View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Hormonální antikoncepce
(kontracepce, HAK)
jedna z nejspolehlivějších neinvazivních antikoncepčních metod
míra spolehlivosti kontracepce – Pearl index – počet selhání na
100 žen za rok
Antikoncepční metoda % ♀, které otěhotní během 1. roku užívání
metody (typické uživatelky)
nechráněný pohlavní styk 85
kondom 14
kombinovaná hormonální kontracepce 0,1 – 0,2
čistě progestinová kontracepce - minipills 0,2 – 0,5
postkoitální progestinová kontracepce 0,5 (do 12 hodin) – 4 (61.-72.hodin)
depotní progestinová i.m. injekce 0,01
subkutánní progestinové implantáty 0,02
nitroděložní hormonální systém s prog. 0,02
♀ sterilizace 0 – 0,5
♂ sterilizace 0 – 0,15
Srovnávací tabulka nejčastějších metod prevence početí při optimálním užití:
Základní rozdělení
hormonálních kontraceptiv:
1. Kombinovaná HAK: různé poměry
estrogenní a progestinové složky v různých
lékových formách (tbl, vag ins, inj, drm emp)
2. Čistě progestinová HAK: různá množství
různých gestagenů v různých lékových
formách (tbl, depotní inj, drm imp)
3. Nitroděložní hormonální systémy: různá
množství progestinu ve formě
nitroděložního tělíska (iut ins)
Mýty/fakta o HAK I.:
1. Antikoncepce způsobuje větší výskyt nádorů
u žen… ANO/NE
2. Po HAK se tloustne… ANO/NE
3. Antikoncepce způsobuje dnes často viděnou
neplodnost… ANO/NE
4. Nemít „pravou“ menstruaci je nepřirozené a
škodlivé… ANO/NE
5. Antikoncepci je třeba vysadit ½ roku před
plánovaným otěhotněním…ANO/NE
Mýty/fakta o HAK II.:
6. Čím méně estrogenu, tím lépe…ANO/NE
7. Riziko výskytu TEN je u užívání HAK pouze
z důvodu estrogenní složky… ANO/NE
8. Antikoncepce snižuje libido… ANO/NE
9. Je třeba pravidelně střídat antikoncepční
preparáty… ANO/NE
10. HAK zvyšuje riziko výběru špatného
partnera… ANO/NE
1a. kombinovaná perorální
hormonální antikoncepce (COC)
princip:
kombinované p.o. podávání estrogenu a gestagenu
estrogeny – ethinylestradiol (15 - 50μg v jedné tbl), estradiol valerát (Qlaira)
progestiny – 3. generace, zodpovědné za specifické vlastnosti (viz dále)
MÚ:
Estrogen - blok ovulace v důsledku útlumu produkce hypofyzárních gonadotropinů vlivem neg. zpětné vazby
Progestin - ↓propustnost cervikálního hlenu pro spermie a navozuje změny endometria, které brání nidaci vajíčka+negativní zpětnovazebná blokáda
Příznivé účinky COC
ovlivnění fertility
ovlivnění menstruace – zmírnění délky, intenzity, zmírnění některých potíží premenstruačního syndromu, nadměrného krvácení a endometriózy
stálé hladiny pohlavních hormonů - ↓ výskyt mastopatií, ↓ rizika výskytu malignit vaječníků, dělohy a dále též kolorektálního karcinomu
účinky antiandrogenizační - ↓ výskytu akné, hirsutismu, alopecie
příznivý vliv na průchodnost vejcovodů
účinky metabolické – změna profilu sérových lipidů (rizikové progestiny, estrogeny působí na lipidový metabolismus příznivě), závisí na preparátu, vnímavosti ♀
Nežádoucí účinky COC
účinky hematologické - ↑ cirkulujících koagulačních faktorů VII, VIII, IX, X, ↓ antitrombin III – riziko HŽT je ↑↑↑ u kuřaček, DM, ♀ starších 35 let, ženy s genetickou predispozicí pro trombofilie
deprese (vzácně)
zhoršení migrény
napětí v prsou
↑ kožní pigmentace (chloasma) – velmi vzácně
poruchy jaterních funkcí - cholestáza
váhový přírůstek ze vzniku edémů
KI, IT
KI
relativní – kouření u ♀ starších 35 let, vrozené koagulopatie, léčená hypertenze, srpkovitá anemie, DM bez orgánových komplikací...
absolutní – podání muži, anamnéza hluboké žilní trombózy n. plicní embolie, aktivní onemocnění jater, tumor jater, ICHS, neléčená hypertenze, DM s orgánovými komplikacemi, kojení, těhotenství, hormonálně dependentní nádory, migrény s aurou
IT
indukcí aktivity jaterních enzymů - ↑ eliminace estrogenu i progestinu (rifampicin, griseofulvin, barbituráty, fenytoin, karbamazepin, primidon)
narušením reabsorpce v enterohepatálním oběhu (ampicilin, amoxicilin, TC, širokospektré cefalosporiny)
LF
tablety (užití denně), náplasti (výměna 1x týdně), vaginální kroužky (výměna 1x za 3 týdny)
Způsob užívání
21 dní v cyklu poté 7 dní pauza
24 dní v cyklu poté 4 dny pauza (některé přípravky s ↓↓↓ dávky estrogenu)
22 dní v cyklu poté 6 dní pauza
28 dní v kuse (7 tablet placeba)
ve stejnou denní dobu (přípravky s ↓↓↓ dávky estrogenu)
vynechání tablety – kritické je období prvních 7 dní po 7denní pauze – může dojít k ovulaci
Běžné související problémy
Vynechání dávky
do 12 hodin – vzít a nechat být
nad 12 hodin – vzít, ale nezdvojovat s další dávkou,
použít kondom
Přechodné GIT obtíže – dojde-li do 3 hodin po podání
dávky k vomitu, užít kondom
Změna preparátu – po dokončení cyklu 7 dní pauza a
8. den nový preparát
Typy krvácení u HAK
Krvácení z průniku – jedná se o krvácení
v době, kdy se berou pilulky; výskyt takového
krvácení znamená, že je třeba zvýšit dávku
estrogenu nebo progestinu
Pseudomenstruační krvácení – nastává
normálně v pauzách mezi cykly
Třídění dle KONSTRUKCE
monofázová – stejná dávka obou hormonů po celou dobu cyklu (Diane, Jeanine)
trend k modifikaci HFI (hormone free interval) – zkrácení nebo úplná eliminace
dvoufázová – estrogen konstantní, dávka gestagenu 1. a 2. týden stejná, 3. týden se ↑ (Gracial)
kombifázová – po 7 dnech užívání se ↑ dávka gestagenu a ↓ dávka estrogenu
třífázová – dávka estrogenu se většinou mění – nejvyšší ve 2.týdnu – n. je konstantní, dávka gestagenu se ↑ každý týden n. je nejvyšší ve 2.týdnu (Triquilar, Pramino)
superdynamická – obě komponenty se dynamicky mění v dávce pro každý den
Třídění dle DÁVKY EE
vysokodávkové (35 - 50μg EE/den) – např. Diane-
35. Chloe, Vreya
nízkodávkové (30 – 35μg EE/den) – např.
Minisyston, Femoden
s velmi nízkou dávkou (15 - 20μg EE/den) – např.
Mirelle, Mercilon
Obecně se starším ženám doporučují preparáty s
nižší dávkou EE a mladším dívkám s vyšší, ale
vždy je nutno posoudit individuální klinickou
situaci
Třídění dle PROGESTINU I.:
Deriváty 19-nortestosteronu (estrany, gonany)
estrany norethisteron – zachování anabolicko – androgenní aktivity
lynestrenol – prodrug → norethisteron
norethynodrel
gonany levonorgestrel – výraznější gestagenní účinek, patrná androgenní a
anabolický efekt, téměř 100% biologická dostupnost
norgestimat (prodrug levonorgestrelu)– příznivější vliv na poměr HDL/LDL cholesterol
desogestrel – prodrug → 3-ketodesogestrel
gestoden - téměř 100% biologická dostupnost
Deriváty 17α-progesteronu (zvýrazněný antiandrogenní účinek) cyproteron-acetát – nejsilnější antiandrogenní efekt – výrazný inhibiční
účinek na funkci mazových žláz, téměř 100% biologická dostupnost
chlormanidon-acetát
medroxyprogesteron-acetát
C: Třídění dle PROGESTINU II.:
Deriváty 17α-spironolaktonu drospirenon – antimineralokortikoidní efekt - ↑ vylučování Na,
antiandrogenní účinek, indikace u premenstruálního syndromu
Deriváty 19-norprogesteronu (norpregnany) dienogest – antiandrogenní účinky nomegestrol-acetát – příznivý metabolický profil a antiproliferativní účinky
Riziko žilního tromboembolismu
(VTE) u progestinové složky
• Riziko VTE je nejnižší u CHC obsahujících některý z následujících progestagenů: levonorgestrel, norgestimát, norethisteron. Předpokládáný výskyt VTE u žen užívajících tento typ CHC je 5-7 případů VTE ročně na 10 000 žen.
• Mírně vyšší riziko VTE je u přípravků obsahujících progestageny etonogestrel nebo norelgestromin. Předpokládaný výskyt je 6-12 případů VTE ročně na 10 000 žen.
• Nejvyšší riziko VTE je také u přípravků obsahujících progestageny cyproteron-acetát, gestoden, desogestrel, drospirenon. Předpokládaný výskyt VTE u těchto přípravků je 9-12 případů ročně na 10 000 žen.
Upozornění EMA a SÚKL, 10/2013
1b. Kombinovaná dermální
hormonální antikoncepce
Evra drm emp.– norelgestromin 6 mg +
ethinylestradiol 0,6 mg
Pro žena od 18-45let věku
Výměna náplasti každých 7 dní
Aplikace na hýždě, záda, břicho, paže (ne na
prsa)
1c. Kombinovaná injekční
hormonální antikoncepce (CIC) kombinace 25mg medroxyprogesteron-acetát + 5mg
estradiol cypionát
v ČR neregistrovná
Injekce každý měsíc
1d. Kombinovaná vaginální
hormonální antikoncepce (RING) Nuvaring vag ins – etonogestrel 11,7mg, ethinylestradiol
2,7 mg
1 kroužek uvolňuje LČ 3 týdny
tampony nemají vliv na vaginální resorpci
minimalizace nežádoucího působení estrogenů
2. Čistě progestinová
kontraceptiva (POP)
Princip:
podávání nízké dávky progesteronu (desogestrelu 75 μg, levonorgestrelu 30-37μg či norethisteronu 350 μg, etynodiol-diacetát 500 μg ) („minipilulky“) preventivně bez přerušení nebo podání vysoké dávky progestinu do 72 hodin po nechráněném pohl. styku (levonorgestrel)
MÚ:
narušení funkce endometria pro nidaci vajíčka, snížení motility dělohy a vejcovodu
zahušťují cervikální hlen – brání průniku spermií
CAVE!!! nutno dodržet přesnost a pravidelnost užívání +/- 3 hodiny
Indikace:
výhodné pro ♀, u nichž podávání estrogenu není žádoucí (silné kuřačky nad 35 let věku, DM, starší ♀ s hypertenzí, pacientky s nádory prsu i v anamnéze, kojící ženy, ženy s anamnézou vazomotorické migrény)
NÚ:
časté poruchy menstruačního cyklu
výrazně menší, ale také riziko HŽT
KI:
gravidita, progestin-dependentní nádory
Lékové formy Perorální přípravky s nízkou dávkou (POP): mini-pills – užívají se denně nepřetržitě, přísně pravidelně, i třeba k oddálení menstruace, indikovány i při kojení
Norethisteron (Norethisteron-Zentiva)
Desogestrel (Cerazette, Azalia, Lamya)
Perorální přípravky s vysokou dávkou: postkoitální antikoncepce
Levonorgestrel (Postinor-2 0,75mg po 12 hod, Escapelle 1,5 mg jednorázově)
Depotní progestinová inj. kontraceptiva- anovulační cyklus se zajištěnou kontracepcí - 3 měsíce, vhodné i v obí laktace
Medroxyprogesteron acetát (Depo-Provera 150 mg i.m inj + další s.c. preparát 105 mg) – aplikace kdykoliv během prvních 5 dní cyklu
NÚ – dlouhé obnovení fertility, benigní tumory prsu, vzácně poruchy zraku
Norethisteron enantát – v ČR neregistrován
Subkutánní implantáty (SCIC) - nosič ve tvaru kapsle, aktuálně nejsou!!!
Levonorgestrel (Norplant) - 75 mg zapouzdřeno ve 2-6 silastikových tobolkách, výměna 1x za 5 let
Etonogestrel (Implanon) – 68 mg v jednom rezervoáru, výměna 1x za 3 roky
3. Hormonální nitroděložní
systémy (IUS)
Levonorgestrel (Mirena) – 25 mg levonorgestrelu,
denně se uvolní 20 μg, výměna 1x za 5 let
princip: zabránění nidace oplodněného vajíčka
(nepovažuje se za abortivní metodu – intercepce
předchází nidaci)
většinou pro ženy, které už rodily
výhody: vysoká spolehlivost metody, minimum
kontraindikací, slabé menstruační krvácení (20% žen
vůbec nekrvácí)
nevýhody: nepravidelný menstr. cyklus během prvních tří
měsíců po zavedení
KI: vrozené děl. vady, velké myomy, gest. dep. nádory
Nefarmakologické metody AK
metoda nehormonální
zavedení cytotoxického intrauterinního tělíska
s obsahem Cu, nutno zavést 5 dní po
nechráněném pohlavním styku, zabíjí blastocystu
metoda mechanická
ambulantní odsátí endometria, do několika minut
se dostaví menstruace
Hormonální substituční terapie
(HRT)
(HRT – hormone replacement therapy)
= ženské pohl. hormony nebo jejich kombinace
používané ke zmírnění nežádoucích projevů
plynoucích z deficitu estrogenů běhěm
menopauzy či jiných zásazích
Pojmy
klimakterium – období předcházející menopauze charakterizované endokrinními, somatickými i přechodnými psychologickými projevy (ř. klimakter – stupínek u žebříku)
klimakterický syndrom – zahrnuje symptomy, které jsou důsledkem postupného útlumu ovariální funkce, zejména pak deficitu estrogenů; patří se např. návaly horka, pocení, palpitace, atrofie a suchost děložní sliznice, psychické změny (podrážděnost, náladovost, apod.)
menopauza – trvalé vymizení (ukončení) menstruace; v našich podmínkách bývá kolem 50 roků
postmenopauzální období – v důsledku chybění estrogenů se postupně vyvíjí osteoporóza, je zvýšený výskyt ICHS včetně infarktů myokardu, předpokládá se zvýšené riziko výskytu Alzheimerovy demence
Preparáty pro HRT
Estrogeny samotné
(Estraderm, Ovestin)
Estrogeny kombinované s progestiny
(Kliogest 28, Klimonorm 9+12)
Estrogeny a androgenně působící látky
(Ovestin+Livial)
Samotné estrogeny
(estradiol, jeho estery, popř. konjugované
estrogeny)
podávají se pouze u žen po hysterektomii
(tj. odstranění dělohy), a to kontinuálně,
buď p.o., nebo transdermálně (bývá lepší
compliance), nebo jaké podkožní
implantát
Estrogeny kombinované s
progestiny
(z progestinů se používá např. medroxyprogesteron acetát, levonorgestrel, noretisteron, aj.)
přidání progestinů je nezbytné u žen s intaktní dělohou, neboť progestiny snižují proliferaci endometria navozenou samotnými estrogeny
2 základní typy:
sekvenční (progestin se přidává ve druhé fázi cyklu, poté je 7 denní pauza spojená s pseudomenstruací; preparáty lze podat p.o. nebo transdermálně – u transdermálních systémů přestávka není)
kontinuální – kombinace estrogenu a progestinu se podává nepřetržitě
Estrogeny a androgenně
působící látky
používá se i třeba např. testosteron ve formě
depotních injekcí jednou za 4-6 týdnů; bývají
slabé androgenní projevy
Tibolon
strukturálně jde o atypický progestin se slabou
estrogenní a androgenní aktivitou; podává se
p.o. kontinuálně
osteoanabolický efekt
Nežádoucí účinky a rizika
spojená s HRT
zvýšené riziko karcinomu endometria po podání samotných estrogenů; toto riziko je sníženo přidáním progestinů
pravděpodobné je zvýšené riziko karcinomu prsu
děložní krvácení u sekvenčních kombinací estrogenů s progestiny (viz preparáty)
zvýšené riziko tromboembolické choroby
zvýšený výskyt žlučníkových kamenů
Recommended