View
733
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Zasady postępowania leczniczegow ostrych zatruciach
Dr n. med. Barbara GroszekKlinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CMKraków
IV rok WL sem 2008/20092
Postępowanie terapeutyczne przerwanie narażenia ocena i podtrzymanie podstawowych funkcji
życiowych usunięcie trucizny z miejsca wchłaniania
(zmycie wodą skażonej skóry, płukanie oczu, węgiel aktywowany, płukanie żołądka)
przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu (forsowanie diurezy, pozaustrojowa eliminacja trucizn)
stosowanie odtrutek
IV rok WL sem 2008/20093
Postępowanie terapeutyczne
przerwanie narażeniaw zatruciach drogą inhalacyjną należy
jak najszybciej usunąć chorego z atmosfery skażonej związkiem trującym
przy skażeniu skóry i oczu należy jak najszybciej podjąć zabiegi dekontaminacji
IV rok WL sem 2008/20094
Postępowanie terapeutyczne
ocena i podtrzymanie podstawowych funkcji życiowychwspomaganie i stabilizacja
oddychania i krążenialeczenie zaburzeń metabolicznychleczenie drgawek
IV rok WL sem 2008/20095
Postępowanie terapeutyczne
usunięcie trucizny z miejsca wchłanianiadekontaminacja skórydekontaminacja oczupłukanie żołądkapodawanie węgla aktywowanegopłukanie jelit
IV rok WL sem 2008/20096
Skażenie skóry
ból, przekrwienie, pęcherze i oparzenia możliwy uraz termiczny i mechaniczny kwasy – martwica skrzepowa
zapobiega dalszemu i głębszemu uszkodzeniu skóry
zasady – martwica rozpływna znacznie głębsze oparzenia
fenol – głębokie zmiany oparzeniowe, wchłania się przez skórę ogólne objawy zatrucia
IV rok WL sem 2008/20097
Dekontaminacja skóry
zdjąć skażoną odzież i rzeczy osobiste (biżuteria) zmywać skażone powierzchnie skóry dużą ilością
wody przez co najmniej 15 minut zmywanie rozpocząć tak szybko, jak to jest
możliwe ! substancje oleiste – powtórzyć dwukrotnie zmywanie
mydłem lub szamponem kwas fluorowodorowy – śródskórnie lub dotętniczo
glukonian wapnia – zmniejsza martwicę tkanek Nie wolno używać substancji neutralizujących –
reakcja egzotermiczna i dodatkowo oparzenie termiczne
IV rok WL sem 2008/20098
Skażenie oczu
pary rozpuszczalników – obrzęk nabłonka rogówki, może rozwinąć się po kilku godzinach od narażenia
lakrymatory – ekstremalne podrażnienie oka, silne łzawienie, ale bez trwałych następstw
słabe kwasy – nie penetrują przez rogówkę, powstają zbliznowacenia rogówki, spojówek i powiek
zasady – penetrują do wnętrza gałki ocznej, uszkadzają struktury wewnątrzgałkowe; trwałe następstwa: zaćma, jaskra, uszkodzenia siatkówki, ślepota
IV rok WL sem 2008/20099
Dekontaminacja oczu
niezależnie od rodzaju substancji toksycznej należy natychmiast rozpocząć płukanie oczu obfitą ilością wody
jeśli dostępny – podać miejscowy środek znieczulający usunąć szkła kontaktowe płukanie oczu można kontynuować roztworem soli
fizjologicznej z użyciem dostępnych opakowań i podłączonych zestawów kroplówkowych
kontynuować płukanie co najmniej przez 15 minut
IV rok WL sem 2008/200910
Dekontaminacja oczu
jeśli substancją toksyczną jest kwas lub zasada należy po zakończeniu zabiegu sprawdzić pH w worku spojówkowym; jeśli nie jest równe 7 to płukanie trzeba kontynuować
nie podawać środków neutralizujących po zakończeniu płukania należy przeprowadzić pełne
badanie okulistyczne; dalsze postępowanie będzie zależne od rodzaju uszkodzenia
IV rok WL sem 2008/200911
Przewód pokarmowy
płukanie żołądka jest najstarszą, stosowaną od około 200 lat, metodą usuwania trucizny z przewodu pokarmowego
wprowadzenie zasad intensywnej terapii do leczenia ostrych zatruć zmniejszyło znaczenie tej metody
w latach 80-tych XX wieku zaczęto powszechnie stosować węgiel aktywowany
IV rok WL sem 2008/200912
Przewód pokarmowy
płukanie żołądkawprowadzenie do żołądka sondy i
naprzemienne podawanie i aspirowanie małych objętości płynu (200 – 300 ml u dorosłych)
cel – usunięcie trucizny obecnej w żołądku
IV rok WL sem 2008/200913
Płukanie żołądka
płukanie żołądka nie powinno być wykonywane, jeśli pacjent
nie zażył ilości trucizny, która stanowi potencjalne zagrożenie życia
wykonanie płukania żołądka należy rozważyć do 60 minut od zatrucia
Nawet jednak i wtedy korzyści kliniczne z wykonania zabiegu nie zostały potwierdzone w badaniach kontrolowanych
IV rok WL sem 2008/200914
Płukanie żołądka
wskazaniaprzyjęcie takiej ilości trucizny, która
może zagrażać życiuczas wykonania: 60 - 120 minut od
zatrucia
IV rok WL sem 2008/200915
Płukanie żołądka
przeciwwskazania zatrucie substancjami żrącymi (groźba
perforacji) zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami,
detergentami (duże ryzyko zachłyśnięcia) choroby żołądka aktualne i przebyte (stany
pooperacyjne) chory nieprzytomny, jeśli nie wykonano
intubacji dotchawiczej znaczne pobudzenie psychoruchowe
IV rok WL sem 2008/200916
Węgiel aktywowany
wskazania węgiel aktywowany powinien być
zastosowany w przypadku zażycia potencjalnie toksycznej ilości substancji w okresie do 1 godziny od zażycia, gdy połknięta substancja jest adsorbowana przez węgiel aktywowany
dawkowanie dzieci do 1 r.ż.: – 1 g/kg dzieci od 1 – 12 r.ż.: 25 – 50 g młodzież i dorośli: 25 – 100 g
IV rok WL sem 2008/200917
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
Przed podjęciem decyzji należy odpowiedzieć na trzy kluczowe pytania: Czy zatruty pacjent wymaga zastosowania
metod przyspieszających eliminację trucizny?
Czy lek lub trucizna spełniają kryteria toksykokinetyczne dobrych „kandydatów” do usuwania metodami przyspieszającymi eliminację?
Czy dana metoda pozaustrojowej eliminacji skutecznie usuwa truciznę z krwi?
IV rok WL sem 2008/200918
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
Wskazania Ciężki lub krytyczny stan zatrutego pacjenta
pogarszający się mimo stosowania maksymalnie pełnej intensywnej terapii
Niewydolność normalnych dróg eliminacji Pacjent zażył potencjalnie śmiertelną dawkę
trucizny lub stwierdzono u niego śmiertelne stężenia trucizny we krwi
Pacjent cierpi na inne schorzenia, które mogą pogarszać rokowanie i być przyczyną powikłań
IV rok WL sem 2008/200919
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
Aby lek czy trucizna były dostępne dla metod przyspieszających eliminację, muszą one być obecne głównie we krwi lub płynie pozakomórkowym
Jeśli są rozmieszczone w wyniku dystrybucji głównie w tkankach, to nie będą mogły być skutecznie eliminowane (wartość obj. dystrybucji!)
IV rok WL sem 2008/200920
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
forsowana diureza forsowana diureza z modyfikacją pH
moczu powtarzane dawki węgla
aktywowanego hemodializa hemoperfuzja inne
IV rok WL sem 2008/200921
Forsowana diureza
Forsowanie diurezy, czyli zwiększenie filtracji kłębkowej poprzez zwiększoną podaż płynów, może mieć zastosowanie w zatruciach substancjami spełniającymi następujące kryteria: dystrybucja w przestrzeni pozakomórkowej niewiązanie się z białkami eliminacja drogą wydalania przez nerki wysoki klirens nerkowy
IV rok WL sem 2008/200922
Forsowana diureza
Kryteria te spełniają: lit, bromki oraz amanityny
W zatruciach muchomorem sromotnikowym stosowanie forsowanej diurezy ma uzasadnienie tylko w bardzo wczesnym okresie, zanim amanityny zwiążą się z komórką wątrobową (1 – 2 doba od spożycia grzybów)
IV rok WL sem 2008/200923
Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu Celem stosowania forsowanej diurezy z
modyfikacją pH moczu jest przyspieszenie eliminacji trucizny przez nerki poprzez zwiększenie ilości zjonizowanej formy trucizny w moczu
Maksymalne wydalanie trucizn o charakterze słabych kwasów zachodzi gdy pH moczu jest alkaliczne, a przyspieszenie eliminacji słabych zasad zachodzi przy kwaśnym pH moczu
IV rok WL sem 2008/200924
Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu Wskazania:
zatrucie lekami, które słabo wiążą się z białkami, nie podlegają intensywnym przemianom metabolicznym, a są wydalane głównie przez nerki (wysoki klirens nerkowy) i ich dystrybucja zachodzi głównie w płynie pozakomórkowym (niska wartość objętości dystrybucji)
wartość stałej dysocjacji musi mieścić się w takim zakresie, aby maksymalna eliminacja przez nerki mogła być uzyskana przy realistycznej zmianie pH moczu
IV rok WL sem 2008/200925
Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu
warunki spełniają: salicylany, barbiturany długodziałające kwas 2,4-dichlorofenoksyoctowy (herbicyd)
tylko w zatruciach wymienionymi substancjami wskazane jest stosowanie forsowanej diurezy z alkalizacją moczu
IV rok WL sem 2008/200926
Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu
Forsowana diureza z zakwaszaniem moczu nie znajduje zastosowania w warunkach klinicznych
ze względu na dystrybucję potencjalnych „kandydatów” do przestrzeni komórkowej, możliwość przyspieszenia ich eliminacji przez nerki nie jest istotna
IV rok WL sem 2008/200927
Powtarzane dawki węgla aktywowanego Po podaniu pierwszej dawki węgla
aktywowanego w ilości 50 – 100 g, kolejne powinny być podawane co 2 lub co 4 godziny w ilości odpowiadającej dawce 12.5 g/godz. (25 – 50 g) doustnie lub przez sondę żołądkową
Obecność zawiesiny węgla aktywowanego w świetle jelit redukuje stężenie trucizny poprzez przerwanie krążenia wątrobowo-jelitowego leków i trucizn
IV rok WL sem 2008/200928
Powtarzane dawki węgla aktywowanego Wykazano skrócenie półokresu trwania dla
fenobarbitalu i teofiliny przy stosowaniu tej metody, nazywanej „dializą jelitową”
Wskazaniem do stosowania powtarzanych dawek węgla aktywowanego jest zatrucie lekami, które przechodzą do krążenia wątrobowo-jelitowego, mają niską wartość objętości dystrybucji, niski stopień wiązania z białkami
IV rok WL sem 2008/200929
Hemodializa
W czasie hemodializy leki i trucizny przechodzą z krwi do płynu dializacyjnego przez półprzepuszczalną błonę dializacyjną na zasadzie różnicy stężeń
Wskazaniem do hemodializy jest zatrucie substancjami: o małej masie cząsteczkowej rozpuszczalnymi w wodzie o niskim stopniu wiązaniu się z białkami niskiej wartości objętości dystrybucji
IV rok WL sem 2008/200930
Hemodializa
Wskazania zatrucie glikolem i metanolem
• eliminowane są także toksyczne metabolity tych trucizn, możliwe jest szybkie wyrównanie kwasicy metabolicznej, charakterystycznej dla tych zatruć
zatrucia litem, szczególnie przy zaburzonej funkcji nerek
uzasadnione jest wykonanie HD w każdym ciężkim zatruciu, jeśli parametry toksykokinetyczne wskazują, że wydalanie może być w istotny sposób przyspieszone, szczególnie jeśli funkcja nerek jest zaburzona
IV rok WL sem 2008/200931
Hemoperfuzja
W czasie hemoperfuzji krew pacjenta przepływa przez kolumnę zawierającą adsorbent (węgiel aktywowany lub żywica), który adsorbuje truciznę znajdująca się we krwi
Trucizna ma bezpośredni kontakt z adsorbentem; wielkość cząsteczki, wiązanie się z białkami i rozpuszczalność w wodzie nie limituje skuteczności
Podstawowym parametrem ograniczającym zdolność przyspieszania eliminacji jest wysoka wartość objętości dystrybucji
Trucizny, które znajdują się w kompartmencie peryferyjnym i są silnie związane z tkankami, nie będą skutecznie eliminowane
IV rok WL sem 2008/200932
Hemoperfuzja
Wskazania: zatrucia barbituranami, szczególnie o
średnim czasie działania zatrucie meprobamatem zatrucia teofiliną zatrucia fenytoiną
IV rok WL sem 2008/200933
Hemoperfuzja
Wykonanie hemoperfuzji będzie uzasadnione w każdym ciężkim zatruciu, jeśli stan kliniczny pacjenta nie ulegnie poprawie
mimo leczenia zachowawczego została przyjęta śmiertelna dawka leku, lub
jego stężenie jest w zakresie stężeń śmiertelnych
istnieją teoretyczne przesłanki, że eliminacja zostanie w istotny sposób przyspieszona
IV rok WL sem 2008/200934
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
inne metody pozaustrojowej eliminacji trucizn: hemofiltracja plazmafereza dializa albumin – MARS („sztuczna wątroba”)
nie mają w pełni udokumentowanych wskazań do stosowania w ostrych zatruciach jako metody przyspieszające eliminację trucizn egzogennych
są stosowane jako metody wspomagające w leczeniu następstw ostrych zatruć
IV rok WL sem 2008/200935
Postępowanie terapeutyczne
stosowanie odtrutek węgiel leczniczy (węgiel aktywowany) białko jaj kurzych - tworzy związki nierozpuszczalne z
metalami ciężkimi oraz działa zoobojętniająco i osłaniająco w zatruciach kwasami, zasadami; stosuje się białko z 3 - 4 jaj na ½ l wody
tlen - wskazany w hipoksemii i z wyboru w zatruciach tlenkiem węgla, siarkowodorem, cyjanowodorem
Uwaga: u wszystkich chorych z zaburzeniami świadomości należy jak najszybciej skontrolować glikemię i w razie potrzeby stosować dożylne roztwory glukozy
IV rok WL sem 2008/200936
Odtrutki i inne leki (1)
Substancja - odtrutka Wskazania
Atropina
amp. á 1 mg
zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, karbaminianami; gazami bojowymi
Obidoxim (Toxobidin)
amp. á 250 mg
zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, gazami bojowymi
Etanol 96% zatrucie glikolem etylenowym, metanolem
Fomepizol (Antizol)
fl. á 1 g
zatrucie metanolem i glikolem
Flumazenil (Anexate)
amp. á 0.5 mg/5 ml
zatrucie benzodiazepinami
Salicylan fizostygminy
amp. á 0.5 mg
zespół antycholinergiczny
IV rok WL sem 2008/200937
Odtrutki i inne leki (2)
Substancja - odtrutka Wskazania
Nalokson
amp. á 0.4 mg
zatrucie opiatami
Naltrexone
tabl. á 50 mg
ciężki zespół odstawienny w uzależnieniu opiatowym
Vit. K1 (Phytomenadion)
amp. á 10 mg
zatrucie pochodnymi kumaryny
Vit. B6 (pirydoksyna)
amp. á 50 mg
zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego
Przeciwciała p/digoksynowe
Digitalis-antidot BM fiol. á 80 mgzatrucie glikozydami naparstnicy
IV rok WL sem 2008/200938
Odtrutki i inne leki (3)
Substancja - odtrutka Wskazania
N-Acetylcysteina (NAC)
tabl. á 0.2, 0.6 g, ampułki á 0.3
zatrucie paracetamolem
1% Błękit metylenowy
amp. á 10 mg/ml
poziom MetHb > 30% w zatruciu związkami methemoglobinotwórczymi
Siarczan protaminy
amp. á 0.05 g/5 ml
przedawkowanie heparyny
Penicylina krystaliczna
fiol. á 3 mln. j.m., á 5 mln j. m.
zatrucie muchomorem sromotnikowym
Silibinin (Legalon SIL)
filakony á 350 mg
zatrucie muchomorem sromotnikowym
IV rok WL sem 2008/200939
Odtrutki i inne leki (4)
Substancja - odtrutka Wskazania
BAL (Dimercaprol), DMPS, DMSA
amp. á 100 mg
zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów)
DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid sodium)
amp. á 250 mg i.v., kaps. á 100 mg
zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów)
DMSA (Meso-2,3-dimercaptosuccinic acid) – Succimer
kaps. á 100 mg
zatrucie ołowiem
EDTA Calcium (Chelaton)
amp. á 1.0 g
zatrucie ołowiem
IV rok WL sem 2008/200940
Odtrutki i inne leki (5)
Substancja - odtrutka Wskazania
Deferoxamina (Desferal)
fiol. á 500 mg
zatrucie żelazem
Penicylamina (Cuprenil)
tabl. á 250 mg
zatrucie miedzią, arsenem, ołowiem, rtęcią, cynkiem
EDTA-Natrium (Sodium versenate)
amp. á 3 g/15 ml
zatrucie związkami wapnia lub hiperkalcemia
Hydroxocobalamina
flakony á 2.5 g
zatrucie cyjankami
IV rok WL sem 2008/200941
Odtrutki i inne leki (6)
Substancja - odtrutka Wskazania
Amylum nitrosum
(azotyn amylu)
ampułki do kruszenia á 0.3 ml/amp, podawane wziewnie
zatrucie cyjankami
Sodium nitrosum
(azotyn sodu)
amp. iv 300 mg/10 ml
zatrucie cyjankami
Thiosulfate sodium (tiosiarczan sodu)
amp. iv 25% roztwór 50 ml
zatrucie cyjankami
IV rok WL sem 2008/200942
Odtrutki i inne leki (7)
Substancja - odtrutka Wskazania
Glukagon
fiol. á 10 mg (a 1 mg)
zatrucie beta-blokerami, blokerami kanału wapniowego, lekami hipoglikemizującymi
Biperiden
amp. á 5 mg
dyskinezy w zatruciu neuroleptykami
Calcium glucobionate
amp. á 1.375 g/10 ml
hipokalcemia w zatruciu fluorkami, kwasem szczawiowym
Cholestyramina
4 g/torebka
zatrucie glikozydami naparstnicy
Dantrolen
fiol. á 20 mg subst. suchej
hipertermia w złośliwym zespole neuroleptycznym
IV rok WL sem 2008/200943
Uwagi końcowe
Leczyć należy pacjenta, a nie truciznę i jej stężenie
Są trzy podstawowe zasady leczenia wszystkich zatruć: diagnozować, diagnozować, diagnozować
Recommended