficit B12 e Folatos)

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Estomatocitose

• Hepatopatias

• Alcoolismo Agudo

• Hereditária

• Neoplasias

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Equinocitose > 10 Espículas

• Uremia

• DUP

• Câncer Gástrico

• Artefato

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Acantocitose

• Spur Cells

• 5-8 Espículas

Irregulares

• Ocorre na AHA

• Artefato

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Esquizocitose

• Microangiopatia

• Valvopatia Cardíaca

• Uremia

• Hipertermia Maligna

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BMO

Anemia Aplástica

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Mielofibrose

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Algoritmo para Diagnóstico

Anemia?

História e EF Hb, Ht Diminuídos

RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2

Sgto ou Hemólise

Coombs D e I

Eletroforese Hb

Fragil. Osmótica

VCM, HCM, CHCM, SP

Microcítica/Hipocrômica Macrocítica

Megaloblástica Normoblástica Anemia Ferropênica

Ferritina, IST, Fe MO

Talassemia, Hbpatia

Anemia Sideroblástica

Doença Crônica, Pb

Folatos

B12;

Perniciosa

Identifique a Causa

Fígado, Álcool

Tireoidopatia

Drogas

Medulopatia

Teste de HAM

Crioaglutininas

CID, PTT, SHU

Test Done Value Remarks

RBC 3.96 million/c mm Decreased

Hb% 9.7 g% Decreased

Hematocrit 23.9 % Decreasd

MCV 60.4 fl Microcytosis

MCH 24.6 pg/l Hypochromia

MCHC 40.5 % Not relevant

RC and RPI 4 %, 1.29 Not Hemolytic

Peripheral Smear Microcytic hypochromic DD of Microcytic

Serum Ferritin 46 pmol/l Boarderline

TIBC 390 µg/dl Elevated

BM Iron stain Absent Clinches IDA

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Test Done Value Remarks

RBC 3.86 million/c mm Decreased

Hb% 10.4 g% Decreased

Hematocrit 26.9 % Decreasd

MCV 69.7 fl Microcytosis

MCH 25.8 pg/l Hypochromia

MCHC 38.66 % Not relevant

RC and RPI 5 %, 1.73 Not Hemolytic

Peripheral Smear Microcytic hypochromic DD of Microcytic

Serum Ferritin 320 pmol/l High

TIBC 300 µg/dl Normal

BM Iron stain Ringed sideroblasts Clinches SBA

© L. A. Burden 2005

Test Done Value Remarks

RBC 2.69 million/c mm Decreased

Hb% 10.6 g% Decreased

Hematocrit 31.6 % Decreasd

MCV 117.5 fl Macrocytosis (Severe)

MCH 39.4 pg/l Hyperchromia

MCHC 33.5 % Normal

RC and RPI 5 %, 1.76 Not Hemolytic

Peripheral Smear Macrocytic DD of Macrocytic

Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)

TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)

BM Exam Megaloblastic BM Clinches MBA (F,

B12)

© L. A. Burden 2005

Test Done Value Remarks

RBC 3.09 million/c mm Decreased

Hb% 10.6 g% Decreased

Hematocrit 31.6 % Decreasd

MCV 102.3 fl Macrocytosis

(Moderate)

MCH 34.3 pg/l Hyperchromia

MCHC 33.5 % Normal

RC and RPI 3 %, 1.06 Not Hemolytic

Peripheral Smear Macrocytic

Hyperchromic DD of Macrocytic

Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)

TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)

BM Exam Normoblastic BM Clinches MCA (Chr D)

© L. A. Burden 2005

Test Done Value Remarks

RBC 3.10 million/c mm Decreased

Hb% 9.3 g% Decreased

Hematocrit 27.9 % Decreasd

MCV 90 fl Normocytosis

MCH 30.0 pg/l Normochromia

MCHC 33.3 % Normal

RC and RPI 1.5 %, 0.47 Not Hemolytic

Peripheral Smear Normocytic

Normochromic DD of Normocytic A

Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)

TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)

BM Exam Normoblastic BM CLD, ALD, CKD, Drugs

© L. A. Burden 2005

Test Done Value Remarks

RBC 3.81 million/c mm Decreased

Hb% 11.1 g% Decreased

Hematocrit 33.3 % Decreasd

MCV 87.4 fl Normocytosis

MCH 29.2 pg/l Normochromia

MCHC 33.33 % Normal

RC and RPI 10 %, 3.70 Hemolytic

Peripheral Smear Poikilo, Aniso, target cells DD of Hemolytic Anemia

Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)

TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)

BM Exam E : G Ratio is 2 : 1 Hypercellular marrow

Anemia

Resumo

• NÃO dê ferro sem investigar!

• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM

• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)

• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)

• Se há Reticulocitose:

– Procure por Sangramentos (Ocultos)

– Investigue possível Hemólise

Anemia

Resumo

– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)

• Microcítica

–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO

• Macrocítica

–Megaloblástica: B12, Folatos

–Normoblástica: MO

• Normocítica

–Anemia de Doença Crônica