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Pr Jamil HAMZA,
Dr Laure de SAINT-BLANQUAT,
Dr Lionel SIMON
Service d ’Anesthésie Réanimation
Site Saint-Vincent de Paul
Groupe Hospitalier Cochin/SVP
ALTERNATIVES à l ’ANALGESIEPERIDURALE en OBSTETRIQUE
0
20
40
60
0 2 4 6 8 10
02 55 07 5
1 0 0
0 2 4 6 8 1 0
Prim ipares Multipares
Attentes maternelles et expérience de la douleur pendant le travail chez 1091 finlandaises
Ranta, Acta Anaesthesiol Scand 1995
EN S (0-10)
nombre de parturientes
0102030405060708090
100
Rie
n
N2O
B.H
on
Dol
osal
Pér
i 0
2
4
6
8
10
12
14
16
Rien N2O B. Hon Dolo Péri
Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%)
Morgan B et al, Lancet 1982
Qualité de l ’analgésie Obstétricale
PROTOXYDE d ’AZOTE
MORPHINIQUES
Outre Manche, 75 % des accouchements
N2O éventuellement associé à d ’autres techniques
Ontario, 1995
Enquête auprès de 142 maternités
morphinomimétiques 96 %
N2O 75 %
APDO 75 %
France, 1996
Pas de données précises, 51 % APDO
Quelle utilisation du N2O ?
INHALATION INTERMITTENTE
FiO2 : 50 %
MONITORAGE de la SpO2
Pic cérébral 45 secondes après le début
Inhalation pendant toute la durée de la contraction
N2O : mode d ’emploi
Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas
(Deckart 87, Lin 89, Norman 92)
Hyperventilation liée à la douleur
Hypocapnie Hypoventilation
Hypoxémie de diffusion entre les CU
N2O et Hypoxie
0
1
2
3
4
5
6
N2O
air
26 femmes : cotation douleur sur 5 contractionspendant la première phase du travail
Carstoniu et al. Anesthesiology 1994;80:30-35
Avantages
Très utilisé depuis longtemps
Produit facile d ’utilisation
Inoffensif en utilisation ponctuelle
Problèmes
Contamination du personnel soignant
Coût élevé
Efficacité douteuse
Conclusion : N2O en obstétrique
PROTOXYDE d ’AZOTE
MORPHINIQUES
• Mode d’administration ?
IV, IM, SC, Analgésie auto contrôlée
• Qualité d’analgésie ?
• Effets secondaires maternels ?
• Effets secondaires néonataux ?
QUELLES QUESTIONS EXAMINER ?
PETHIDINE
NALBUPHINE
FENTANYL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
Dose maternelle de péthidine : 100 à 150 mg IM
126 nouveau-nés : échantillons sang capillaire 0.5, 1.5, 12 hrs
Demi-vie d’élimination : 15.91 hrs
Concentrations plasmatiques NN corrélées avec intervalle adm-naissance et dose maternelle
TRANSFERT PLACENTAIRE
Moreland TA et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62-549
84
86
88
90
92
94
96
Co
nt
Ep
i
Pet
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Epi pet
7,16
7,18
7,2
7,22
7,24
7,26
7,28
7,3
Epi Pet
*
*
*
*
SpO2 (%) VASP (cm)pHua
Deckardt R et al, Obstet Gynecol 1987
Maternal SpO2 during Labour and Delivery
Conséquences respiratoires maternelles des méthodes d’analgésie pendant le travail
90
92
94
96
98
100
SpO2 mini
pas d'anagésiepériduraleN2OpéthidineN2O + péth
*
Zelcer J et al, Anaesth Int Care 1989,17:418-21
0
10
20
30
40
50
60
18 MN 30 MN 60 MN 5 HRS 24 HRS
CONTRÔLEPETHIDINE
**
* *
AGE
Koch G et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1968 ; 47 : 27
PaCO2 (Art Ombilic)
EFFETS NEONATALS
Groupe Péthidine (8) vs groupe Contrôle (12)
• Etude 16 nouveau-nés Apgar normal
• Gr DOLO : Per 81+/-9 mg stop 5.5+/-2.1 h avant acct
• Gr CONTR : Aucun morphinique maternel
• Analgésie péridurale bup 0.25 % dans les 2 groupes
EFFETS RESPIRATOIRES DU DOLOSAL
Hamza et al, Pediatr Res 1992, 32 : 412-16
Paramètres respiratoires pendant le sommeil paradoxal
**
*
*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
N apnées/100min Apnée>10s %tps FC<100min % tps Sp02<90
PethidineContrôle
* p<0.01 Hamza Pediatr Res 1992
Utilisation de la péthidine ….devrait appartenir au passé…
• Paramètres pharmacocinétiques très défavorables
• Efficacité quasi-nulle
• Effets secondaires importants chez le nouveau-né
• Retirée par le labo en 2002
• Retiré de l’arrêté de compétences des SF (en cours de renouvellement)
Analgésie pendant le travailComparaison entre morphine et pethidine
0
2
4
6
8
10
avant dose 1 dose 2 dose 3 après 30'
morphine
péthidineEVA (cm)
(n = 10 x 2 ; dose M = 0,05 mg/kg P = 0,5 mg/kg)
Inefficacité identique + forte sédation
Olofsson et al, Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72
PETHIDINE
NALBUPHINE
FENTANYL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
NALBUPHINE• Agoniste -antagoniste • Pharmacocinétique
Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996– 28 patientes, nalbuphine IV ou IM [0,05 –0,32 mg/kg]
– UV/MV = 0.74 IV ou IM
– Demi vie chez le NN = 4.1h [1.1-11h]
– Satisfaction: analgésie efficace 54%, “relaxation” 45%
– Effets maternels: vertiges, somnolence, nausées
– Effets néonataux: Apgar 10 à 5 minutes
• Etude 80 parturientes, Gr nie, à terme
• Randomisées en 2 groupes
- Péthidine : 100 mg IM (maxi X 3)
- Nalbuphine : 20 mg IM (maxi X3)
• Evaluation EVA, effets Lind, score neuro NN
Comparaison nalbuphine-péthidine IM
Wilson et al, Anaesthesia 1986
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
T0 T30 T60 T90 H24
PETHIDINENALBUPHINE
Wilson et al, Anaesthesia 1986
% patientes avec douleur sévère ou très sévère
*
* p < 0.05
Comparaison nalbuphine-péthidine IM
Comparaison nalbuphine vs péthidine PCA-IV
Franck Anaesthesia 1987
• 60 patientes• PCA nalbuphine (2mg/ml) versus péthidine
(10mg/ml)Bolus 1,5 ml PR 1O min
• Première phase du travail• Évaluation de la douleur• NN nés délai < 4 H après arrêt de la PCA:
Apgar, manœuvres de réanimation, scores neurocomportementaux 6 à 10 h après la naissance
Evolution des scores de douleurs dans le temps
* * * ***
1
2
3
4
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Temps (heure) après la 1ère dose
péthidine nalbuphine
** p<0.01 *p<0.05 Franck Anaesthesia 1987
Effets secondairesMaternels
• Sédation, paramètres hémodynamiques identiques • Vomissements: péthidine: 10 nalbuphine: 7
Néonataux• Nalbuphine:18 péthidine: 23
– Apgar > 7: 18/18 nalbuphine, 22/23 péthidine– 1 enfant intubé (groupe péthidine) – scores neurocomportementaux identiques
Franck Anaesthesia 1987
• T1/2 néonatale : 4 h naloxone ?
• Effet peut être plus marqué sur la variabilité du RCF qu’avec la péthidine (Giannina, 1995)
• Risque de phénomène de stockage ( forme ionisée) en cas de SFA avec acidose (Jernite, 1995)
En pratique: 10 mg iv (1/2 ampoule) efficacité en 3-5 min durée ≈ 4 h
Nalbuphine en pratique
PETHIDINE
NALBUPHINE
FENTANYL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
FENTANYL
• Puissant 100 / péthidine
• Délai d’action: 3 minutes
• Durée d ’action: 20 à 30 min
• Passage transplacentaire – Rapport fœto-maternel = 0,7
– Détection fœtale: 1 minute
Eisele Anesth Analg 1982
Fentanyl IV versus Pethidine IV
• 105 patientes en travail• 2 groupes
– Péthidine IV• 25 à 50 mg/ 2 à 3h
– Fentanyl IV• 50 à 100 µg/h
• N injections2,3 0,8 (F) v 1,9 0,5 (P)
01234567
89
4-7 cm 8-10 cm
péthidine fentanyl
Scores de douleur durant les phases de travail
Rayburn Obstet Gynecol 1989
Effets maternels et néonataux
*
*
*
0
2
4
6
8
10
12
N/V mater Sédation mater Naloxone NN
fentanyl
pethidine
Rayburn Obstet Gynecol 1989
Fentanyl PCA
• 20 patientes• PCA fentanyl
(20 µg,PR 5’) vs APD• 1ère phase du travail• 4 patientes: arrêt fenta• Dose totale fentanyl :
447µg 190-885• Int libre: 92 81 min
02468
Excellent Bonne Modéré Peu
fentanyl APD
Efficacité analgésique
Nikkola Can J Anaesth 1997
Retentissement néonatal
Fentanyl APD
Apgar à 5 min 7 9 NS
pH VO 7,33 7,33 NS
Scores NC 1H 25,6 24,9 NS
Scores NC 13H 26,6 26,9 NS
Nikkola Can J Anaesth 1997
SaO2 des NN après administration de fentanyl au cours du travail
*
**
0
10
20
30
40
50
60
% d
e te
mps
71-80 81-90 91-100
FentanylAPD
* p< 0,05 ** p<0,001
Nikkola Can J Anaesth 1997
0
20
40
60
80
100
1 -3 cm 4-6 cm 7-10 cm
FentaAlfenta
EVA• PCA iv fentanyl :– bolus initial : 50 µg– bolus PCA : 20 µg– P. R. : 5 min– perfusion : 20 µg.h-1
• PCA iv alfentanil :– bolus initial : 500 µg– bolus PCA : 200 µg– P. R. : 5 min– perfusion : 200 µg.h-1
*
Can J Anaesth 2000; 47: 113-119
Analgésie pendant le travailcomparaison PCA fentanyl vs PCA alfentanil
PETHIDINE
NALBUPHINE
FENTANYL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
SufentanilPharmacocinétique placentaire
– Giroux Biol Neonate 1997• transfert placentaire sufentanil < fentanyl
– Krishna Can J Anaesth 1996
• Concentration fœtale: plateau en 45 minutes
• Accumulation du sufentanil au niveau du placenta
• intérêt du sufentanil quand accouchement < 45 ’
– Johnson Anesth Analg1997
• Importance pH fœtal, 1 glycoprotéine maternelle
Sufentanil
• PCA Sufentanil – utilisation fréquente en France
– efficacité médiocre
• Absence d ’études dans la littérature
0
1
2
3
4
5
6
7
8
TO T30 T60 T120
NalbuphineSufentaPethidine
Loffredo et al. AFAR 1998;17:R453
EVA
Enquête dans 34 maternités françaises
34 : nalbuphine, 10 : péthidine, 12 PCA sufenta
Comparaison efficacité morphiniques IV versus rachianalgésie
81 19 84 21 Rachianalgésie
6 2116 18Péthidine
12 2218 19 Nalbuphine
14 2623 27 Sufentanil
EVA moyen EVA 30
Bergeret Ann Fr Anesth Reanim 2000
PETHIDINE
NALBUPHINE
FENTANYL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
Morphinique intraveineux « idéal »
Puissant
d’action rapide et courte
sans accumulation
sans effet délétère pour le NN
Sufentanil 330 sec
Fentanyl 227 sec
Alfentanyl 89 sec
Remifentanyl 83 sec
Jones M et al. Int J Obstet Anesth 1998;7:194-214
Pic de concentration au site d ’action
RemifentanilPropriétés pharmacocinétiques
• Agoniste de récepteur • Lipophile, diffusion au site d’action rapide
• Métabolisme par estérases plasmatiques et tissulaires
• Demi vie contextuelle constante : 4 minutes
• Effets secondaires
Remifentanil et analgésie Mode d ’administration pour le travail
0,025 à 0,052*0,25 à 0,5
*0,25 à 1
21Blair
non2 à 5*0,25 à 0,54Olufolabi
0,055256Roelants
non3202Thurlow
non235 à 753Jones
Débit C µg/kg/min
PR
minute
Dose
µg ou *µg/kgEffectif
Remifentanil pendant le travail
• 21 patientes
• Protocole d ’administration
– bolus seul 0.25 à 0.5 µg/kg
– débit continu 0.025 µg/kg/min + bolus 0.25 à 1 µg/kg
– débit continu 0.05 + bolus
• PCA possible pendant tout le travail
Blair Br J Anaesth 2001
Remifentanil pendant le travail
Résultats analgésiques
• Bolus seul : réduction significative des EVA
• Pas de gain avec débit continu
• 13/21 patientes: remifentanil accouchement
• Satisfaction maternelle à H24– 7/21 remifentanil >> pethidine, entonox– 6/21 analgésie seulement 1ère partie du travail
Blair Br J Anaesth 2001
Remifentanil pendant le travail
Effets secondaires
Maternels
• 4 épisodes de désaturation, 1 sédation excessive bolus + débit continu
• effets secondaires mineurs
Néonataux
• Scores d’Apgar > 9 à 5 minutes
Blair Br J Anaesth 2001
Analgésie pour le travailremifentanil versus péthidine
• 17 patientes • 2 groupes
– PCA remifentanil :
0.5 µg/kg, PR = 2’– PCA péthidine :
10 mg, PR = 5’
dose max /h= 100 mg
*
0
20
40
60
80
0 1 2 3 4 5temps (heure)
EV
A m
oyen
remifentanil pethidine
Volikas Int J Obstet Anaesth 2001
Analgésie pour le travailremifentanil versus pethidine
30Apgar 5’ < 7
0.047.5 [6-9]10 [9-10]Apgar 5’
0.015.5 [5-8]9 [9-9]Apgar 1’
ppéthidineremifentanil
Volikas Int J Obstet Anaesth 2001
Effets néonataux
ConclusionAnalgésie parentérale obstétricale
• Efficacité– inférieure à celle de l’ APD
réservée CI à l ’APD
– Meilleure si analgésie auto contrôlée
• Tolérance maternelle et fœtale– morphinique liposoluble, demi vie courte préférable
– Remifentanil > sufentanil > fentanyl ….
Conclusion
• Remifentanil = Contrainte organisationnelle
• coopération de la patiente +++
• disponibilité de l’anesthésiste
• Surveillance +++
STRUCTURE ADAPTÉE
Si structure non adaptée • Nalbuphine > péthidine• Naloxone et surveillance prolongée du NN
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