View
1.084
Download
15
Category
Preview:
Citation preview
PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE
A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI
Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:
1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)2. Tumorile hepatice3. Abcesele hepatice4. Traumatismele ficatului
CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)
ETIOPATOGENIE
CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.
Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).
Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se fixeaza de peretele intestinal, il strabate – ajung in sistemul port care-i vehiculeaza spre
I - ficat (prima statie – filtru); II - foarte rar = spre pulmon;III – circulatia generala (creier, muschi,…).In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care
dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist, izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana proligera = anhista contine un lichid hidatic „clar ca apa de stanca” in care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.
MFP: Chistul hidatic hepatic este format din:
• PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul hidatic hepatic propriu-zis; este format din:
- zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat - comprimat
- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice) - zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei
• CUTICULA – MEMBRANA PROLIGERA, o membrana anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera (germinativa) care: - secreta lichidul hidatic - genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =
care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.
Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a
membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza „nisipul hidatic”(1cm3 = 400 000 scolexi)
• LICHIDUL HIDATIC - „clar ca apa de stanca” are proprietati anafilactice (→ toxic).
In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au structura ca si vezicula mama (cuticula…)
TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista: - in 60-80% in lobul drept hepatic- in 20% in segmentele laterale = Ø mari
Localizarea Mediana → dau compres. pe vena cava si venele suprahepaticeLocalizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliareLocalizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul pleuro-pulmonar (→ fistula bilio- bronsica)
TABLOUL CLINIC:
I - faza pretumorala: - sindrom alergic ≈ 10 ani - sindrom biliar; II - faza tumorala: (dupa ≈ 10 ani de evolutie):
- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE: - Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile ventrale)
„orizontalizeaza” coastele cand Ø = mare- Percutie: „freamatul hidatic:” BRIANÇON
+- Ascultatie: „vibratia hidatica:” SANTINI-FIANSCHI
- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:- sindrom HTP- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza parahidatica, papiloodita secundara)
- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT: -compres. freno-pleuro-pulmon(→fistule biliobronsice = biliptizie)
- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI: - hepatomegalie.
EXPLORARI PARACLINICE
• BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva. - Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)
• ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in care”plutesc” membrane
• RADIOLOGIC – simplu evid.CHH calcificat); - cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;
(arteriografia, splenoportografia)
• SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.
• INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER: - imagine inlocuit de spatiu
EVOLUTIE COMPLICATII: - compresiuni: - cavo-suprahepatice
- ductale, sistem V. Port - organele din jur
- fistulizare; - suferinte biliare:
→ Boala biliara: - dischinezii - colecistopatii parahidatice: - alitiazice
- litiazice - papiloodite scleroase - angiocolite recidivante - icter recidivant → ciroza biliara
→ suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice): - infectii: secundar fistulizarilor → omoara Chistul hidatic hepatic
↓Abces Hepatic
- rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei… CLINIC: 1 = colica hidatica
2 = soc anafilactic
- in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu - hidatidoperitonita (lichida) → recidive
→ exitus - echinococoza secundara difuza
- in pleura: - pleurezia hidatica
- colepleurezia - pneumopatia hidatica
- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica↑
(fistula biliobronsica)
- in colon: hidatidenterie
- in sistemul pielocaliceal: hidatidurieTRATAMENT = CHIRURGICAL
I. Inactivarea CHH: formolizare, ser clorurat hiperton 10‰, 20‰,
apa oxigenata (H2O2)
II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA) evacuarea continutului hidatic
III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)
Tratam. radical: - perichistectomia - ideala: Napolcov
- dupa punctie-evacuare Constantini - perichistorezectia - (hepatectomia reglata)
Tratam. conservator: - perichistectomie partiala - Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux = - Perichistogastrostomie - marsupializarea – Lindemann-Londau
- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)
- reducere fara drenaj (copii) - reducere cu fixare la perete - reducere cu drenaj transomfalic (Burlui) - drenaj bipolar (Dévé) - drenaj biliar intern (papilosfincterotomia) - plombaj cu epiploon
IV. +/- Colecistectomie
TUMORILE FICATULUI
Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom - chistadenom
- papilom - Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos
- angiom capilar - solitar, difuz - Tumori mixte: teratoame - Leziuni „Tumor-like”:
- hiperplazia nodulara multipla- necroza anoxica pseudolobulara- hiperplazia nodulara focala- hematomul mezenchimului
- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor
Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)- secundare (MTS)
CANCERUL HEPATIC
FORME ANATOMO-PATOLOGICE:
1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa - forma nodulara: mai multi noduli
- forma difuza: ciroza carcinomatoasa
2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa: examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare galbena cenusie; consistenta crescuta]
3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)
TABLOUL CLINIC - sindrom de impregnatie neoplazica: → astenie: → anemie
→ inapetenta→ scadere ponderala marcata
→ febra de origine necunoscuta + sindrom dispeptic
La un pacient care prezinta: - Durere in hipocondrul drept - Hepatomegalie (T) dureroasa
- ICTER (50%) - Ascita
Sau un pacient “cunoscut” cu ciroza cu evolutie lenta care brusc se agraveaza = CANCER =
EXAMEN PARACLINIC:
Biologic: - Anemie - Leucocitoza (10 000 + 80%PN) - Fosfataza alcalina crescuta - VSH ↑ - [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen) - Glicemia = scazuta
- Ecografie: prezenta tumorii- Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate SPLENOPORTOGRAFIA = „vasograma”=amputatie vasculara
= hepatograma = evidentiaza tumora- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)
DIAGNOSTIC:- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dgEVOLUTIE: → insuficienta hepatica
→ tromboza venei porte → hemoragii intra-peritoneale → infectii, casexie → MTS viscerale
↓ (1 an → MOARTE)
TRATAMENT
Tratamentul este CHIRURGICAL- exereza tumorii ± hepatectomie reglata
- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)
± Radio-Chimioterapia
ABCESELE FICATULUI
CLASIFICARE
1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine dupa un episod dizenteric)
2. Exista abcese: - primitive - secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni
3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta - acuta - cronica
1. Abcesul cu germeni piogeni
ETIOPATOGENIE Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii: - biliare (angiocolite, colecistite acute…)
-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit) -de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente…
Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se propaga pe cale: - biliara
- venos portala (trombi infectati) - arteriala - contiguitate
si se localizeaza ↓
80% = Lobul drept
ANATOMIE PATOLOGICA
Abcesul prezinta: - perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)
- continut (puroi) format din:
= necroza tisulara = leucocite: polinucleare neutrofile… = germeni (induc aspectul puroiului)
CLINICA: 1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in → umarul drept3. Hepatomegalie4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)± (angiocolita)
La care, functie de localizare se poate adauga: 1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara. 2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita 3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale; 4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;
EXAMEN PARACLINIC:- Leucocitoza, VSH crescuta- Hemocultura + (secundar cu? frison) - Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute
Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu: - Splenoportografia → Arteriografia
- Colangiografia; Computer Tomografia DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - abcese perihepatice
- flegmoane perinefretice - colecistita acuta - pileflebita
- pneumonia bazala dreapta
COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard (grave) - organe cavitare
- hemobilie- pileflebita- fistula bronsica → vomica
EVOLUTIE: - acuta - cronica
TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT +
- chirurgical in : - colectii rezistente la ABT - complicatii - forme cronice
(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului→ABG) - drenaj
2. Abcesul amœbianEste cauzat de Entamœba dysenteriae
MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN) [exista si Hepatita amœbiana ]
CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic
DIAGNOSTIC: - examen clinic - examen - coproparazitologic
- teste serologice specifice ptr Entamœba.
EVOLUTIE: - supraacuta - acuta - cronica
TRATAMENT: - medical: - Emetina
- Metronidazol - chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.
TRAUMATISMELE FICATULUI
Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces crescut de morbiditate.
CLASIFICARE: - contuzii hepatice: - hematom subcapsular
- contuzii superficiale- contuzii profunde (dilacerari)
± rupturi ligamentare ± rupturi ale vaselor mari hepatice,
± rupturi ale cailor biliare
- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba - prin arme de foc
Obs.(exista si rupturi spontane – ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza…)Rupturile ficatului
Clasificare anatomopatologica:
Gr. I: Rupturi capsulare
Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande Traiect transfixiant nesangerand
Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ Traiecte transfixiante sangerande Distructii tisulare subsegmentare
Gr.IV: „Fracturari tisulare” lobare (Distructii tisulare lobare)
Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice
CLINICA:
1. Sindromul socului traumatic2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in → umar3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic
- HTA - icter
4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu - biliperitoneu
5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepaticeObs. Important: Durerile tradeaza → topografia agentului vulnerant
DIAGNOSTICExam. clinic + punctie –lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza “fuga” de sg din vase; = colangiografie i.v.: evidentiaza “fuga” de sg din vase;Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora .
TRATAMENTTratamentul este chirurgical: - tamponament
- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare; - hepatectomie partiala (reglata)
Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)
- al pedicolului hepatic: (Pertes) - cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic
- subhepatic - drenaj Kehr = util = previne fistula biliara
- ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie)- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)
- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau
LITIAZA BILIARA
Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.
Clasificare:- litiaza cailor biliare intrahepatice- litiaza cailor biliare extrahepatice:
- principale: litiaza canalului hepatocoledoc - accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului
cistic
Etiopatogenie:1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.2. Local litiaza apare in conditii de:
- staza biliara- infectie biliara- compozitia chimica (modificata) a bilei: -↑ colesterol
- ↓ saruri biliareAnatomie patologica:
1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben- radio transparent
- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) – negricios - Rx. opac
- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)
2.Vezicula biliara- foarte rar perete colecistic este qvasinormal- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:
- acuta: - forma catarala (congestie, edem) - forma flegmonoasa ( microabcese parietale) - forma gangrenoasa (necroza parietala)
- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)
- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic) care contine „Bila alba”=(mucus+secretie parietala)
3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa - continut vesicular purulent, septic - „bila alba”: continut vesicular=mucus + secretie parietala
(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)
Clinica
Litiaza biliara evolueaza in 3 etape:I. perioada sindromului dispeptic biliarII. perioada sindromului paroxistic = „colica biliara”III. perioada complicatiilor
I. Sindromul dispeptic biliar:
- gust amar - intoleranta la: - grasimi, oua…
- branzeturi fermentate- greturi, varsaturi alimentare, bilioase
-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept.
+ astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme
II. Colica biliara (hepatica): DURERE - localizata in hipocondrul drept
- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept, subscapular)
umarul drept la baza gatului
- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de ≈ 3 zile) APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce - pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati= - se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare
- intoleranta alimentara absoluta
III. Perioada complicatiilor:
A. - inflamatorii (infectioase)B. - mecaniceC. - degenerative
A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ…
a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida]
Clinic: - durere → colica biliara - febra, ± frison - sindrom dispeptic biliar
Paraclinic: - leucocitoza cu PN
Evolutie
Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic = pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat)2. fara tratament: →abces (colecistita„gangrenoasa”)=alter.starii gener→stare toxicoseptica care netratat→ fistulizeaza: → perete abdominal = forma externa
→ organe cavitare = forma biliodigestiva → peritoneu = peritonita generalizata
b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava → stare presepticemica- dureri in hipocondrul drept
- icter,- febra (± frison),
- tahicardie, transpiratii+ sindrom dispeptic biliar
OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind „angiocolita uremigena”= foarte grava.B. Complicatii mecanice
LITIAZA CBPPrezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai
multor calculi (uneori asistam la o “impietruire” a coledocului („Caroli”)
Clinic: - COLICA BILIARA: - primitive;
- frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara); - ICTERUL MECANIC → (calcul in CBP + spasm + edem inflamator); + Scaune decolorate si Urini hipercrome; + Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza; + Alterarea starii generale; + Sindrom dispeptic.
Biologic:- Bilirubinemie T=↑ (pe seama Bilirubinemiei Directe=↑)- Fosfataza alcalina ↑= Icter Mecanic litiazic (OBS. Fosfataza acida=↑ si VSH=↑ in Icter Mecanic neoplazic) + colesterol =↑; calcemie =↑; β-globuline =↑ + Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus (+Pranz Boyden) - prezenta: - ex bacter: germeni = septica
- ex parazitol = LAMBLIA - ex chimic: Calculi, Nisip…
Imagistic:
- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P….
- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia - duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater
- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater = poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna
C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa) (Histopatologic sunt Epitelioame): - CANCER AL COLECISTULUI: → tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta → sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie
- inapetenta, scadere ponderala progresiva → Paraclinic: :- fosfataza acida = ↑, VSH=↑
- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.
- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) : Clinic:
→ icter ondulant
→ prurit → sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie;
- inapetenta, scadere ponderala progresiva Paraclinic Laborator: -fosfatazaacida = ↑, VSH = ↑, H.oculte = prez;
Endoscopie – coledocoscopie = evident tumora Biopsie (ERCP) = poate confirma dg.
Diagnostic diferential:- diskineziile biliare- colecistitele nelitiazice
- colica: - renala dreapta - apendiculara
- menstruala - saturnina
- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat. - colica din infarct enteromezenteric - colica din pancreatita acuta
- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C…): evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=↑, TGO, TGP=↑.
- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = ↑ - vezicula biliara nepalpabila
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza - neoplazic:- fosfataza acida = ↑, VSH=↑
- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora
[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:
- nu exista durere - nu exista febra -exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]
TRATAMENT
Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL: Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa complicata = urgenta chirurgicala
TRATAMENTUL MEDICAL: (indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita)
- ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine) - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva;
TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
- COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic); (indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica)
- COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA): (indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica
complicate cu litiaza CBP)
- PAPILOSFINCTEROTOMIA: - transduodenala (chirurgie deschisa – clasica)
- endoscopica (ERCP) (indicate in calcul restant in CBP)
- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA “CHILD” sau “WHIPPLE”: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie = ampulomul vaterian).
- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.
Recommended