View
293
Download
13
Category
Preview:
DESCRIPTION
PATOFISIOLOGI GATAL DAN NYERI
Citation preview
PATOFISIOLOGI PRURITUS DAN NYERI
Pembimbing : dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K)Penyaji : dr. Kharina Yufin Putri
PATOFISIOLOGI PRURITUS
GATAL
Suatu sensasi yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk
Pengetahuan tentang gatal masih terbatas
- Subjektif
- Tidak adanya metode investigasi yang spesifik dan sensitif untuk mempelajari dasar molekul gatal
- Kurangnya binatang percobaan, tidak lengkapnya pengetahuan farmakologi mediator gatal
ETIOLOGI & PATOGENESIS• Contoh: DA, skabies, urtikaria, dan reaksi akibat
gigitan serangga, akibat dari mediator kimia yang spesifik atau rangsangan fisik seperti rangsangan mekanik dari serat wol
Gatal yang disebabkan kelainan kulit yang berasal dari kulit akibat
inflamasi, kulit kering, dan kerusakan kulit lainnya dan ditransmisikan oleh
serabut saraf C.
• Contoh: gatal yang berhubungan dengan penyakit hati kronis dan gagal ginjal kronis.Gatal akibat kelainan sistemik, dapat
berasal dari ketidakseimbangan μ dan κ opioid atau dari perubahan tingkat
interleukin dan neuropeptida
• Notalgia parestetika, dan gatal yang biasanya berhubungan dengan sklerosis multipel dan tumor otakGatal neuropati, karena penyakit
berlokasi di sepanjang alur aferen serabut saraf
• Fase delusi dari parasitofobia, gangguan obsesi kompulsif dan depresi
Gatal psikogenik
SIKLUS GATAL GARUK
Saling berhubungan (akut / kronik)
Menggaruk mengaktifkan
area pada korteks prefrontal
dan orbitofrontal
menghasilkan proses balas
membalas dan pengambilan
keputusan menjelaskan
komponen garukan hedonik
dan kompulsif pengalaman
hedonik berkaitan dengan
pelepasan opioid endogen
Garukan yang berulang pada kondisi kronis (DA
dan psoriasis) menyebabkan kerusakan
kulit dan pelepasan neuropeptida dan opiat
yang memperburuk siklus gatal garuk
SIKLUS GATAL GARUK
ALLOKNESIS
Keadaan dimana sedikit rangsangan
menyebabkan rasa gatal
Allodinia (kerusakan kulit,
yang mengakibatkan rasa nyeri atau rasa tertusuk-
tusuk yang hebat,
berlangsung dalam waktu
singkat, terlokalisir
dengan baik dan dikelilingi oleh
area yang hiperalgesia)
Diperantarai oleh aktifitas serabut
saraf C yang terus menerus & respon sensititasi
saraf pusat
Biasa terjadi pada DA, berkeringat, gesekan
atau rangsangan ringan mengakibatkan
gatal yang berhubungan dengan pemakaian bahan wol
TRANSMISI GATAL PADA KULIT
Jaringan perifer yang hanya bisa
membangkitkan rasa gatal adalah kulit,
membran mukosa dan kornea
Saraf pada bagian yang lebih dalam pada
retikular dermis dan lemak subkutaneus
tidak menghantarkan gatal dan penyakit
inflamasi kulit
Pemindahan epidermis dapat menghilangkan rasa gatal kesatuan reseptor gatal terletak paling banyak pada
daerah ini
Keratinosit mengekspresikan berbagai mediator neural dan reseptor yang berperan pada sensasi gatal:– Opioid– Protease– substansi P– nerve growth factor (NGF)– neurotropin 4– reseptor–reseptor termasuk µ dan κ– proteinase activated reseptor-2 (PAR-2)– vanilloid reseptor– tropomyosin-related kinase A (TRKA)– transient receptor potential vanilloid (TRVP)– saluran ion dan reseptor kanabinoid 1 dan 2
Keratinosit dapat bertindak sebagai reseptor gatal keratinosit mempunyai saluran voltage-gate adenosin trifosfat & reseptor adenosin yang sama dengan serabut C
Mikroskop cahaya dan penelitian ultrastuktural serabut saraf intraepidermal dengan ujung saraf bebas yang tidak spesifik yang memanjang sampai stratum granulosum mentransmisikan pruritus
GATAL AKIBAT TRANSMISI SERABUT SARAF CPenelitian dengan menggunakan elektricfield stimulation dan mikroneurografi mengenalkan serabut saraf C yang sensitif terhadap histamin dapat mentransmisikan gatal.
Saraf C sensitif terhadap rangsangan termal dan pruritogenik tetapi tidak terhadap rangsangan mekanik
Transmisi gatal pertama kali dimulai dari sinap serabut saraf C ditransmisikan ke saraf–saraf yang bersilangan pada kontralateral traktus spinotalamikus berjalan naik ke thalamus
Anti histamin oral tidak efektif untuk pengobatan terhadap berbagai tipe gatal menunjukkan serabut saraf yang tidak diperantarai histamin juga memegang peranan penting
Sensasi rasa gatal beragam pada masing-masing pasien seperti terbakar, tertusuk-tusuk atau seperti digigit serangga serta geli
MEDIATOR-MEDIATOR PRURITUS
Membangkitkan pelepasan histamin dan
mediator lain dari sel mast SP dan beberapa
peptida opioid
Meningkatkan kerja mediator lain
prostaglandin E1 (PGE1)
Mediator-mediator perifer histamin,
proteinase, SP, NGF, ILs dan PGs
Mediator-mediator pusat
opiat dan neuroadrenalin
• Histamin disintesis dalam sel mast di kulit dan disimpan pada granula sel mast
• Histamin berperan menghasilkan gatal melalui reseptor H1, bukan melalui reseptor H2
• Antihistamin H1 biasanya efektif pada kelainan ini
HISTAMIN
• Proteinase pengaturan inflamasi pada kulit dan respon imun
• Sel mast dermis manusia menghasilkan 2 protease yaitu triptase dan kimase
• Sel mast yang letaknya berdekatan dengan ujung bebas serabut saraf C menunjukkan hubungan fungsional yang mana triptase dapat menginduksi gatal
• Serabut saraf C yang teraktifasi meneruskan informasi ini ke susunan saraf pusat menyebabkan sensasi gatal pelepasan neuropeptida (SP)
PROTEINASE
• SP terdistribusi pada SSP dan perifer dan diperkirakan memperkuat persepsi gatal
• SP disintesa pada badan sel saraf C menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
• Lokasi SP sama dengan neurotransmiter lain seperti serotonin, dopamin, calsitonin gene-related peptide berperan sebagai neuromodulator
• SP mengaktifkan reseptor neurokinin pada sel mast sensitisasi meningkatkan produksi TNF α mempekakan ujung saraf nosiseptif membuktikan hubungan saraf & sel mast
Substansi P
• Peptida opioid neurotransmiter yang paten dan berperan secara perifer dan sentral dalam menimbulkan gatal
• Opioid mencetuskan gatal melalui 2 mekanisme degranulasi sel mast pada kulit & secara langsung menimbulkan efek pruritogenik sentral dan perifer dengan mengaktifkan reseptor µ opiod
• Pruritus yang luas dapat terjadi akibat ketidakseimbangan µ dan κ aktivasi reseptor µ opioid mencetuskan persepsi gatal yang mana reseptor opioid κ menghambat efek µ secara pusat dan perifer.
Opioid
• Peningkatan NGF berkaitan dengan proliferasi saraf terminal kulit & upregulasi neuropeptida
• NGF diketahui dapat menginduksi pertumbuhan serabut saraf, sensitasi ujung saraf bebas, transpor akson pada ganglia spinal (sel-sel dorsal root ganglion) dan meningkatkan ekspresi neuropepetida
Neurotropin
• PGs meningkatkan histamin menambah rasa gatal pada kulit
• PGE2 mempunyai efek pruritogenik lsngsung
Prostanoids
• Pada DA IL mencetuskan gatal termasuk IL- 2 dan IL-6
• Penghambatan produksi IL-2 merupakan dasar pengobatan DA dengan siklosporin dan imunomodulator seperti pimekrolimus dan takrolimus
• Yang terbaru IL 31
Interleukin
GEJALA KLINIK
ANAMNESIS
Riwayat pemakaian
obat
Sifat dasar gatal
termasuk kualitas, distribusi
dan waktu
Terdapat juga pada anggota keluarga
lain
LESI KULIT
Ekskoriasi
Hiper/hipo pigmentasi
Likenifikasi
Kuku jari
tangan berkilat
Nodul prurigo
KOMPLIKASI
Sulit tidur
Sulit konsentr
asi
Fungsi seks
menurun AgitasiDepresi
GATAL KARENA KELAINAN KULIT
DA• Terjadinya siklus gatal garuk
pada DA dimana garukan memperberat rasa gatal
• Alloknesis• Gatal pada malam hari
Psoriasis• Pruritus pada kegiatan
sehari-hari• Gatal pada kulit kepala
GATAL NEUROPA
TI
Neuralgia Post Herpetika
Notalgia Parestetika
GATAL SISTEMIKGATAL
PSIKOGENIK
TIPE GATAL
Penuaan Kulit & Gatal
Kekeringan kulit, penyakit inflamasi kulit (eksema, skabies), penyakit sistemik (kolestasis, GGK), obat (opioid)
Perubahan serabut saraf karena umur, kehilangan input serabut saraf nyeri hilangnya hambatan pusat gatal,
pengurangan lemak permukaan kulit, pengurangan klirens penyerapan bahan transepidermal dermis, pengurangan
keringat & produksi sebum, berkurangnya perbaikan barier kulit
PENGOBATAN PRURITUS
PENGOBATAN TOPIKAL PRURITUS
ANTIPRURITUS TOPIKALKrim Pelindung emolien & krim
yang memperbaiki barier
Salisilat topikal meningkatkan hidrasi, melembutkan stratum korneum dengan me↓
pH
Imunomodulator topikal efek
langsung terhadap serabut saraf C
Coolants & Counter irritant
Krim mentol 1%
Kapsaisin menghabiskan
penyimpanan SP, saraf menjadi tidak peka,
menghilangkan gatal
Anestesi topikal Pramoxin & Polidokanol
Antihistamin topikal
Kanabinoid topikal
Terapi topikal masa depan obat
penghambat NGF & neurotropin 4
PENGOBATAN ANTIPRURITUS SISTEMIK
ANTIPRURITUS SISTEMIK
Antihistamin AH1
Antagonis & agonis
antagonis opiat
antagonis μ (Naloxon & Naltrekson)
Antidepresan Mirtazapin
Talidomid Gabapentin
NONFARMAKOLOGI
Cutaneus Field
Stimulation
Fototerapi Narrow
band UVB, broad band UVB, UVA
Terapi tingkah laku me↓ stres
& biofeedback
PATOFISIOLOGI NYERI
NYERISuatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut
NYERI
PROSES FISIOLOGIK
Transduksi proses rangsangan yang mengganggu sehingga
menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri.
Transmisi melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat
transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di MS dan
jaringan neuron pemancar yang naik dari MS ke otak.
Modulasi melibatkan aktifitas saraf melalui jalur saraf desendens dari
otak dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi MS
Persepsi pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan
oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.
Transduksi
Modulasi
Persepsi
Transmisi
Reseptor Nyeri dan Stimulasinya
Nosiseptor saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri
Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh tubuh jumlah terbesar terdapat di kulit
Saraf perifer tdd neuron aferen atau sensorik primer, neuron motorik dan neuron pasca ganglion simpatis.
Setelah keluar dari badan selnya di ganglion dorsal (GAD) akson saraf aferen primer terbagi menjadi 2 prosesus satu masuk ke kornu dorsalis MS dan yang lain mempersarafi jaringan
Komponen suatu Saraf Perifer Kulit Tipikal
Stimulus Nyeri
Mekanikal Termal Kimia
Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat
• Serat saraf C dan A-delta aferen masuk ke MS di akar saraf dorsal serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda menyatu di kornu dorsalis MS daerah ini menerima, menyalurkan dan memproses impuls sensorik kornu dorsalis MS dibagi menjadi lapisan sel yang disebut lamina substansia gelatinosa penting dalam transmisi dan modulasi nyeri.
• Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan MS di komisura anterior menyatu di traktus spinotalamikus antero-lateralis naik ke talamus dan struktur otak lainnya.
• Transmisi nyeri di MS bersifat kontralateral. • 2 jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls-
impuls ini ke otak traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus.
Jalur Asendens
Traktus neospinotalamiku
s•Suatu sistem langsung yang membawa informasi yang diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-delta ke daerah talamus. •Nyeri disebut sensasi thalamus karena mungkin dibawa ke kesadaran oleh talamus.
Traktus paleospinotalami
kus •Suatu jalur multisinaps difus yang membawa impuls ke formatio retikularis batang otak sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan nucleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nucleus system limbik dan korteks otak depan. •Impuls paleospinotalamikus disalurkan secara lebih lambat nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa panas, pegal dan sensasi yang lokalisasinya samar
Jalur Desendens
• Jalur desendens berjalan dari korteks serebrum ke bawah MS menghambat rangsangan nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis.
• Komponen :1. Substansi grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea periventrikel (PVG) mensensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus sylvius.2.Neuron-neuron dari daerah 1 mengirim impuls nucleus rafe magnus (NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medula bagian atas dan nucleus retukularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.3. Impuls ditransmisikan dari nucleus ke bawah ke kolumna dorsalis MS ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis MS.
• Reseptor somatosensorik reseptor yang mengalami spesialisasi untuk berespon secara optimal terhadap satu atau lebih stimulus tertentu
• Tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalur asendens merupakan faktor kritis dalam membedakan sifat stimulus di perifer
Teori Spesifisitas
• Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari reseptor-reseptor nonspesifik penjumlahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri
Teori Pola dan Penjumlahan
• Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen ke sel-sel transmisi MS di kornu dorsalis dimodifikasi oleh suatu mekanisme gerbang di sel-sel substantia gelatinosa bila gerbang tertutup, impuls nyeri tidak dapat diteruskan.
Teori Kontrol Gerbang
• Ditemukannya reseptor opiat membran sinapsTeori Endorfin-Enkefalin
Ambang
•Titik saat stimulus yang dirasakan sebagai nyeri
Toleransi
•Lama atau intensitas nyeri yang masih dapat ditahan oleh pasien sampai secara eksplisit pasien tersebut mengaku dan mencari pengobatan
Ambang &
Toleransi Nyeri
Skala Pengukuran Nyeri
Jenis Nyeri
Nyeri Akut
Nyeri Kronik
Nyeri Somatik Superfisial
Nyeri Somatik DalamNyeri Visera
Nyeri Alih
Nyeri Neuropati
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Awitan dan durasi Mendadak, durasi singkat, < 6
bulan
Bertahap, menetap, > 6 bulan
Intensitas Sedang-parah Sedang-parah
Kausa Spesifik, dapat diidentifikasi
secara biologik
Kausa mungkin jelas,
mungkin tidak
Respon fisiologik Hiperaktivitas otonom yang dapat
diperkirakan, meningkatnya
tekanan darah, nadi, nafas,
dilatasi pupil, kepucatan,
perspirasi, mual/ muntah
Aktivitas otonom normal
Respon emosi/ perilaku Cemas, tidak mampu
konsentrasi, gelisah, mengalami
distress tetapi optimis bahwa
nyeri akan hilang
Depresi dan kelelahan,
imobilitas dan inaktivasi fisik,
menarik diri dari lingkungan
sosial, tidak melihat harapan
akan kesembuhan,
memperkirakan nyeri akan
berlangsung lama
Respon terhadap analgesik Meredakan nyeri secara efektif Sering kurang dapat
meredakan nyeri
•Berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan subkutis
Nyeri Somatik Superfisial
(Kulit)
•Nyeri yang berasal dari otot, tendon ligamentum, tulang, sendi dan arteri
Nyeri Somatik Dalam
•Nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh
Nyeri Visera
•Nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lainNyeri Alih
•Gangguan atau hilangnya sensasi nyeri akibat lesi di SSP & SST
Nyeri Neuropati
Lintasan-lintasan Raba dan Tekanan Ringan (Traktus Spinotalamikus Anterior)
Lintasan-Lintasan Nyeri dan Suhu (Traktus Spinotalamikus Lateral)
TERIMA KASIH
Recommended