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PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS. Ministério da Saúde - MS Organização Pan Americana de Saúde - OPAS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - Conass Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - Conasems - PowerPoint PPT Presentation
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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES
MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSParcerias e Compromissos
Ministério da Saúde - MS Organização Pan Americana de Saúde - OPAS Conselho Nacional de Secretários Estaduais deSaúde - ConassConselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - ConasemsSecretarias Estaduais de Saúde - SESSecretarias Municipais de Saúde - SMSSociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia Federações Nacionais de Portadores
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSConceituação
Hipertensão Arterial“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande
maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPrevalência da Hipertensão Arterial
Estudos Brasileiros
Perc
enta
gem
5
Porto Alegre1978
Volta Redonda1985
Araraquara1990
Porto Alegre1992
Porto Alegre1994
Pelotas1992
Ilha do Governador1992
15
10
20
25
30
35
11,8 10,1
25,5
12,9
19,8
24,9
12,6
0
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHipertensão Arterial no contexto
epidemiológico brasileiro - 1998Óbitos, todas as causas: 929.023 Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43% das MD)
Hipertensão: 20.875 (8,14% das DCV)Doença Cérebro Vascular: 81.632 (32,56% das DCV)
80% (c/HA) HA: 66.772 Doença Isquêmica do Coração: 75.745 (29,55% das DCV)
40% (c/HA) HA: 30.298 Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)
Ministério da Saúde (CDCD) - A. Achuti.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPressão Arterial e Risco Cardiovascular
IV e V Joint National Committee (EUA)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
5%
InternaçõesAIH - MS
AposentadoriasInvalidez - INSS
Doenças Cardiovasculares
Mortalidade Proporcional
Nº de Internações - 1,15 MilhõesNº de Óbitos - 250 mil
15%
10%
20%
25%
30%
0%
Fonte: SINTESE/DATASUS/SAIH-MS/INSS
Impacto das Doenças Cardiovasculares na morbi-mortalidade no Brasil-1998
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSASSOCIAÇÃO ENTRE HA, DIABETES E
MORTE CARDIOVASCULAR
25
< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 200
75
50
100
125
150
175
200
225
250Não Diabéticos
Diabéticos
0
Mor
talid
ade
Card
iova
scul
ar/1
0.00
0 p
esso
as/a
no
Pressão arterial sistólica mmHgStamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
NHANES II(1976 - 80)
Conscientização 51% 73% 68,4%
31% 55% 53,6%
10% 29% 27,4%
Tratamento
Controle †
NHANES III (fase 1)(1988 - 91)
NHANES III (fase 2)(1991 - 94)
Conscientização, tratamento e controle
da Hipertensão Arterial em adultos:Estados Unidos, 1976 - 1994*
* Dados de adultos de 18 a 74 anos de idade com PAS de 140 mmHg ou mais, ou em uso de medicação anti-hipertensiva.† PAS abaixo de 140 mmHg e PAD abaixo de 90 mmHg.Fonte: Burt et al.1 e NHANES III, fase 2, não publicado. Dados fornecidos pelo Centers forDisease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.2
VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Anos19901971
-70-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
19801975 19941985
Homens de raça branca Mulheres de raça brancaHomens de raça negraMulheres de raça negra
Mortalidade por AVC ajustada por idade de acordo com o sexo e a raça:
Estados Unidos, 1972 - 1994
VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Anos19901971
-70-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
19801975 19941985
Homens de raça branca Mulheres de raça brancaHomens de raça negraMulheres de raça negra
Mortalidade por Doença Coronariana ajustada por idade de acordo com o sexo
e a raça: Estados Unidos, 1972 - 1994
VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
18,7% 29,1%
1982N = 1084
1991N = 846
Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador -
BaMedida da PA em primeiras consultas
Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSRegulação da Pressão Arterial
NTS CVM
Aldosterona
Baroreceptores
Retenção
Na+ / VolumeFluxo Renal
Vago- SNS
+
+ SNS -
Angio I
Angiotensinogênio(Figado)
VasoconstritoresAII (RAT )
ET, TBxVAsodilatadores
NO, BK, PGIAII (RAT )
1
22
ReninaPA = DC x RPT
Angio II
Endotélio
ECA
RPT
-+
Noradrenalina
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAUTO-REGULAÇÃO CIRCULATÓRIA
FLU
XO
SAN
GU
ÍNEO
PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Genético
Ambiental
Anatômico
Adaptativo
Neural
Humoral
Endócrino
Hemodinâmico
Aspectos multifatoriais da patogênese da Hipertensão Arterial
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Absorçãoexcessiva de
caloriasObesidade
Defeitogenético
hereditário
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Hipertensão AteroscleroseHipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaRedução do HDL-C
Diabetes tipo 2
Fatores predisponentes à Síndrome Metabólica Hipertensiva
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSSíndrome Metabólica Hipertensiva
Hipertensão ArterialDislipidemiaObesidade centralResistência à insulina/ hiperinsulinemiaTolerância à glicose diminuídaHipertrofia e alterações da função diastólica do ventrículo esquerdoMicroalbuminúriaAumento da atividade dos fatores de coagulação Complacência arterial diminuída
Adaptado de Weber M.A., Am J Cardiol. 1993;72:3H-9H.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Objetivos da avaliação do hipertenso
Confirmar a elevação da PA
Identificar as causas da pressão sangüínea elevada
Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento
Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(1)
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Verificar se o equipamento está em boas condições de usoExplicar o procedimento de verificação da pressão ao pacienteDeixar o paciente descansar de 05 a 10’ Certificar-se de que ele:
não está com a bexiga cheianão praticou exercícios físicosnão ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(2)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91Colocar o paciente em posição confortável.Localizar a artéria braquial por palpação.Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.Manter o braço do paciente na altura do coração.Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso e estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(3)
Anexo 1 Manual HA e DM pg 91Colocar o estetoscópio no ouvido com a curvatura voltadapara frente.Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa ante-cubital, evitando compressão excessiva.Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento.Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica.Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo.Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som fraco seguido de batidas regulares.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSMEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSVerificação da Pressão Arterial(4)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa.
Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito usado e braço em que foi feita a medida.
Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco.
Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHipertensão Arterial - HA
Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)(PAD mmHg)
(PAS mm Hg)
Classificação
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
< 80< 8585 – 8990 – 99100 – 109110< 90
< 120< 130130 – 139140 – 159160 – 179180 140
ÓtimoNormal LimítrofeHipertensão Leve (estágio 1)Hipertensão Moderada (estágio 2)
Hipertensão Grave (estágio 3)Hipertensão Sistólica Isolada
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHA - Avaliação Laboratorial
1. Exame de urina: bioquímica e sedimento2. Creatinina3. Potássio4. Glicemia
Básica5. Colesterol total, HDL e Triglicérides6. Hematológico7. ECG de repouso
Complementar - Cardiovascular - Cardiovascular1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)2. Ecocardiograma3. Radiografia de tórax4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano)Complementar - Bioquímica1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem
elevados)2. Triglicérides3. Ácido úrico4. Proteinúria de 24 horas5. Hematócrito e hemoglobina6. Cálcio7. TSH
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Objetivos do tratamento da HA
METAReduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg)
respeitando-se: Características individuaisCo-morbidades Qualidade de vida dos pacientes
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSComponentes de estratificação do
risco cardiovascular em pacientes com HA Fatores de Risco Doenças cardíacas
Hipertrofia VEAngina / IM prévioRevascularização coronária préviaInsuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou AVCNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva
FumoDislipidemiaDiabetes MellitusIdade acima de 60 anosSexo masculino e mulheres após a menopausaHistória familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos
Lesões de órgãos-alvo
VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSEstratificação do risco CV e decisão de tratamento
Terapia medicamentosa*
Modificação do estilo de vida
Terapia medicamentosa
Estágios da PA (sistólica/diastólica,
mmHg)
Grupo de Risco A (Sem fatores de
risco, sem LOA/DCV)
Grupo de Risco B ( 1 fator de risco,
sem incluir diabetes: sem
LOA/DCV)
Grupo de Risco C (LOA/DCV e/ou diabetes sem
outros fatores de risco)
Limítrofe(130 - 139/85 - 89)
Estágio 1(140 - 159/90 - 99)
Modificação do estilo de vida (até 12 meses)
Modificação do estilo de vida † (até 6 meses)
Terapiamedicamentosa
Estágios 2 e 3( 160/ 100)
* Para aqueles com insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabetes.† Para aqueles com múltiplos fatores de risco, considerar terapia medicamentosa inicial,
mais modificações no estilo de vida LOA/DCV = lesão de órgãos-alvo/doença cardiovascular.
VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Tratamento não medicamentoso da
Hipertensão Arterial
Promoção de Hábitos Saudáveis de Vida
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPrevalência de fatores de risco - São Paulo
0
10
20
30
40
50
60
70
Alcoolismo Diabetes Obesidade Hipertensão Tabagismo Sedentarismo
%
7,7 9,7
1822,3
37,9
69,3
Rego et al. Public Health Journal, 1990
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSTratamento não medicamentoso da HA
Redução do peso corpóreo
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de alimentos ricos em K+
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos isotônicos regulares
Modificações do Estilo de Vida
I - Medidas com maior eficácia
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Tratamento não medicamentoso da HA
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle do diabetes mellitus
Evitar drogas potencialmente hipertensoras
Modificações do Estilo de Vida
II - Medidas associadas
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Sobrepeso e Obesidade
18,5 – 24,9Normal
>35Obesidade mórbida
30,0 – 34,9Obesidade
25,0 – 29,9
Sobrepeso
IMC=peso/altura2 : Kg/m2 *
* OMS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Prevalência HA : %
IMC : Kg/m2
35,330,0–34,9
23,925,0–29,9
17,518,5–24,9 (normal)
NIDDK. INT. Statistics related to overweight and obesity- http://www.niddk.nih/gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm
Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Obesidade Andróide
HANS, TS; van LEER, EM; SEIDELL, JC; LEAN, ME. Waist circunference in the identification of cardiovascular risk factors:Prevalence study in a randon sample. BJM, 1955; 311: 1401-5.
RELAÇÃO CINTURA/ QUADRIL:
Homens > 0,95 Mulheres > 0,85
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL:
Homens > 102 cmMulheres > 88 cm
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSHipertensão e consumo de sal
Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993.
% H
AS
0
Faixas Etárias18-29 30-39 40-49 50-59 +8060-69 70-79
20
10
30
40
50
60
70
4
1121
4454
64 66
Prevalência de acordo com faixas etárias
em populações com alto consumo de sal
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSProváveis mecanismos relacionados
com a sensibilidade ao salGenética
SNS
Renal
ReatividadeVascular
FDL ?
Barorreceptores
NO
SENS
•NO= óxido nítrico•SNS= sistema nervoso simpático•FDL= fator digoxina-like
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSSensibilidade ao sal
Maior consumo de sal
Maior resposta dos vasos às drogas vasoconstrictoras
Maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda
Associação com microalbuminúria
Valor preditivo no desenvolvimento da hipertensão
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Consumo máximo diário de álcool / etanol
Álcool/etanol30 ml - homens15 ml - mulheres
720 ml cerveja240 ml vinho60 ml bebidas destiladas
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
Estudos epidemiológicos têm demonstradorelação inversa entre PA e
atividade física habitual ou nível decondicionamento físico
World Hypertension League. J. Hypert, 1991
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO
Reduz a PA de indivíduos hipertensosNão modifica a PA de normotensos
TREINAMENTO FÍSICO CONTINUADO
Reduz a PA independentemente da diminuição do pesoNão modifica a PA em normotensos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HAMECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO
Diminuição da atividade nervosa simpática
Aumento da excreção urinária de sódio
Diminuição da atividade da renina plasmática
Aumento da secreção de prostaglandina E
Diminuição da insulina plasmática
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Prostaglandina E
Pressão arterial sistêmica
Sensibilidadeà insulina
Óxido nítricoendotelial
Diminuição daatividade da
renina plasmática
Excreção urináriade sódio
Estimulação simpáticapara coração e arteríolas
Possíveis mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial em repouso, induzidos pelo treinamento aeróbio na hipertensão arterial essencial
TREINAMENTOAERÓBICO
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
BENEFÍCIOSDA ATIVIDADE
FÍSICA
MelhoraPerfil
Lipídico
DiminuiPA
DiminuiResistênciaà Insulina
MelhoraForça
Muscular AumentaDensidade
Óssea
MelhoraResistência
Física
MelhoraMobilidadeArticular
Controla oPeso Corporal
AGITA São Paulo
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
BENEFÍCIOSNA FASEESCOLAR
Aumenta desempenhoAcadêmico / vocacional
Reduzdistúrbios de
comportamento
AumentaFreqüência às aulas
Melhorarelação com
os pais
Diminuidelinqüênciae reincidência
Diminui abuso de substâncias e
aumenta abstinência
Aumentaresponsabilidade
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
Intensidade do exercício40 a 70% do VO2 máxFC treinamento = (FC máxima – FC repouso) % da FC de reserva + FC repouso
Modalidade de exercícioexercícios dinâmicos como andar,pedalar, correr e nadar
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
3 a 5 sessões por semana com duraçãode 15 a 60 minutos
Freqüência e duração do exercício
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSModificação no Estilo de Vida
Reduzir o peso se obesidade presenteLimitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso Estimular atividade físicaReduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal)Manter ingestão de potássio, Ca e MgAbolir o fumoDiminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSTratamento medicamentoso da HA
Princípios Gerais do MedicamentoSer eficaz por via oralSer bem toleradoSe possível tomada única diáriaIniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveisMínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiaisEsclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticosConsiderar custo e condições socio-econômicasFonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Classes de anti-hipertensivos
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Vasodilatadores arteriais diretos
Inibidores da enzima de conversão (IECA)
Antagonistas dos canais de cálcio (ACC)
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARAII)
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Aumentar a dose
Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da ECA
Resposta não adequada ou Efeitos Adversos
Adicionar a 2ª droga Substituir a monoterapia
Aumentar as doses, trocar a associação ou adicionar a 2ª e/ou 3ª droga
Resposta inadequada
Fluxograma para o tratamento medicamentosoMonoterapia Inicial
Antagonistas dos canais de cálcioInibidores do receptor da Angiotensina II
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSBenefícios de menores níveis pressóricos
Estudos
UKPDS, BMJ, 317, 1998
Prevenção de AVCDu, X. et al.; BMJ, 314, 1997
Preservação de função renalEm diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJMEm nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995
Prevenção e redução de progressão de ICCKrumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995
Redução de mortalidadeEm diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PAD atingida (mmHg)Diminuição do risco cardiovascular
H.O.T. Study
105 100 95 90 85 80
-30
-35
-25
-15
-10
-5
0
% d
e Re
duçã
o do
Risc
o
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSEventos cardiovasculares em diabéticos
5
PAD alvo
15
10
20
25
0
1000
pac
ient
es /
ano
90 mmHg 85 mmHg 80 mmHg
H.O.T. Study
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Diabetes Tipo 2 Impacto do controle pressóricoControle pressórico intensivo (n=1.148): 144 / 82 vs 154 / 87 mmHg
reduz risco de:Qualquer evento final relacionado ao diabetesEventos microvasculares finaisInfarto do miocárdioMortes relacionadas ao diabetesAcidente vascular cerebral
24%37%21%32%44%
p = 0,005p = 0,009p = 0,130p = 0,017p = 0,013
Controle glicêmico intensivo (n=3.887): HbA1C 7,0% vs 7,9%reduz risco de:
Qualquer evento final relacionado ao diabetesEventos microvasculares finaisInfarto do miocárdioMortes relacionadas ao diabetes
12%25%16%10%
p = 0,030p = 0,010p = 0,052p = 0,340
UKPDS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSNova meta de redução da PA na
Síndrome Metabólica Hipertensiva (SMH)
Abaixo de 130/85 mmHg Especialmente em pacientes diabéticos e de alto risco cardiovascular
Monoterapia (?)
Associação de hipotensores Não Fixa Fixa – Facilita a adesão ao tratamento
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AO DIABETES MELLITUS
58,6%41,4%
MonoterapiaAssociação
Fim do tratamento
161 / 98 mmHg 142 / 83 mmHg
MonoterapiaAssociaçãoMonoterapiaAssociação
Início do tratamento
Monoterapia versus associação
H.O.T. Study
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAnti-hipertensivos: Redução Pressórica Média
MONOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO
4 a 8% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg PAS = 7 a 13 mmHg PAD = 4 a 8 mmHg Nova meta não atingida
8 a 15% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg PAS = 12 a 22 mmHg PAD = 7 a 14 mmHg Nova meta atingida
1999 Guidelines - WHO - ISHJ Hypertens, 17, 1999
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Eficácia: Problemas com a Monoterapia
Sequencial
Aumento de Dose
Retarda o controle pressórico adequadoConsome tempoNão é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos
Não há garantia de aumento de eficáciaAumento do risco de evento adverso
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSRacional farmacológico para o uso de
associações de anti-hipertensivos
Maximizar eficácia
Minimizar efeitos colaterais
Adição de diferentes mecanismos antihipertensivosBloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição da pressão arterial
Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveisPermitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAssociações de anti-hipertensivos
consideradas eficazes
Beta-bloqueador + Diurético
Inibidor da ECA + Diurético
Antagonistas da AII + Diurético
Inibidor da ECA + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Alfa-bloqueador
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTOAO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAbordagem Multiprofissional
Multifatorial
Baixa Adesãoao Tratamento
GeralmenteAssintomática
EquipeMultiprofissional
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
A equipe ideal
PSF
Abordagem Multiprofissional
MédicosEnfermeirosAuxiliares de enfermagemAssistentes sociaisNutricionistasProfissionais da Atividade
Física
PsicólogosFarmacêuticosOdontólogosAgentes administrativosAgentes comunitários
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Atividades educativas individuais e/ou em grupos
Capacitação de profissionais
Encaminhamentos
Ações assistenciais
Participação em projetos de pesquisa
Abordagem Multiprofissional
Ações comuns à equipe:
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Abordagem Multiprofissional
Ações específicas individuais:Atribuições e competências próprias de cada profissional (Manual de HA e DM pg 85)
Atividades comuns
Uniformidade de linguagem
Uniformidade de conduta
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Abordagem Multiprofissionaldo Paciente Hipertenso
Ações em grupo:
Reuniões da equipe
Reuniões com os pacientes
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAbordagem Multiprofissional
Equipe Multiprofissional
Comunidade Sociedade Civil
Associações de Portadores de
Hipertensão e/ou Diabetes
Políticas de Saúde
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSFluxograma de atendimento na rede pública
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Nível Primário – Atendimento Básico
Objetivos
Detectar precocemente DM e/ou HA
Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações
Acompanhar população de risco
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSAgendamento de consultas e avaliação
Todos os pacientes - avaliação anual para detectar complicações crônicas das
doenças. Esta avaliação constará de:
Exame de fundo de olho
Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos
ECG
Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Agendamento de consultas e avaliaçãoNos diabéticos
Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário
ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço
A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses
Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Agendamento de consultas e avaliação
Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais
Pacientes DM2:
em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais
dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência
Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde.
Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSCritérios de encaminhamentos para
Unidades de ReferênciaInsuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Suspeita de HA e Diabetes secundários
HA resistente, grave ou acelerada
HA e DM em gestantes
HA em crianças e adolescentes
Edema agudo de pulmão prévio
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSCritérios de encaminhamentos para
Unidades de ReferênciaComplicações oculares
Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético
AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor
Infarto Agudo do Miocárdio prévio
Diabéticos de difícil controle
Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSIndicadores de Qualidade da Unidade
Níveis de Pressão Arterial
Níveis de glicohemoglobina
Nº de consulta / ano por paciente
Nº de hipoglicemia / paciente
Nº de cetoacidose e crise hipertensiva
Taxa de abandono
Nº de rastreamento complicações / paciente
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
IndicadoresPercentual de campanhas educativas realizadas / programadas
Cobertura de municípios por campanha educativa / nº total de municípios
Percentual de profissionais treinados / programados
Taxa de abandono de tratamento / inscritos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSPlano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Indicadores
Percentual de distribuição de medicamentos por unidade / programados
Taxa de internação por crise hipertensiva
Taxa de internação por cetoacidose
Taxa de internação por AVC
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUSLições Aprendidas
A experiência com a assistência comprova que a epidemiologia tem razão!Na assistência ao doente crônico é fundamental:
A educaçãodo gestordo profissional de saúdedo paciente e sua família
A equipe multiprofissional
A importância do funcionamento do sistema de referência e contra-referênciaA necessidade da decisão política
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
TER ESPERANÇA E ACREDITARNO PROCESSO DE MUDANÇA ÉSONHAR COM UM FUTURO MELHOR...
ARRISCAR-SE A EXPOR OS SEUS SONHOS,PODERÁ LHE TRAZER DECEPÇÕES...
MAS...É PRECISO CORRER RISCOS...PORQUE O MAIOR AZAR DA VIDA, É NÃO ARRISCAR NADA...
PESSOAS QUE NÃO ARRISCAM, QUE NADAFAZEM, NADA SÃO...PODEM ESTAR EVITANDO O SOFRIMENTO E A TRISTEZA...MAS NADA FAZEM COM MEDODE MUDAR....VAMOS APRENDER QUE OS SONHOS DEPENDEM DE CADA UM DE NÓS...VAMOS APRENDER A SENTIR, MUDAR, AMAR E VIVER...POIS SÓ ASSIM NOS TORNAREMOS LIVRES...
“ARRISCAR-SE É PERDER O PÉ POR ALGUM TEMPO...NÃO ARRISCAR-SE É PERDER A VIDA...”
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M inis tério da SaúdeSec re ta ri a d e Po l í ti c as d e Saú deDep ar tam en to d e Aç õ esProgram áti c as Es tra té gic asCoo rd e naç ão Nac io n a l doP lan o de Re org an i zaç ão daAtenç ão à Hipe rtens ão Ar te r ia le ao Diabetes M e ll i tu s
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES M ELLITUS
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