View
284
Download
9
Category
Preview:
DESCRIPTION
radiologi
Citation preview
Oleh : Marini Ayu Purnama, S.Ked. Diah Eka Wiyani, S.Ked. I.G.A.N. Rai Jaya Wiguna,
S,Ked.Pembimbing : Dr.Maria Lim Nie,
Sp.Rad.
By Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR and By M.J. Fuller
JURNAL
PNEUMOPERITONEUM IMAGING
Pneumoperitoneum menunjukkan adanya udara
dalam rongga peritoneum. Penyebab paling umum adalah
perforasi dari viscus abdomen, dengan penyebab
terseringnya perforasi ulkus. Penyebab lainnya adalah
perforasi usus (kecuali usus buntu) ,benign ulcus, tumor,
trauma, operasi yang baru saja dilakukan, atau dialisis
peritoneal.
Munculnya pneumoperitoneum sifatnya tidak
spesifik. Pneumoperitoneum tidak selalu menandakan
perforasi dan tidak setiap perforasi usus mengakibatkan
pneumoperitoneum. Perforasi yang telah menutup
memungkinkan sedikit gas untuk keluar.
Pneumoperitoneum umumnya terjadi setelah operasi
abdomen , biasanya sembuh 3-6 hari setelah operasi ,
meskipun dapat juga bertahan selama 24 hari setelah
operasi .
Peritoneum merupakan membran serosa tipis
yang melapisi rongga abdomen. Memiliki lapisan parietal
dan visceral , yang merupakan lapisan paling dalam dari
abdomen yang berisi cairan serosa berfungsi sebagai
pelumas. Beberapa organ intra - abdomen diselubungi
oleh peritoneum visceral dan hampir seluruhnya dilapisi
peritoneum parietal.
Gambar potongan tranversal dari abdomen memperlihatkan bayangan peritoneum.
Gambar potongan sagital dari abdomen dan pelvis wanita
memperlihatkan bayangan peritoneum.
Gas Ekstraluminal
Gas ekstralumen atau gas dalam saluran abses atau fistula mungkin terlibat dalam pneumoperitoneum. Gas dalam abses panggul biasanya menunjukkan bahwa abses berasal dari GI. Gas dalam paracolic gutter biasanya berhubungan dengan perforasi GI. Divertikulitis dapat menghasilkan gas extraluminal yang terjebak dalam mesenterium yang berdekatan.
Gas Intraluminal
Gas Intraluminal bisa normal atau abnormal. Gas intraluminal yang normal dapat dibedakan dengan terlihatnya gambaran gas di dalam lumen usus yang bersamaan degan gerak peristaltik yang nampak pada pemeriksaan fluoroscopy atau ultrasonography ( US).
Gas Intratumoral
Gas intratumoral khas terjadi pada suatu leiomyoma lambung atau leiomyosarcoma. Pada kasus seperti itu, gas mungkin tampak meluas dari lumen perut ke dalam tumor itu. Gas intratumoral dapat pula tampak pada tumor hepar setelah chemoembolisasi. Pada kasus seperti itu, gas dari suatu abses mungkin sulit dibedakan dengan imaging.
Gas Intramural
Gas intramural mungkin dihubungkan dengan ischemia. Kekhasan US adalah membedakan infeksi yang meliputi high-amplitude echoes yang tidak akan berubah dengan posisi pasien atau dengan gerakan peristaltik. Dinding usus tebal yang bersebelahan sering tampak. Penyakit Crohn dan infeksi cytomegalovirus ( CMV) merupakan sedikitnya penyebab umum dari adanya gas usus intramural.
Gas Intraparenchymal
Di dalam vena porta, gas intraparenchymal kadang-kadang bisa tampak pada waktu yang tepat dengan US sebagai gelembung-gelembung kecil gas yang bergerak melalui hepar atau sebagai kumpulan garis-garis gas hyperlucent yang bercabang di daerah perifer hepar. Gas juga mungkin tampak pada suatu abses hepar. Diagnosis banding antara microabscesses hepar dan microcalcification mungkin sulit diperoleh dengan US. Gas intraparenchymal umumnya menandai adanya suatu abses pada hampir semua organ.
PERBANDINGAN ANATOMI LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN
Pada pria, rongga peritoneum tertutup sepenuhnya, tetapi pada wanita, rongga peritoneum berhubungan dengan traktus genitalia melalui tuba fallopii, yang menyediakan jalan yang berpotensi untuk mengisap udara ke dalam rongga peritoneum. Tuba fallopii juga merupakan suatu jalan yang memungkinkan adanya infeksi traktus genitalia.
PERHATIAN KHUSUS Kebanyakan wanita hamil ( 90%) mengalami perbaikan
secara signifikan atau resolusi yang menyeluruh dari penyakit ulkus lambung.
Radiologi memiliki peran dalam mengevaluasi kecurigaan terhadap adanya perforasi, namun penggunaan radiografi konvensional melibatkan iradiasi terhadap janin.
Dengan foto thoraks lateral, janin dihindarkan dari berkas cahaya secara langsung.
US tersedia dibanyak tempat dan dapat digunakan pada pasien hamil.
Dari 100 pasien, Woodring dan Heiser menemukan penggunaan foto thoraks lateral posisi tegak sebesar 98% untuk mengkonfirmasi pasien dengan pneumoperitoneum.
Untuk kasus dengan kecurigaan klinis berat tetapi tidak ditemukan secara radiografi, keputusan menggunakan imaging lebih lanjut seperti CT.
Foto left lateral decubitus dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 20 menit.
selanjutnya foto posisi tegak dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 5 menit.
lalu foto posisi telentang dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 1 menit.
Pelaksanaan Pemeriksaan
Teknik radiografi yang optimal penting terhadap kecurigaan adanya suatu perforasi abdomen. Sedikitnya 2 gambar radiografi harus diperoleh, mencakup :
•Foto abdomen posisi left lateral decubitus •Foto thoraks tegak•Foto abdomen posisi telentang
Teknik Radiografi
KETERBATASAN TEKNIK Udara bebas intraperitoneal sering terlewat dengan
radiografi karena bagian paling atas dari rongga peritoneum yang menggambarkan tanda-tanda penting, mungkin terlewati dalam pemeriksaan.
Kegagalan untuk mendeteksi udara bebas terjadi karena kurangnya standarisasi dan juga teknik yang tidak memadai. Jika teknik yang diterapkan tepat, studi kontras dan CT scan tidak perlu dilakukan.
Keterbatasan utama dari penggunaan bahan kontras oral ; memerlukan waktu beberapa jam untuk memberikan
bayangan opak pada usus. Tidak bisa dikerjakan kondisi emergency memerlukan kerjasama pasien mungkin mengaburkan informasi klinis yang relevan,
(appendicolith dan perdarahan usus).
Pneumoperitoneum secara
umum • Udara bebas di ruang subhepatic
anterior• Doge’s Cap Sign (gas bebas di
Morrison’s Pouch) • Air Anterior to Ventral Surface of
Hepar • Rigler’s Sign /double-wall/ gas-relief
sign) • Falsiforme Ligamen Sign • Football Sign • Cupola Sign• Continous diaphragm sign • Triangle-Air Sign• Udara di bawah diafragma pada
CXR tegak• Garis udara disekitar hepar /
panggul pada AXR posisi dekubitus
• Abscess Gas • The others
Pneumoperitoneum Luas
• Football sign• Gas-relief sign, Rigler sign, dan
double-wall sign• Urachus sign• Inverted “V” sign• Telltale triangle sign• Scrotal air• Diaphragmatic muscle slips• Gas di dalam lesser sac• Udara disekeliling lien• Penggabungan obstruksi
parsial usus besar dengan perforasi divertikulum sigmoid
• Pada foto dekubitus lateral kiri, udara bebas terlihat jelas mengelilingi tepi inferior dari hepar
Diagram kuadran kanan atas menunjukkan lokasi dari kumpulan udara di ruang
subhepatic kanan yang tampak pada foto polos abdomen posisi telentang.
Udara bebas di ruang subhepatic anterior
Udara bebas di ruang subhepatic anterior
Udara bebas di ruang subhepatic anterior yang tidak jelas (tanda panah). Batas medial hepar sering terlihat sebagai garis dari lemak. Dengan pemeriksaan yang seksama, densitas yang bertanda panah merupakan densitas udara bukan lemak. Perhatikan juga tanda relief usus (bowel relief sign).
Gambaran lemak normal yang memperlihatkan densitas
konsisten di sekililing hepar serta garis lemak properitoneal.
Doge’s Cap Sign
Doge’s Cap Sign menunjukkan udara bebasdalam Morrison’s pouch.
Morrison’s pouch biasanya di ruang potensial antara ginjal kanan dan hepar.
Doge’s cap sign merupakan tanda pneumoperitoneum yang sulit ditemukan karena mungkin satu-satunya tanda pneumoperitoneum yang sangat samar dan dapat disalahartikan sebagai gas dalam duodenum
Gas bebas dalam Morrison’s pouch pada foto polos posisi telentang biasanya menunjukkan karakteristik berikut :
1. Bentukan khas segitiga 2. Sudut lateral yang lebih
rendah umumnya tajam 3. Batas lateral biasanya
cekung dan mengaburkan perbatasan medial hepar
4. Posisinya di bawah costa ke-XI kanan
5. Posisinya di atas ginjal kanan
Diagram kuadran kanan atas menunjukkan suatu kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison
pouch jika dilihat pada foto polos abdomen posisi telentang, dapat
berbentuk triangular (doge's cup), crescent shaped,atau semicircular.
Foto polos abdomen dari pasien dengan pneumoperitoneum
menunjukkan kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam
Morison pouch (panah)
(kiri) Foto thoraks posisi telentang menunjukkan sekumpulan kecil udara di bawah diafragma (panah) pada pasien dengan pneumoperitoneum.
(kanan) Foto polos abdomen posisi telentang menunjukkan kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam morrison’s pouch (panah) .
Air Anterior to Ventral Surface of Hepar
Udara menempati permukaan anterior hepar dan bisa berbentuk apapun .
Hepar adalah organ dengan densitas homogen pada radiografi. Jika hepar menunjukkan densitas yang tidak merata, pertimbangkan adanya pneumoperitoneum.
Diagram dari kuadran kanan atas menunjukkan lokasi suatu kumpulan udara sirkuler diproyeksikan di atas hepar yang
ditempatkan diantara permukaan anterior hepar dan anterior toraks dan dinding abdomen.
Air Anterior to Ventral Surface of Hepar
Decubitus Abdomen Sign
Pasien ini dalam posisi left lateral decubitus.
Terlihat adanya udara bebas antara dinding abdomen dengan hepar (panah putih). Ada tanda dari cairan bebas di peritoneum (panah hitam).
Rigler’s Sign on supine AXR (Abdominal X-Ray)
Rigler's Sign ditemukan oleh Leo G. Rigler. Tandanya mengacu pada gambaran dari dinding usus pada foto polos yang dipisahkan oleh udara intraluminal dan extraluminal (panah). Udara Extraluminal adalah gas bebas peritoneum.
Falciform Ligament Sign
Ligamentum Falciformis menghubungkan dinding abdominal anterior dengan hepar.
Tampak ligamentum falciformis pada dinding abdominal depan, yang membagi gas bebas pada foto abdomen posisi telentang
Foto polos abdomen posisi telentang memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah).
Foto polos abdomen memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah) dan bowel relief sign
Falciform Ligament Sign
Ini adalah gambar CT scan axial sorang pasien dengan pneumoperitoneum. Gas bebas dilihat membagi dinding abdominal anterior dan beberapa lengkung dari usus. struktur Yang ditunjuk tanda panah adalah ligamnetum falciformis yang diselubungi gas bebas intraperitoneal
Falciform Ligament Sign hampir tidak pernah tampak. Adanya udara bebas disekitar ligamentum falciformis akan tampak Rigler’s sign.
Pada kasus ini (kiri), terdapat Rigler’s sign.
Football sign
Football sign menggambarkan udara massive yang mengisi peritoneum seperti bola football Amerika. Ligamentum falciformis tampak seperti jepitan pada bola football, dan yang jarang tampak ligamentum umbilikalis medial dan lateral seperti ikatan tali bola football.Pasien neonatus ini menderita
pneumoperitoneum massive, memperlihatkan football sign. Tampak juga falciform ligament sign, Rigler's sign.
Continuous Diaphragm Sign
•Terdapat udara yang cukup di bawah diafragma, sehingga terlihat kelanjutan alami dari diafragma.
•Perhatikan perbandingan hemidiafragma kiri dan kanan oleh gas bebas yang tampak sebagai struktur lanjutan.
Double Bubble Sign
•Double Bubble Sign atau tanda gelembung ganda adalah gambaran gas di bawah hemidiafragma kiri, dimana ada kumpulan dua gas yang saling tumpang tindih, salah satunya adalah gas bebas subdiafragma dan lainnya adalah gas normal yang terdapat pada fundus lambung.
•Perhatikan diafragma ( panah hitam) memiliki struktur dinding yang lebih tipis dibanding dinding lambung ( panah putih).
•Perhatikan juga gas bebas subdiafragma yang ada di bawah hemidiafragma kanan
Cupola Sign
Cupola sign mengacu pada suatu akumulasi udara di bawah central tendon dari diafragma (panah putih)
Istilah kubah datang dari suatu kubah seperti kubah Duomo yang terkenal di Florence.
Lesser Sac Gas Sign•Gambaran dari gas bebas yang mempunyai cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).
•Lesser sac (kantung kecil) terletak di belakang lambung dan biasanya menjadi celah yang potensial.
Triangle Sign
Triangle sign mengacu pada segitiga kecil dari gas bebas yang secara khas terdapat pada posisi antara usus besar dan panggul (panah hitam).
Abscess Gas• Pasien ini memiliki abses (terbukti pada CT).
• Gelembung-gelembung udara (panah) dicurigai tidak tampak secara jelas dalam rongga viscus abdomen normal.
• Jika gas tersebut ada, misalnya terletak di dalam usus besar, mereka akan cenderung membentuk garis lurus mengikuti gambaran haustra normal.
Ada beberapa tanda pneumoperitoneum lain yang dapat terlihat. Tanda ini cukup jarang ditemukan sehingga tidak menjamin keabsahan dari pemeriksaan.
The Others
Sign Notes Reference
Leaping Dolphins SignUdara tampak di bawah hemidiafragma, otot diafragmatika juga akan tampak.
http://www.thaigastro.com/book/file/Thai-Journal-of-gastroenterology-vol-6-no-3-627306.pdf
Urachus SignTampak seperti garis tegak yang terletak antara kandung kencing dan umbilikus. Dipisahkan ligamentum umbilikalis medial.
The Inverted “V” Sign
Pada bayi, penyebab “tanda V terbalik“ adalah arteri umbilikalis yang besar, sedangkan pada orang dewasa yang menghasilkan “tanda V terbalik“ adalah pembuluh darah epigastrium inferior.
The “Inverted V” Sign of Pneumoperitoneum
John F. Bray, M.B., Ch.B., F.R.C.S. (Ed.),
F.R.C.R.2
Radiology 1984; 151: 45-46
Air in the Fissure for the Ligamentum Teres
Udara berada dalam fisura dari Ligamentum Teres. Mungkin tampak terisolasi. Tampak sebagai garis lusen vertikal di atas hepar.
Radiology; 1991. 178: 489 - 492
Coronary Ligament Outlined by Air
Ligamentum coronary terletak di sisi anterior hepar. http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/752-712-1000221.jpg
Pneumo-gall bladderUdara ada di dalam kandung empedu, yang akan terihat memisahkan dinding dalam kandung empedu tersebut.
PNEUMOPERITONEUM TIRUAN
Cysts of pneumatosis coli Atelektasis basal Bula di basal paru Colonic interposition Diafragma bergelombang (undulating diaphragm). Abses subphrenic karena gas forming organism Pyonefrosis karena gas forming organism. Supradiaphragmatic curvilinear pulmonary collapse Lemak dibawah lien Pneumoretroperitoneum Lemak di fisura dari ligamentum teres
Gambar atelektasis, di basis paru kanan terlihat seperti
pneumoperitoneum minimal.
Bula besar di basis kanan paru terlihat seperti
pneumoperitoneum luas.
Gambar menunjukkan colonic interposition. Tampak haustra.
Udara mengisi lengkung usus di dalam Morgagni
hernia.
Udara di dalam portal venous radicals sekunder menjadi
bowel infarction merupakan tanda bahaya pada pasien
dewasa
Gambar memperlihatkan udara di dalam biliary tree
setelah papillotomy.
Pneumoretroperitoneum• Pasien ini mempunyai udara bebas di ruang retroperitoneal.
• Udara ini terlihat disekeliling batas lateral dari ginjal kanan (panah putih).
• Ada bukti lain dari gas bebas termasuk Rigler's sign.
• Jika tidak yakin bahwa yang terlihat adalah pneumoretroperitoneum, dapat dilakukan posisi diafragma dan dekubitus, mungkin ada pergerakan gas.
• Jika gas terlihat bergerak, maka gas tidak berada di retroperitoneum.
Foto polos abdomen pada pasien dengan retropneumoperitoneum yang timbul setelah endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
Penggunaan media kontras untuk mengevaluasi kemungkinan perforasi
Untuk membantu dalam pemeriksaan, kurang lebih 50ml kontras yang dilarutkan dalam air diberikan secara oral lewat selang nasogastrik dengan posisi lying right-side down.
Fluoroskopi mungkin digunakan dalam pemeriksaan ini. Gambarannya diperoleh pada posisi dekubitus lateral
kanan. Pada pasien dengan perforasi lambung, bahan kontras
kemungkinan bocor ke peritoneum. Pada pasien ini, adanya pembengkakan, pelebaran dari
lengkung duodenum juga dapat dilihat. Pasien dengan pankreatitis mungkin juga dapat diperiksa
dengan teknik ini. Fluoroskopi tidak selamanya penting, dan foto polos
abdomenpun dapat dilakukan pada penggunaan media kontras ini.
Foto polos abdomen posisi telentang pada laki-laki usia 26 tahun dengan Crohn disease disertai klinis nyeri abdomen akut. Temuan dari foto polos awal ditafsirkan normal. Dari radiografi menunjukkan adanya barium di dalam lambung ,tetapi tampak juga udara di dalam lesser sac dan di Morison pouch. Pada operasi, dipastikan ada perforasi dari ulkus duodenum.
(kiri) Upper GI barium series pada pasien dengan klinis nyeri abdominal akut. Tampak lubang ulkus duodenum dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah). (Kanan) Follow-up barium memperlihatkan kebocoran barium dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah) tetap.
TINGKAT KEPERCAYAAN
Foto polos memberikan gambaran akut abdomen, yang
meliiputi perforasi viscus abdomen.
Satu mililiter gas bebas dapat dideteksi dari foto polos,
yaitu dari foto dada posisi berdiri atau foto abdomen left
lateral decubitus.
Pneumoperitoneum dapat dideteksi pada 56% pasien
dengan menggunakan foto abdomen posisi telentang.
Dimana, setengah dari pasien dengan
pneumoperitoneum, ditemukan gas yang terbentang di
kuadran kanan atas.
CT dianggap sebagai kriteria standart untuk mendeteksi pneumoperitoneum, memberikan pengamatan yang sangat bagus, dan secara teoritis lebih sensitif dibandingkan foto polos abdomen.
Berguna untuk identifikasi, bahkan sejumlah kecil dari gas ekstralumen, khususnya ketika temuan dari foto polos tidak spesifik.
Pada posisi telentang, gas yang terletak di sisi anterior umumnya bisa dibedakan dari gas yang ada di usus.
Dengan adanya perforasi, rembesan cairan inflamasi didalam peritoneum dengan jumlah yang berbeda dapat diobservasi tergantung dari letak perforasi.
Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis. CT tidak begitu tergantung pada posisi pasien dan teknik yang
digunakan. CT tidak selalu diperlukan bila dicurigai adanya
pneumoperitoneum. Ketepatan dari foto abdomen posisi telentang mendekati CT ketika
seluruh abdomen difoto . Meskipun CT scan dianggap sebagai standar kriteria dalam
diagnosis pneumoperitoneum, tetapi mahal baik dari segi biaya dan beban radiasi.
CT scan axial pada hepar menunjukan kumpulan udara di anterior sampai ke hepar. Tampak juga udara yang
mengelilingi kandung empedu dan kebocoran dari bahan kontras larut air dari perforasi ulkus duodenum.
CT scan axial melalui tepi hepar menunjukkan kebocoran dari bahan kontras oral (panah) dari perforasi ulkus
gaster.
Perforasi di sisi posterior dari ulkus duodenal menunjukkan cairan
inflamasi mengelilingi kandung empedu, terlihat seperti kolesistitis akut.
Foto CT scan posisi aksial menunjukan
adanya udara di sekitar ginjal kanan (panah
hitam)
Positif atau negatif palsu
CT tidak selalu membantu dalam membedakan
antara pneumoperitoneum kasus jinak dan
pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi
yang membutuhkan operasi segera.
Gas yang terletak di anterior dari
pneumoperitoneum kadang-kadang susah untuk
dibedakan dari gas usus yang distensi.
Sulit untuk menentukan lokasi dari perforasi.
Magnetic Resonance Imaging Pneumoperitoneum dapat dilihat sebagai area dengan
intensitas sinyal yang rendah dari semua rangkaian
foto yang diperoleh.
Pneumoperitoneum dapat di temukan secara kebetulan
pada MRI karena MRI bukanlah modalitas pencitraan
yang utama.
Adanya peristaltik usus dapat mengaburkan pencitraan
dari dinding usus.
US umumnya merupakan pemeriksaan pertama
yang dilakukan pada pasien keadaan darurat.
Merupakan pemeriksaan non-invasif yang tersedia
secara luas dan bermanfaat terutama pada anak-anak,
wanita hamil, dan individu usia reproduksi.
Beberapa studi telah melaporkan sensitivitas
yang lebih besar daripada foto polos abdomen dalam
mendiagnosa pneumoperitoneum. Dibandingkan
dengan foto polos, pemeriksaan US juga memiliki
keuntungan menggambarkan perubahan lain seperti
cairan bebas dalam abdomen dan inflamasi dari massa.
Proses yang terjadi pada US
Refleksi suara total mungkin terjadi di interface di soft tissue dan atau udara.
Gema dari balok suara mungkin terjadi antara gas dan transdusernya.
Gema linear dengan amplitudo tinggi dengan gema artifactual. reverberation distal, yang mungkin secara periodik dapat di observasi.
Gema reverberation merupakan bayangan “kotor” yang dibandingan dengan bayangan bersih dari calculi.
Reverberation artifacts yang kecil mempunyai karakteristik comet-tail appearance.
Kumpulan gas-gas kecil mungkin sedikit dapat ditunjukkan atau no distal reverberation artifacts dengan transduser abdomen standar (3.5-5.0 MHz).
Temuan dari US
Pneumoperitoneum terlihat sebagai daerah linear dari peningkatan echogenicity dengan distal ring-down atau gema dari artefak, yang merupakan gambaran terbaik yang mengelilingi ruang perihepatik pada posisi supinasi dan lateral dekubitus.
Kumpulan gas yang terlokalisir terkait dengan perforasi usus, kemungkinan dapat dideteksi jika berkaitan dengan abnormalitas lain yang terlihat pada US, seperti adanya penebalan dari dinding usus.
Lokasi tersebut sering menjadi kunci dari diagnosis banding.
Gelembung gas kecil kadang sulit untuk dibedakan dari mikroabses atau mikrokalsifikasi.
Kumpulan gas di paracolik gutter biasanya disebabkan oleh perforasi GI.
Temuan dari US
Gas di fistolous tract biasanya berhubungan dengan Crohn disease.
Gas yang ada dalam abses pelvis biasanya berasal dari GI. Pada diverticulitis, gas yang berada di ekstralumen
mungkin terjebak dalam mesenterium yang berdekatan. Gas vena porta mungkin terlihat sebagai gelembung gas
berlainan yang bergerak menuju batas luar dari hepar melalui aliran darah.
Gas intraabdomen yang normal adalah intraluminal, yang terlihat mengelilingi usus dan berhubungan dengan pergerakan peristaltik usus.
Dalam pengaturan klinis yang tepat, adanya gelembung gas dalam komplek kumpulan cairan menunjukkan adanya abses.
(kiri) Sonogram posisi sagital yang melewati hepar, menunjukkan comet-shaped artifact disebabkna oleh gas bebas di ruangan bawah diafragma anterior yang nampak sebagai bayangan. Perhatikan juga cairan bebas peritoneum.
(kanan) Sonogram posisi oblik transversal yang melewati midabdomen, menunjukkan dilatasi loops dari usus kecil dengan garis cairan bebas antara bowel loops.
Sonogram yang diperoleh sebelum CT menunjukkan ligamentum falciforme (panah) dan kebocoran dari
media kontras oral (L) sekunder ke pneumoperitoneum.
Tingkat kepercayaan
US tersedia di banyak center. Pemeriksaan US juga lebih murah daripada CT dan sangat berarti bagi pasien yang mempunyai masalah utama dengan beban radiasi.
Yang termasuk pasien ini antara lain anak, ibu hamil dan individu dengan usia produktif.
US memiliki keterbatasan antara lain : bergantung pada operator sulit dilakukan pada pasien dengan obesitas dan pasien
dengan sejumlah besar gas intra - abdominal. US tidak dapat dipertimbangkan secara pasti, termasuk
pada kasus pneumoperitoneum.
Positif atau negatif palsu
Tiruan dari pneumoperitoneum meliputi, bayangan dari kosta, ring-down artifacts dari paru yang berdekatan yang terisi udara, gas kolon anterior sampai dengan hepar-colonic interposition.
Gas yang ada di kuadran kanan atas mungkin dibingungkan dengan emfisematus cholesistitis, mural calcification, kalsifikasi kandung empedu, porcelain gallbladder, adenomyosis, udara dalam abses, tumor, gas bilier, atau udara dalam vena porta.
Gas intraperitoneum sering lebih sulit dideteksi daripada gas pada lokasi yang abnormal karena berdampingan dengan gas intralumen.
Sejumlah kecil gas bebas dapat dideteksi pada sisi anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan hepar, tetapi putaran usus tidak selalu ditemukan.
Untuk membedakan gas ekstralumen dengan gas intramural atau gas intralumen sangat sulit.
Gambar radiografi kuadran kanan atas menunjukkan lapisan udara kecil di bawah diafragma yang
berkaitan dengan pneumoperitoneum.
Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu akumulasi udara yang banyak di
bawah dari kedua hemidiafragma terkaitan dengan adanya perforasi dari
ulkus duodenum.
Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu pneumoperitoneum berat yang memisahkan lien dan permukaan atas
hepar.
Gambar menunjukkan perforasi usus setelah
bowel infarction. Tampak pneumoperitoneum luas dan udara di dalam portal
venous radicals.
Gambaran dari seorang pria 24 tahun penderita penyakit Crohn dengan gejala nyeri abdomen akut. ( kiri) Foto abdomen posisi telentang. Pada kuadran kanan
atas menunjukkan suatu lucency sangat samar dari hepar. (kanan) Hasil foto left lateral decubitus menunjukkan suatu pneumoperitoneum
yang nyata. Perhatikan juga air-fluid level di dalam usus yang berhubungan dengan ileus. Saat pembedahan, terdapat suatu perforasi ujung ileus sekunder
pada penyakit Crohn yang telah didiagnosis.
Pasien tua jatuh dari mobil pada suatu kecelakaan kendaraan bermotor. Keluhan utamanya adalah nyeri pinggul. Foto polos abdomen pada tulang panggul mengkonfirmasikan gambaran fraktur dari leher tulang paha kiri, tetapi perhatikan juga adanya bowel relief sign (panah). Saat pembedahan,
perforasi usus halus sekunder akan menyamarkan gambaran trauma abdominal yang telah dikonfirmasikan.
Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign (panah), yang
merupakan tanda lain suatu pneumoperitoneum yang besar pada foto
polos abdomen. Perhatikan juga tanda relief usus (bowel relief sign).
Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign (panah), yang
merupakan tanda lain suatu pneumoperitoneum yang besar pada foto
polos abdomen.
Seorang laki-laki 66 tahun di suatu rumah sakit dengan retensio urin dan telah dilakukan pemeriksaan kelainan prostat. Ketika ia berada di bangsal, ia tiba-tiba mengalami serangan nyeri abdomen akut. Dari hasil foto polos abdomen posisi telentang telah diinterpretasikan sebagai sesuatu yang normal, tetapi perhatikan lucency yang berbentuk buah pir diproyeksikan di atas hepar yang menandakan suatu pneumoperitoneum.
Seorang laki-laki 49 tahun diterima di suatu rumah sakit dengan acute abdominal pain. Penemuan awal dari foto polos abdomen ditafsirkan sebagai sesuatu yang normal. Karena penyebab nyeri abdomennya tidak jelas, suatu upper GI series dilakukan dengan madia kontras larut air. (kiri)Hasil dari x-ray awal tidak diperoleh suatu rembesan, tetapi perhatikan adanya kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison pouch. (kanan) Ketika hasil foto polos abdomen awal telah diinterpretasikan, terlihat kumpulan udara di dalam Morison pouch. (panah).
Foto polos abdomen posisi telentang laki-laki usia 24 tahun dengan klinis nyeri abdomen akut 24 jam setelah menjalani upper GI series with barium. Radiografi dilakukan untuk evaluasi dari ulkus peptik. Tampak barium keluar ke anterior ruang subphrenic (tanda panah). Tampak juga penggambaran dari ligamentum falciforme dengan barium yg keluar. Juga terlihat barium dalam alur dalam pembuluh darah mesenterium (panah). The bowel relief sign terlihat jelas.
Foto thoraks PA pada pasien yang menerima terapi steroid jangka panjang dengan gejala
sesak nafas tetapi tidak ada gejala pada abdomen. Terlihat
pneumoperitoneum luas
Tampak air-fluid level di kiri dari vertebra lumbalis bagian atas
dan efusi pleura kiri bagian basal.
Foto thoraks (kiri) and foto polos abdomen (kanan) memperlihatkan surgical emphysema and
retroperitoneal air secondary menjadi retroperitoneal bowel perforation.
Kasus 1 Ini adalah pasien yang dirujuk untuk foto thorak yang akan menjalani open surgery katup mitral.
Disitu terlihat ada udara bebas dibawah hemidiafragma kanan. Hal itu di interpretasikan sebagai “colonic interposition” (Chilaiditis sign) tapi diduga bahwa ini adalah “leaping dolphins sign”.
Gambaran sekat dalam rangkaian udara di bawah hemidiafragma kanan kemungkinan suatu outlining the costal muscle slips dari hemidiafragma daripada menunjukkan outline dari dinding abdomen.
Disitu juga terlihat ada negatif “silhouette sign” dari hepar (panah hitam). Ada lobus azygos (panah putih). Ada efusi pleura dibagian kiri.
Foto dada lateral juga menunjukkan negatif “silhouette sign” yang melibatkan hepar (panah hitam).
Terlihat ada segitiga dari cairan pleura di basal dari fisura assesorius inferior.
Ada tiga cincin logam yang terkait dengan operasi katup mitral.
Ada loss of visualization dari diafragma kiri yang terkait dengan efusi pleura kiri.
Kasus 2
Laki-laki usia 78 tahun datang ke IGD dengan riwayat nyeri perut.
Terlihat gas dibawah hemidiafragma kanan.
Sebagai catatan bahwa ada superimpose dari gas abdomen diatas hepar menunjukkan colonic interposition yang diketahui disebabkan oleh false pneumoperitoneum.
Jika gambaran ini menunjukkan pneumoperitoneum maka akan terlihat air contrasted hepar.
Foto proyeksi dada lateral menunjukkan gambaran udara dibawah hemidiafragma kanan. Itu berhubungan dengan air fluid level.
Gambaran ini lebih mungkin mengindikasikan colonic interposition daripada pneumoperitoneum.
Foto polos abdomen posisi dekubitus akan sangat membantu.
Pasien ini menderita pneumothorak. Hemidiafragma kanan dibedakan dengan udara di cavum pleura yang menyerupai
hepar.
Ini berguna untuk membedakan antara gambaran udara dibawah hemidiafragma kanan, colonic interposition atau
pneumotorak.
Panah hitam mengidentifikasi aircontrasted hepar.
Air contrasted costal muscle slip ditandai dengan panah putih.
Gambaran dari colonic interposition serupa dengan gambaran dari pneumoperitoneum
(atas kiri). Struktur panah putih kemungkinan haustral marking dan struktur panah hitam
adalah diafragma.
Kasus 3
Pasien wanita usia 60 tahun dengan Crohn's disease dan nyeri perut.
Foto polos abdomen menunjukakan pembesaran dinding perut yang terlihat di sepanjang kedua ginjal.
Heparnya juga dipisahkan oleh adanya lemak.
Lemak berada di antara batas bawah hepar dengan fleksura hepatika dari colon (panah putih).
Terdapat lemak properitoneal yang membedakanya dengan cecum (panah hitam).
Gambaran ini tidak berhubungan dengan pneumoperitoneum. Densitas udara tersebar di atas hepar kemungkinan mewakili udara dalam perut.
Case 4
Ini adalah foto thoraks posisi telentang setelah intubasi. Sekilas mungkin terlihat udara di bawah hemidiafragma kanan.
Pasien ini menderita pneumothorax dibagian kanan dengan deep sulcus sign.
Pneumothorak dapat juga dilihat di apek paru kanan (panah).
KESIMPULAN
Ditemukannya pneumoperitoneum pada foto polos
mempunyai arti yang penting.
Pada pengobatannya akan memberikan hasil berupa
morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Ahli radiologi yang cukup berpengalaman akan
melihat adanya pneumoperitoneum pada foto polos ,
terutama pada posisi supinasi yang kelainanya dapat
dibuktikan dengan yakin.
Recommended