Patologia Suprarenaliana Feb 2008

Patologia Patologia suprarenalianasuprarenaliana

Glandele suprarenale - Glandele suprarenale - anatomieanatomie

Structura suprarenaleiStructura suprarenalei

Sinteza hormonilor Sinteza hormonilor corticosuprarenalienicorticosuprarenalieni

Reglarea secretiei de Reglarea secretiei de glucocorticoiziglucocorticoizi

Ritmul circadian al secretiei de ACTH si cortizol

Efectele Efectele glucocorticoizilorglucocorticoizilor

Sindromul Sindromul CushingCushing

Sindromul CushingSindromul Cushing Exces cronic al hormonilor Exces cronic al hormonilor

glucocorticoiziglucocorticoizi1. 1. ACTH dependentACTH dependent• AdenomAdenom hipofizar secretant de ACTH (boala hipofizar secretant de ACTH (boala

Cushing)Cushing)• Secretie Secretie ectopicaectopica de ACTH de ACTH• Rar secretie crescuta de Rar secretie crescuta de CRHCRH2. 2. ACTH independentACTH independent• AdenomAdenom suprarenalian suprarenalian • NeoplasmNeoplasm suprarenalian suprarenalian• HiperlazieHiperlazie nodulara (macro/micro) nodulara (macro/micro)• IatrogenIatrogen

Fiziopatologie Fiziopatologie

Boala Cushing

Sindrom Cushing

Secretie ectopica de ACTH

Manifestari clinice in Manifestari clinice in sindromul Cushingsindromul Cushing

Manifestari osoase ale Manifestari osoase ale excesului de excesului de

glucocorticoiziglucocorticoizi

Particularitati cliniceParticularitati clinice Sindrom pseudo-CushingSindrom pseudo-Cushingo AlcoolismAlcoolismo ObezitateObezitateo Depresie Depresie Secretia ectopica de ACTHSecretia ectopica de ACTH – –

hiperpigmentare + scadere hiperpigmentare + scadere ponderala + modificari metabolice ponderala + modificari metabolice accentuate + alcaloza hipokaliemicaaccentuate + alcaloza hipokaliemica

Carcinom suprarenalianCarcinom suprarenalian – sindrom – sindrom intens de virilizare, posibil secretie intens de virilizare, posibil secretie simultana de mineralocorticoizisimultana de mineralocorticoizi

InvestigatiiInvestigatii HLG – Hb, Hct la limita superioara a HLG – Hb, Hct la limita superioara a

normalului normalului

– – Limfocitopenie, eozinopenieLimfocitopenie, eozinopenie Posibil diabet zaharat sau toleranta Posibil diabet zaharat sau toleranta

alterata la glucozaalterata la glucoza DislipidemieDislipidemie Ionograma de obicei normala (exceptii)Ionograma de obicei normala (exceptii) Hipercalciurie Hipercalciurie

Investigatii diagnosticeInvestigatii diagnostice Obiective:Obiective:1.1. Confirmarea hipercorticismuluiConfirmarea hipercorticismului

- - stergerea ritmul circadian stergerea ritmul circadian al cortizolului plasmatical cortizolului plasmatic - - cortizolul liber urinarcortizolul liber urinar (> 100µg/24 ore)(> 100µg/24 ore) - teste de supresie la - teste de supresie la doze mici de dexametazona doze mici de dexametazona (1 mg overnight sau 2 x 2)(1 mg overnight sau 2 x 2)

Investigatii diagnosticeInvestigatii diagnostice2. Precizarea cauzei2. Precizarea cauzei- Dozarea ACTHDozarea ACTH- Teste de supresie la DXM 8mgx2Teste de supresie la DXM 8mgx2- Testul la CRHTestul la CRH- Investigatii imagistice Investigatii imagistice pentru vizualizarea

SR (TC, RMN, Scintigrama cu I-colesterol), SR (TC, RMN, Scintigrama cu I-colesterol), hipofizei (b.Cushing), plamanilor (secretie hipofizei (b.Cushing), plamanilor (secretie ectopica)ectopica)

- Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea ACTHcu dozarea ACTH

A. Hiperplazie SR bilaterala la unpacient cu B.Cushing

B. Adenom SR

C. Hiperplazie adrenala macronodulara D. Hiperplazie nodulara pigmentata

A Carcinom suprarenalian cu metastaze hepatice (B)

A Microadenom si B macroadenom hipofizar

Scintigrama cu Iod-colesterol

Tratamentul sindromului Tratamentul sindromului CushingCushing

ChirurgicalChirurgical

- Boala Cushing – adenomectomie - Boala Cushing – adenomectomie hipofizara transsfenoidala (de electie) hipofizara transsfenoidala (de electie) sau suprarenalectomie bilateralasau suprarenalectomie bilaterala

- Sindrom Cushing – extirparea tumorii - Sindrom Cushing – extirparea tumorii suprarenalienesuprarenaliene

- Cushing paraneoplazic – extirparea - Cushing paraneoplazic – extirparea tumoriitumorii

Tratamentul sindromului Tratamentul sindromului CushingCushing

Radioterapie hipofizaraRadioterapie hipofizara – pentru – pentru prevenirea sd. Nelson dupa prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala in boala suprarenalectomia bilaterala in boala CushingCushing

Tratament medicamentos:Tratament medicamentos:- Inhibitori ai sintezei de steroiziInhibitori ai sintezei de steroizi: :

ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimidketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid- MitotanMitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, : inhibitor enzimatic, adrenolitic,

citostatic (carcinomul suprarenalian)citostatic (carcinomul suprarenalian)

Sdr. Nelson Sdr. Nelson

2006-RMN adenom hipofizar

cu dimensiunile maxime de

25/16mm

2007 :

cortizol seric= 1,56mg/dl

ACTH>1250 pg/ml

Sdr. Nelson Sdr. Nelson Diagnostic

1. Insuficienta corticosuprarenala primara iatrogena (postsuprarenalectomie bilaterala pentru boala Cushing)

2. Sdr Nelson

Hipertensiunea Hipertensiunea de cauza de cauza

endocrinaendocrina

HTA secundara - etiologieA. HTA de cauza renala 1. HTA renovasculara – Stenoza ateromatoasa a arterei renale – Displazie fibromusculara a arterei renale – Embolii si tromboze ale arterelor renale 2. HTA renoparenchimatoasa – Glomerulonefrite acute sau cronice – Pielonefrita cronica si alte nefropatii

interstitiale – Rinichi polichistic – Colagenoze, vasculite, DiabetB. HTA de cauza endocrina 1. Suprarenaliana – Feocromocitom – Hipersecretie de mineralocorticoizi – Sindromul si boala Cushing 2. Alte endocrinopatii – acromegalie, hiperparatiroidism, hipertiroidismC. HTA de cauza cardiovasculara – Coarctatie de aorta – Insuficienta aortica – BAV de grad inaltD. HTA de cauza neurologica: 1. Hipertensiune intracraniana (tumori,

encefalite) 2. PoliomielitaE. HTA medicamentoasa: ciclosporina, corticoizi, AINS (ibuprofen,

piroxicam, coxibi), estrogeni, amfetamine, bromocriptina, IMAO, steroizi anabolizanti)

HTA secundara de cauze HTA secundara de cauze endocrineendocrine

Exces de mineralocorticoizi Exces de mineralocorticoizi FeocromocitomFeocromocitom Sindrom CushingSindrom Cushing AcromegalieAcromegalie HiperparatiroidismHiperparatiroidism Hipertiroidism (numai TA sistolica)Hipertiroidism (numai TA sistolica)

Hiperaldosteronismul Hiperaldosteronismul primarprimar

CauzeCauze AdenomAdenom secretant de aldosteron secretant de aldosteron

(sindrom Conn)(sindrom Conn) Hiperplazie Hiperplazie adrenala primaraadrenala primara CarcinomCarcinom suprarenalian suprarenalian

Aldosteronul – mecanism de Aldosteronul – mecanism de actiune si reglare actiune si reglare

Excesul de mineralocorticoizi – elemente de suspiciune

Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara, crampe, paralizie periodica), astenie, parestezii

HTA moderata – severa, fara edeme Poliurie, nicturie Afectarea organelor tinta – HVS disproportionata

fata de nivelul TA, reversibila HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului

diuretic

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice

HipopotasemieHipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport lipsa tratamentului diuretic, aport normal-crescut de sarenormal-crescut de sare

Hiperkaliurie Hiperkaliurie Alcaloza hipercloremicaAlcaloza hipercloremica

Investigatii hormonaleInvestigatii hormonaleScreeningScreening ARP (<1 ng/ml/h)ARP (<1 ng/ml/h) Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15

ng/mlng/ml Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)

Confirmarea secretiei autonome de aldosteronConfirmarea secretiei autonome de aldosteron Incarcare de volumIncarcare de volum (2 l SF in 2-4 ore), (2 l SF in 2-4 ore), Incarcarea orala cu sareIncarcarea orala cu sare (10 g NaCl * 3 zile) (10 g NaCl * 3 zile)

Diagnostic diferential adenom – hiperplazieDiagnostic diferential adenom – hiperplazie Imagistic: TC, scintigrama cu derivati de colesterol marcati cu Imagistic: TC, scintigrama cu derivati de colesterol marcati cu

I131I131

Cateterizare venelor suprarenale cu raportarea valorilor Cateterizare venelor suprarenale cu raportarea valorilor

aldosteronului (>4, dupa corectarea in fct de cortisol)aldosteronului (>4, dupa corectarea in fct de cortisol)

Nu este inhibata secretia de aldosteron

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential Hiperaldosteronismul secundarHiperaldosteronismul secundar (clinica: (clinica:

ciroza, IC, HTA reno-vasculara; ARP ciroza, IC, HTA reno-vasculara; ARP crescuta)crescuta)

Alte cauze de exces de Alte cauze de exces de mineralocorticoizimineralocorticoizi

Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilazahidroxilaza

Excesul aparent de mineralocorticoizi Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de 11 beta HSD)(deficit de 11 beta HSD)

Sindromul Liddle (mutatie activatoare a Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului de Na de la nivelul TC)canalului de Na de la nivelul TC)

Tratamentul Tratamentul hiperaldosteronismului hiperaldosteronismului

primarprimar Chirurgical: Chirurgical: Suprarenalectomie Suprarenalectomie

unilateralaunilaterala in sindromul Conn in sindromul Conn Medicamentos:Medicamentos:- SpironolactonaSpironolactona 200-400 mg/zi 200-400 mg/zi- AmiloridAmilorid 20-40mg/zi 20-40mg/zi

Medulosuprarenala Medulosuprarenala

Tesut cromafin cu origine la nivelul Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar ganglionilor crestei neurale, similar ganglionilor simpaticisimpatici

80% epinefrina, 20% noradrenalina80% epinefrina, 20% noradrenalina

Fiziologia sistemului Fiziologia sistemului simpato-adrenalsimpato-adrenal

Metabolizarea Metabolizarea catecoalminelorcatecoalminelor

Feocromocitomul Feocromocitomul Tumora MSR ce Tumora MSR ce

secreta secreta catecolaminecatecolamine

10% extramedulare10% extramedulare 10% bilaterale10% bilaterale 10% maligne10% maligne 10% apar la copii10% apar la copii

Sporadic

Familial

- MEN 2a: + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH

- MEN 2b: + neurinoame, pete café au lait, aspect marfanoid + hiperplazie PTH

ClinicaClinica

Cei 5 P’:Cei 5 P’: Pressure (HTA)Pressure (HTA) 90%90% Pain (Cefalee)Pain (Cefalee) 80%80% PerspirationPerspiration 71%71% Palpitatii Palpitatii 64%64% PaloarePaloare 42%42%

Paroxisme (Paroxisme (al saselea P!al saselea P!)) Triada clasica:Triada clasica:

Cefalee, transpiratii, palpitatiiCefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipicaCriza tipica

Durata Durata 10-60 min10-60 min Frecventa: zilnic - lunarFrecventa: zilnic - lunar Spontane sauSpontane sau Precipitate:Precipitate:

Proceduri diagnostice (substanta de contrast)Proceduri diagnostice (substanta de contrast) Medicamente (opioide, Medicamente (opioide, -blocante, anestezice, -blocante, anestezice,

histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid)histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid) Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea

intraabdominala intraabdominala Mictiune (paraganglioame vezicale)Mictiune (paraganglioame vezicale)

Indicatii pentru Indicatii pentru screeningscreening

HTA cu manifestari paroxistice HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada cefalee-palpitatii-sugestive (triada cefalee-palpitatii-diaforeza)diaforeza)

HTA refractaraHTA refractara HTA labilaHTA labila Raspuns presor sever sau Raspuns presor sever sau

hipotensiune inexplicabila indusa de hipotensiune inexplicabila indusa de anestezie, chirurgieanestezie, chirurgie

Masa SR descoperita intmplatorMasa SR descoperita intmplator

Algoritm diagnostic Algoritm diagnostic

Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice

RMN – semnal intens in T2

CT abdominal

Ecografie abdominala

Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice

Scintigrama cu MIBG

Tratament Tratament

Medicamentos preoperatorMedicamentos preoperator::

- Blocante ale canalelor de calciuBlocante ale canalelor de calciu

- Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina,

prazosin)prazosin)

- Inhibitori ai enzimei de conversieInhibitori ai enzimei de conversie

Interventie chirurgicala de excizie a Interventie chirurgicala de excizie a

tumoriitumorii

Alte cauze endocrine de Alte cauze endocrine de HTA secundaraHTA secundara

Sindrom Cushing:Sindrom Cushing: - sinteza crescuta DOCsinteza crescuta DOC- sinteza crescuta angiotensinogensinteza crescuta angiotensinogen- stimulare R aldosteron (11 stimulare R aldosteron (11 ββ HSD HSD

depasita)depasita) AcromegalieAcromegalie ( (retentie de Na, retentie de Na,

expansiune de volumexpansiune de volum)) HiperparatiroidismHiperparatiroidism ( (secundar secundar

hipercalcemieihipercalcemiei))