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Physiopathologie et diagnostic de ME
Principes d’homéostasie
Qui est donneur d’organes et/ou de tissus?
• Personne décédée
• Personne vivante
Donneur à cœur battant = mort encéphalique Donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC)Donneur à « cœur arrêté » (DPM)
Donneur vivant
Donneur décédé à cœur battant
Conditions médicales
État de mort encéphalique
Qu’est-ce que la mort encéphalique?
• C’est la mort
examens cliniques et para cliniques de l’encéphale imposés par la loi
persistance de la chaleur cutanée, coloration et cœur battant
Particularité : le défunt a l’aspect d’une personne endormie
Par destruction irréversible du cerveau
Mécanismes et conséquences de la mort encéphalique
RAPPEL
• La boite crânienne est inextensible• Absence de réserve énergétique dans l’encéphale
Cervelet
Hémisphères cérébraux
Tronc cérébral
L’encéphale en IRML’encéphale en IRM
Whole Brain Death
Mécanisme de la mort encéphalique (1)
• La destruction de l’encéphale est la conséquence de l’interruption irréversible de la circulation cérébrale
Agression initiale
Augmentation de la pression intra crânienne par œdème cérébral
Arrêt définitif de la circulation cérébrale
Ischémie, anoxie
Destruction de l’encéphale
Mécanisme de la mort encéphalique (2)• Des lésions irréversibles
Avec• Disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice,
volontaire) ; des réflexes du tronc et de toute ventilation spontanée
Mais• Persistance de l’activité cardiaque car le cœur a un mécanisme
autonome
Et• Possibilité de persistance de réflexes médullaires (involontaires)
Conséquences (1)
• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :
Ventilatoires
• Abolition de la ventilation
Conséquences (2)
• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :
Hémodynamiques
• Instabilité hémodynamique• Orage catécholaminergique, (HTA) puis chute
brutale de la TA (vasoplégie par perte du tonus sympathique)
• Troubles du rythme cardiaque• Risque de dysfonctionnement cardiaque
Conséquences (3)
• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :
Troubles hydro-électrolytiques et endocriniens
• Désordres hydro électrolytiques
• Diabète insipide (polyurie entrainant une hypovolémie) majore l’instabilité HD
• Hypophosphorémie majeure• Hypocalcémie
Conséquences (4)
• L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations :
Autres
• Régulation thermique : hypothermie• Troubles de l’hémostase
Principes d’homéostasie du donneur
Orage neurovégétatif
• Conduite à tenir– Anti HTA, de demi-vie brève : bétabloquant– Brévibloc– IV
Absence de ventilation
• Conséquence – Hypoxie– Hypercapnie
• Oxygène (SaO2 > 95% - GdS) - FiO2• IOT• VAC – impose une FR (EtCO2 – GdS)• Vt, FR• PEEP• Epreuve 100 %
Perte du tonus sympathique
• Passage d’une vasoconstriction de base à une vasodilatation brutale
• Chute brutale TA• Absence de tachycardie réflexe• Défaillance myocardique
Conduite à tenir – Attention aux mobilisations– Catécholamines : sympathique
• Alpha : VC (noradrénaline / adrénaline / dopamine)• Béta : inotrope (adrénaline / dobutamine)
– En pratique : noradrénaline éventuellement adrénaline
Troubles métaboliques
• Hypophosphorémie• Hypo Ca++• Diabète insipide ( polyurie, hypovolémie)
• Conduite à tenir– Stopper les pertes : desmopressine = Minirin (4µg)
: IVD (1µg) – PSE (1 amp. / 12 h)– Compenser par macromolécules – cristalloïdes
(NaCl 0,9 % ou SG 2,5 % + ions)
Troubles de la thermorégulation
• Hypothermie (< 35°C)• Majoration de troubles de la crase
• Conduite à tenir– Réchauffement externe– Réchauffer les liquides perfusés
Troubles de la coagulation
• CIVD
• Conduite à tenir– transfusion (sérologies pré transfusionnelles)
• Culots globulaires• Plasma frais congelé• Concentrés plaquettaires d’aphérèse
Objectif monitorage paramètres
Hémodynamique ECG- ETT ETO
Sonde urinaire
Cathéter artériel
Pas d’arythmie
Diurèse 1 à 1.5 ml/kg/h
65 <PAM< 100mmHg
Température Centrale 36 et 38°
Ventilation Gaz du sang PaO2 > 80 mmHg
Sang Ionogramme sang/4H Hémoglobine
Lactates artériels
Normal
7 - 9 g/dl (en pratique plus)
Normaux
Urines Densité Normal
Pour être donneur
• Trois conditions indissociables
Étiologie de la mort
Diagnostic cliniqueEliminer toutes circonstances confondantes
Diagnostic paraclinique Eliminer toutes circonstances confondantes
Etiologie de la mort
Vasculaire
Anoxie et troubles métaboliques
Intoxications
Tumorales
Traumatologie
Infectieux
Diagnostic clinique (1)
• Conditions au diagnostic
→ stabilité hémodynamique
→ température supérieure à 35°C
→ absence de troubles métaboliques
→ absence d’effets dépresseurs par médicaments ou par toxiques
→ absence de myorelaxants
Diagnostic clinique (2)
• Examen neurologique
→ coma profond aréactif (Glasgow 3)
→ absence de motricité spontanée
→ absence de réflexes du tronc cérébral
→ absence de ventilation spontanée
(y compris en hypercapnie)
Absence de conscience
YOuverture des yeux
Spontanée 4Au bruit 3A la douleur 2Absente 1
VRéponse verbale
Adaptée 5Confuse 4Inappropriée 3Incompréhensible 2Absente 1
MRéponse motrice
Sur ordre 6Orientée 5Evitement 4Décortication 3Décérébration 2Absente 1
Score de Glasgow: Y1, V1, M1
Abolition des réflexes du tronc cérébral
Réflexe photomoteurRéflexe cornéenRéflexe de touxRéflexe oculo cardiaque(ROC)
La disparition se fait de haut en bas
Absence de ventilation spontanée
Test d’hypercapnie
– Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes
Normocapnie (35 – 40 mm Hg) – Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-
trachéal 10 l/min– Durée de débranchement :
10 minutes – Objectif : PaCO2 > 60 mmHg
Diagnostic para clinique
→ Evaluation de la fonction neuronale 2 EEG à 4 heures d’intervalle en amplitude maximale,
enregistrement de 30 minutes
ou
→ Evaluation du flux sanguin cérébralangiographie conventionnelleangioscannographie
Autre : pas de reconnaissance légale
BIS et doppler
L’électroencéphalogramme
EEG chez l’enfant
• Plus l’enfant est jeune, plus l’intervalle entre les deux EEG sera long
7 j à 2 mois : 48h
2 mois à 1an : 24h
> 1 an : comme l’adulte
• Nouveau-né : non utilisable
Angiographie
Aucune circulationn’est visible
La circulationest visible
Angioscanner
EMEFlux persistants
Examen clinique
Epreuve d'hypercapnie
Examen paraclinique
Procès verbal du constat de mort signé par deux médecins thésés et indépendants des équipes de greffe
Séquences du diagnostic de mort encéphalique
Ce document doit être signé concomitamment au certificat de décès
PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES.
( ART. R 671-7-3 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE)
Décédé (e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une
fonction hémodynamique.
Coordonnées précises de l’établissement de santé : ............................................
Nous, soussignés,
Docteur (nom, prénom, qualité, service) : ........................................................
Docteur (nom, prénom, qualité, service) : ........................................................
certifions avoir constaté la réalité de la mort de : .................................................
M. (Nom, prénom, date et lieu de naissance) : ...................................................
· Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l’état de la
personne.
· Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :
q a). Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée,
q b). Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral,
q c). Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.
Conformément à l’article R 671-7-2 du code de la santé publique, l’attestation du caractère irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l’examen para clinique suivant, (cocher la case 1 ou 2) : q 1. Deux électroencéphalogrammes (EEG): - le premier EEG a été interprété par le Dr : .......................................................... - le résultat est le suivant : ................................................................................. - le deuxième EEG a été interprété par le Dr. : - le résultat est le suivant : ................................................................................. q 2. Angiographie : l’angiographie a été interprété par le Dr : .............................................................. - le résultat est le suivant : ................................................................................. date, heure du constat de la mort : ................................................................. Signature du médecin (nom, prénom, qualité, service) : ........................................ Signature du médecin (nom, prénom, qualité, service) : .......................................
Procès verbal du constat de mort encéphalique
• signé par deux médecins (thésés et indépendants des équipes de greffe)
• signé concomitamment au certificat de décès
Que peut-on prélever ? 1- des organes
• Tout organe est susceptible d’être greffé et attribué à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente
• Peuvent être prélevés :CœurPoumons Foie Intestin grêle Pancréas Reins
Que peut-on prélever ? 2- des tissus
• Tout tissu est susceptible d’être greffé • Peuvent être prélevés :
Valves cardiaquesTissus artério-veineuxOsPeauTendonsCornées
Attribution des organes
• Les organes sont répartis et attribués à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente
selon un degré de gravité → urgences : nationales, inter- régionales
→ selon l’âge : enfants de moins de 16 ans
selon un score foie et reins
La répartition est d’abord locale puis inter-régionale pour cœur, poumons, intestin, pancréas en l’absence d’urgences
Attribution des tissus
• Les tissus sont gérés et attribués par les banques de tissus à tout médecin prescripteur
après validation sérologique et bactériologique
après évaluation qualitative
Il existe une liste d’attente pour les receveurs de cornées
Greffes composites
• Elles concernent
→ les mains et les avant-bras
→ la face
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