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DefiniciónGuía de las atenciones que se les
proporcionará a cada usuario con objeto de mejorar su autonomía, su calidad de vida y la de su familia.
Permite mejorar la atención al usuario.
Diseño del Plan de Cuidados Individualizado
Al diseñar el Plan se tendrá en cuenta: Estado de salud del usuarioGrado de autonomíaNecesidades de apoyo, cuidados, atención
sanitaria y atención psicosocial
Tipos de Plan de CuidadosModelo Individualizado: para cada usuarioValoración detallada del usuarioDeterminar problemas y necesidadesDiseño de atenciones y cuidados
específicos para el usuarioModelo estandarizado: se definen
características y necesidades comunes de un grupo de personas con diagnóstico, problema o enfermedad común
Lo ideal es desarrollar un Plan de cuidados con el modelo Individualizado.
Pero suele partirse de un modelo estandarizado, basado en el diagnóstico que presenta el usuario al ingreso, y se van añadiendo actuaciones específicas según las necesidades que se detectan.
Características del Plan de Cuidados Individualizado Objetivos específicos y concretos Capacidad de adaptación a los cambios del sujeto o
sus circunstancias Compuesto de programas de intervención
interrelacionados, en todas las áreas básicas de intervención (sanitaria, psicosocial, etc.)
Abierto y flexible. Que satisfaga las necesidades del usuario y de su familia
Centrado en el residente Interdisciplinar. Abarcar todos los aspectos del
dependiente
FASES en que se desarrolla el Plan1. Evaluación o valoración inicial
2. Formulación de objetivos específicos
3. Planificación de intervenciones y actuaciones
4. Ejecución de actuaciones
5. Registro continuado de las actuaciones
6. Evaluación continuada
1. Evaluación o valoración inicial
Valoración integral Exploración física De realización de las ABVD y AIVD Funcionamiento cognitivo y afectivo Comportamiento social Bienestar psicológico Adaptación al entorno
2. Formulación de objetivos específicos
Basados en la información de valoración
Serán sencillos, claros, concretos y consensuados
La realiza el equipo interdisciplinar
3. Planificación de intervenciones y actuaciones específicas
En función de los objetivos El usuario se incluirá en programas de intervención
en las diferentes áreas: salud física, salud psíquica, social, funcional, de ocio y tiempo libre, de organización/ambiental (Fotocopia)
Actuaciones concretas, detallando: cómo, dónde, cuándo, cuántas veces
4. Ejecución de las actuaciones
Según las pautas planificadas y siguiendo los protocolos establecidos
5. Registro continuado de las actuaciones
Se recogerán por escrito las actuaciones que se realicen
En registros individuales o colectivos
Para una posterior evaluación
6. Evaluación continuada Para valorar la consecución de objetivos e implantar
actuaciones de mejora o modificación Como mínimo se hará una vez al año. Aconsejable
semestralmente Se hará antes si surge alguna incidencia que obligue
a cambiarlo. Se realizará una nueva valoración desde cada área
de trabajo Puesta en común en una reunión de valoración
Ficha personalizada en papel o informatizada
Plan de cuidados individualizado
Usuario: Fecha:
Diagnóstico Objetivos Actuaciones Evaluación
Problemas y necesidades específicas del usuario
Centrados en el usuario
Breves y claros
Comprobables y medibles
Realistas
QuéQuiénCómoDóndeCuándoCuántas veces
Del usuarioDe los cuidadosDe los indicadores de calidad
Conocimiento del Plan por los profesionales
Fundamental que todos los profesionales del centro conozcan dicho Plan
Para que el personal de atención directa sepa las actuaciones que debe realizar con el dependiente se le proporcionará un registro con el resumen del Plan
Profesionales que intervienen Interdisciplinariedad: intersección entre
objetivos, metodología y perspectivas de cada profesional
Profesionales que intervienen: Médico Personal de enfermería Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional Trabajador social Psicólogo Animador sociocultural Profesional de atención sociosanitaria
MédicoDiseño, aplicación y evaluación de programas y actuaciones de: Medicina preventiva Tratamiento de patologías o crónicas Estabilización y posible retraso de patologías crónicas Cuidados paliativos Convalecencia y rehabilitación Control de Síndromes geriátricos Seguimiento de la evolución de los pacientes
Personal de enfermeríaDiseño, aplicación y evaluación de programas y actuaciones de: Medicina preventiva Educación sanitaria Aseo personal Nutrición e hidratación Incontienencia urinaria y fecal Medicación Prevención de caídas Cambios posturales y transferencias Prevención y tratamiento de UPP Atención a pacientes encamados Atención a pacientes con demencia Atención a pacientes terminales
FisioterapeutaDiseño, aplicación y evaluación de programas y actuaciones de: Mantenimiento de las capacidades funcionales Higiene postural Prevención del inmovilismo Marcha y equilibrio Entrenamiento de AVD Fomento de la salud y hábitos saludables Rehabilitación de los procesos agudos Activación funcional de los procesos crónicos con tendencia a
la incapacitación funcional progresiva
Terapeuta ocupacionalDiseño, aplicación y evaluación de programas de mantenimiento y entrenamiento de: ABVD y AIVD, con intervención en déficit por falta de
capacidad o motivación Orientación en la realidad (espacial, temporal y personal) Estimulación cognitiva (memoria , lenguaje, cálculo, etc.) Musicoterapia Psicomotricidad y productos de apoyo Ocio y tiempo libre
Trabajador socialDiseño, aplicación y evaluación de programas de: Integración en el centro Socialización y convivencia Apoyo en la rehabilitación física y psíquica Resolución de conflictos interpersonales en el centro Apoyo en la resolución de problemas personales Programa de familias Programa de voluntariado
Psicólogo Diseño, aplicación y evaluación de programas de intervención
clínica (depresión, ansiedad, suicidio..) Entrenamiento habilidades intelectuales Aprendizaje de habilidades funcionales (ABVD) Manejo de conductas desadaptativas o problemáticas Abuso de sustancias tóxicas Mejora habilidades sociales Prevención y promoción de salud psicoafectiva, integración en el
centro (junto trabajador social) Dolor crónico Adherencia al tratamiento y prescripción médica Trastornos del sueño Ejercicio físico y psicomotricidad Incontinencia Rehabilitación neuropsicológica Apoyo a la rehabilitación física
Animador sociocultural Diseño, aplicación y evaluación de programas de
las actividades lúdicas, de ocio y tiempo libre
Profesional de atención sociosanitaria
Actuaciones e intervenciones programadas dirigidas a cubrir las necesidades básicas de la vida diaria de los usuarios, colaborando en la labor del equipo interdisciplinar. Acogida y recepción Recoger y registrar la información de cada usuario Supervisar y organizar la documentación básica, espacios, productos
de apoyo e instrumentos de trabajo Actuaciones dirigidas a las ABVD Actuaciones de mantenimiento y entrenamiento de hábitos de
autonomía personal Colaborar en planificación y organización de actuaciones preventivas,
ocupacionales y de ocio
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
VALORACIÓN INTEGRALFísicaFuncional: ABVD y AIVDCognitivaEmocionalSocialBienestar psicológicoAdaptación al entorno
OBJETIVOS ESPECÍFICOS QUE QUEREMOS CONSEGUIRSencillos, Claros, Concretos
Consensuados por el equipo interdisciplinar
PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONESEl usuario se incluirá en diferentes PROGRAMAS de intervención en las áreas: salud
física, salud psíquica, social, funcional, de ocio y tiempo libre, de organización/ambiental
Según los objetivos planteados
EJECUCIÓN DE LAS ACTUACIONESSegún los diferentes PROTOCOLOS
REGISTRO DE LAS ACTUACIONESLIBRO DE SEGUIMIENTO DEL USUARIO, HOJAS DE INCIDENCIAS, etc.
EVALUACIÓN CONTINUADAREUNIONES DEPARTAMENTALES, EQUIPO DIRECTIVO,
INTERDISCIPLINARES
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