PAP titrasyonu (PAP Titration)

PAP TİTRASYONU

DR. ÖNDER ÖZTÜRK

İÇERİK

Tanım-tarihçeCPAP titrasyon şekilleriDonanımGenel kurallarCPAP titrasyonuna hazırlıkTitrasyondaki amaçTeknisyenin yanıt istediği sorular.

TANIM

PAP titrasyonu; obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tanısı almış, uygun endikasyondaki hastayı tedavi edebilecek, yan etkilere yol açmayan en etkin basıncı saptama yöntemidir.

Uykuda solunum bozuklukları (USB) ölüme yol açabilecek sonuçları olan ve toplumda sık görülen bir hastalıktır. Bugüne değin etkinliği üzerine uzlaşma sağlamış tek tedavi yöntemiPozitif Havayolu Basıncı (Positive airway pressure-PAP) uygulamasıdır

Pozitif havayolu basıncı cihazlarının dört tipi bulunmaktadır:

1.CPAP2.BPAP3.APAP4.NIPPV

Nazal-CPAP tedavisi Uyku Apne Sendromunda ilk kez 1981 yılında Colin Sullivan tarafından kullanıldı.

Son 20 yılda teknik yönden sürekli gelişmeler oldu.

Cihazların ağırlık ve gürültüleri azaldı.

Pek çok aksesuar (özel filtreler,rampa,rakım ayarlayacısı,otomatik kaçak kompansasyonu,ısıtıcı ve nemlendirici aparatı, kullanım süresi vs) eklendi.

Randerath W. Sleep Medicine 2004;5:221-222

ETKİ MEKANİZMASICPAP , üst solunum yolu kollapsını, nazal ve orofarengeal yoldan sürekli pozitif basınçlı hava vererek engeller.

CPAP tedavisi altında retropalatal bölgenin anteroposterior çapı aynı kalırken lateral çapının arttığı net bir şekilde görülür.

CPAP ÖNCESİ APPNEİK ÜSY

CPAP SONRASI NORMAL ÜSY

SONUÇ:

OSAS’da görülen;

1.Horlama2.Arousal3.Apne, hipopne4.Oksijen

desaturasyonu

ortadan kalkar.

CPAP TİRASYONU BİRKAÇ ŞEKİLDE YAPILIR1. Tüm gece (full night ) manual

titrasyon2. Yarı gece (split night) manual

titrasyon3. Evde titrasyon4. Otomatik titrasyon

1. Tüm gece (full night ) manual titrasyonUyku laboratuarında 1. gece tanı gecesidir. OSAS tanısı konulur.2. gece hasta CPAP cihazına bağlanarak PSG altında tedavi basıncı saptanımı sağlanır.

2. Yarı gece (split night) manual titrasyon

Geceye ikiye bölünür. İlk yarıda tanısal amaçlı polisomnografi uygulanır. OSAS tanısı alanlara gecenin ikinci yarısında CPAP titrasyonu yapılır

3. Evde titrasyonGenellikle EEG kullanılmaz ve bu durum titrasyon için uygun değildir. Sosyoekonomik avantajı olmasına karşın hastayı monitorize etme olanağı yoktur. İntolerans gibi ortaya çıkabilecek sorunlar çözülemez.

4. Otomatik titrasyon Bu aletler apne-hipopne ve akım limitasyonuna göre ayarlanmış detektörler içerir. Bazıları akustik vibrasyon denilen yüksek frekanslı basınç değişimine yanı horlamaya duyarlıdır.

CPAP titrasyonu EEG olmadan yapılamaz.

Bu nedenle evde titrasyon , titrasyon yöntemi olarak kullanılmamaktadır.

Yarıgece yöntemi ise aşağıdaki koşullar sağlanıyorsa sağlıklı sonuç verir.

a. Tanısal amaçlı polisomnografi en az 2 saat sürmüş ve AHİ> 40 bulunmuş olmalıdır.

b. CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir.c. Titrasyon boyunca hem REM hem de non-REM

evreleri incelenebilmiş olmalıdır.d. AHİ <20 olanlarda ya da ilk yarıda OSAS tanısı

konmamış olanlarda tüm gece kaydına geçilmeli.

Başarılı bir titrasyon için

DONANIM

Önemlidir!!!!!!!!!!

DONANIM-1

1. En önemli gereklilik yetişmiş ekiptir.a. Özellikle solunum yetmezliği ile ilgili

çalışmaların yapılacağı gecelerde sorumlu hekimin ve nöbet ekibinin işlemden haberdar olması gerekmektedir.

b. Solunum yetmezliğinin kronik yönetimi ile ilgili çalışmalar acil müdahale olanaklarının bulunduğu hastane bünyesindeki laboratuarlarda yapılmalıdır.

2. Donanımın diğer parçası POLİSOMNOGRAFİdir.

3. CPAP/BPAP titrasyonu mutlaka polisomnografi eşliğinde yapılmalıdır.

DONANIM-2

4. PaCO2’nin monitorizasyonu, gerekli donanım olan kapnometri ya da end tidal kapnograf sağlanabilirse son derece yararlı bilgiler verebilir. En sık kullanılan yöntem transkütan kayıttır. (Yanık????)

5. CPAP/BPAP; cihazların mutlaka uzaktan kumandaya uygun girişlere ve ulaşılabilir bir yazılıma sahip olmalıdır.

6. Hastane koşullarında temiz kullanımı zorlık arzetse de titrasyonda nemlendirici kullanılması önerilir.

DONANIM-3

7. Akım üreticisine uygulanmış bir pnömotagraf yoluyla cihazın sağladığı maske içi basınç değerleri, kaçak miktarı, hasta tarafından tetiklenen ve cihazca tetiklenen soluk sayısı oranları, hatta hacim bilgileri eş zamanlı olarak yazılım tarafından izlenebilir ve polisomnografi epokuna sinyal olarak aktarılabilir olmalıdır.

8. BPAP titrasyonunda solunum eforunun kaydı önemlidir. Bu amaçla varsa özafagus manometresi, PTT ve RIP kanallarından yararlanılabilir.

DONANIM-4

9. Hastaların ihtiyacına göre kullanılabilir vaziyette değişik boylarda nazal ve tam yüz maskesinin el altında bulunması gerekmektedir.

10.Oksijen: Laboratuarın kuruluşu esnasında sağlanabilirse merkezi oksijen bağlantısının sağlanması yoksa standart bir oksijen tüpü ya da konsantratörü, regülatör ve maske oksijen girişine uygun oksijen kanüllerinin hazır bulundurulması gereklidir.

11.Yalnızca oksijen titrasyonu yapılacaksa maske kullanılması önerilmektedir. Nazal kanüller nazal akım kaydında ciddi bozukluğa yol açmaktadır.

DONANIM-5

12.Ventilatör devresine ya da ventilatöre eklenmiş pnömotagraf elde edilen akım, basınç ve hacim değişikliklerinin takibi için altın standarttır.

13.Termistörler titrasyonda kullanışsızdır. Yalnızca ağız solunumunun saptanmasında kullanılması önerilir.

GENEL KURALLAR

A.CPAP basıncı belirtilen maksimum basınca ulaşıncaya kadar yavaşça arttırılır.Ya da obstrüktif solunumsal olayların: apne,hipopne, RERA ve horlamanın kaybolması BEKLENMEKTEDİR.

B.EPAP veya IPAP veya her ikisini birlikte kullanıldığı BPAP tedavisi içinde AYNISI geçerlidir.

1. Çocuklar ve yetişkinler için belirtilen en düşük başlangıç

basıncı 4 cm H2O’dur. BPAP titrasyonunda IPAP ve EPAP

için en düşük değerler 8/4 cmH2O’dur.

2. 12 yaşından büyükler için maksimum basınç CPAP

titrasyonunda 15 cm H2O, BPAP titrasyonunda maksimum

IPAP 20 cm H2O’dur. En az 12 yaşında olanlarda maksimum

basınç CPAP titrasyonunda 20 cm H2O, BPAP titrasyonunda

önerilen maksimum IPAP 30 cm H2O’dur.

3. IPAP-EPAP arasındaki farkın en düşük 4 cm H2O,

maksimum 10cm H2O olması önerilmektedir.

GENEL KURALLAR-1

4. CPAP veya BPAP titrasyonunda solunumdaki obstrüktif olayları düzeltmek için basınç artımı 5 dakikadan az olmayan aralarla, en az 1 cm H2O ile yapılır.

5. 12 yaşından büyük olgularda bir veya daha fazla obstrüktif apneden veya en az 12 yaşında olan olgularda iki veya daha fazla obstrüktif apneden bahsediliyorsa, CPAP veya IPAP herhangi bir düzeyden arttırılabilir.

GENEL KURALLAR-2

GENEL KURALLAR-3

6. 12 yaşından büyük olgularda bir veya daha fazla hipopneden veya en az 12 yaşında olan olgularda üç veya daha fazla hipopneden bahsediliyorsa, CPAP veya IPAP herhangi bir düzeyden arttırılabilir.

7. 12 yaşından büyük olgularda en az 3 RERA veya en az 12 yaşında olan olgularda en az 5 RERA’dan bahsediliyorsa, CPAP veya IPAP herhangi bir düzeyden arttrılabilir.

8. 12 yaşından büyük olgularda bir dakika veya daha uzun süre gürültülü ve net horlama veya en az 12 yaşında olan olgularda üç dakika veya daha uzun süre gürültülü ve net horlama saptanırsa CPAP veya IPAP herhangi bir düzeyden arttırılabilir.

GENEL KURALLAR-4

9. Split-night (yarı gece) CPAP veya BPAP titrasyonunda kullanılan algoritma tüm gece yapılan titrasyonlarla benzer olmalıdır.

10.CPAP titrasyonu sırasında uygulanan yüksek basınç nedeni ile hasta rahatsız olur veya uyum gösteremezse BPAP titrasyonu denenebilir. 15-cm H2O basınçta CPAP uygulanmasına karşın obstrüktif solunumsal olaylar düzelmezse BPAP titrasyonuna geçilir.

11.Titrasyon çalışmasına göre, hasta için seçilen CPAP veya BPAP basıncında, RDI değerinin 5’in altında, oksijen satürasyonunun deniz seviyesine göre %90’nın üzerinde, kabul edilebilir oranlarda kaçağın olması beklenir.

12.Optimal titrasyon sırasında en az 15 dk. RDI değerini 5’in altında bulunması, supin pozisyonda REM uykusunun seçilmiş basınçta sponton arousal veya uyanıklıklar bozulmaması.

13.Başarılı bir titrasyonda RDI 10 veya altında, olguların %50’sinde bazal RDI 15’in altında bulunur.

14.Uyanıklıklarla veya arousullarla belirtilen basınçta supin REM uykusunun bölünmemesi gerekir.

GENEL KURALLAR-5

GENEL KURALLAR-615.Titrasyonun uygun yapılmadığı; özellikle ciddi

OSA olgularında, 10 ve altındaki RDI değerine ulaşılmamış olmasına karşın RDI değerinde bazale göre %75 azalma tespit edilebilmektedir.

16.Eğer yukarda belirtilen dereceler titrasyonla sağlanmazsa, titrasyon işleminin yapılamadığına karar verilir.

17.Eğer başlangıç titrasyonunda optimal veya iyi oranda titrasyon yapılamazsa ikinci bir gece için hasta tekrar yatırılır.

18.Eğer başlangıç tirasyonu split-night PSG çalışması ise AASM kriterlerine (titrasyon süresi 3 sa. fazla olmalıdır) uygun olarak ikinci gece PAP titrasyonu yapılır.

GENEL KURALLAR-7BPAP TİTRASYONU

1.Başlangıç basıncı 4 mBar olmalıdır. Altındaki değerlerde cidd CO2 rebreathing olasılığı vardır.

2.Basıncı arttırılması için nörofizyolojik uyku baklenir. Solunum olaylarının ortaya çıkması basıncı değiştirmek için gereklidir.

3.PAP’ı arttırma hızına dair kesin kurallar yoktur. Obstrüktif apne, hipopnelerin gözlendiği birkaç soluk alıp vermeyi takiben arttırılabilir. Yavaş dalgalı uyku dönemi dışında 5-15 dk beklemelerle atış yapılabilir.

GENEL KURALLAR-8

4. Titrasyon esnasında en dikattli davranılması gereken konulardan biri yavaş dalga uykusunu yarattığı yanıltıcı düzelme halidir.

5. Yaşlı hastalarda ve benzodiazepin ve benzeri sedatif ilaç kullanan kişilerde yavaş dalga aktivitesi gösteren uyku dönemleri uzar.

6. Yavaş dalgalı uyku döneminde belirgin obstrüksiyon tespit edilmediği sürece basınç değişikliği yapılmaz.

GENEL KURALLAR-9

7. Basınç 1 mBar’lık basamaklar halinde arttırılmalıdır.

8. Her bir basamakta IPAP ya da EPAP arttırılmalıdır.

9. IPAP 18-20 mBar değerlerinin üzerine çıkılmamalıdır. Eğer çıkılması gerekiyorsa hastanın solunum mekaniği yeniden gözden geçirilmelidir.

10.Sonuçta elde edilen IPAP değeri en az, daha önceden biliniyorsa CPAP değeri kadar olacaktır. Genellikle bu değer daha önceki CPAP değerinden yüksektir.

GENEL KURALLAR-10

11.Obstrüktif apne ve şiddetli hipopnelerin kontrol edilmesi amacıyla önce CPAP modunda başlanarak her 5-10 dk bir 1 mBar arttırılır. Ciddi solunum olayları izlenirse birkaç soluk alıp verişi takiben de basınç arttırılabilir.

12.İnspiratuar akım kısıtlama belirtilerinin sürmesi halinde 5-15 dk periyodlarla IPAP 1 mBar arttırılır. Rutin olarak EPAP’ın IPAP ile birlikte değiştirilmesi önerilmez.

13. Hasta Evre 2 ya da REM de ise sık düzensiz akım kısıtlanmaları izleniyorsa daha agresif davranılabilir.

GENEL KURALLAR-11

14.Yetersiz EPAP’ta inspiratuar akım kısıtlamasına yol açabilir. IPAP’ın hiçbir değeri yetersiz RPAP’ı kompanse edemez.

15.Bazen titrasyon esnasında periyodik solunum bozukluğu ortaya çıkabilir. Ya da var olan periyodik solunum bozukluğu şiddetlenebilir.

16.Periyodik solunumun kendine ait görünümün yanı sıra hastanın REM dönemine girmesiyle ortadan kalkması önemli bir işarettir.

GENEL KURALLAR-12

17.Bir sonraki aşama arousalları ve periyodik bacak hareketlerinin varsa kontrolünün sağlanmasıdır. Obstrüktif solunum olayları da PLM’yi arttırabilir. Fakat santral apneleri tetikleyecek bir değere varmayacak düzeyde olması gerekir.

18.Tüm major solunumsal olayların kontrol altına alınmasına rağmen SpO2 değeri halen %88-90’ı aşmayabilir.IPAP en fazla 3-4 mBar arttırılır. SpO2’de istenen sonuç elde edilmezse titre edilerek 1-4l/dk oksijen eklenebilir.

19. En sık yapılan hatalardan biri de CPAP’tan BPAP’a geçildiğinde yeterli EPAP’ın verilmemesidir.

CPAP TİTRASYONUNA HAZIRLIK

1. CPAP cihazı hakkında hastaya teknik bilgi verilir.

2. CPAP cihazının OSAS üzerindeki etkinliği bir kez daha anlatılır.

3. Hastanın yüz ve burun yapısına uygun nazal maske seçilir.

4. Hastanın cihazı ve maskeyi uyanıkken denemsi sağlanır.

5. Hastaya bilgi verirken;

a. CPAP titrasyon gecesinde uykuya dalamada zorluk

b. Uykuyu devam ettirmede göreceli kolaylık

c. Titrasyon gecesindeki CPAP uygulaması ile evde uygulanan CPAP tedavisi arasındaki farklar

d. Basıncın gece boyunca yükseltileceği.

TİTRASYONDAKİ AMAÇAşağıdaki kriterleri sağlayan ve yan etkiye yol

açmayan en düşük basıncı bulmak:

1. Solunumsal olayları ortadan kaldırmak.

2. Horlamayı yok etmek.

3. Oksijen desatürasyonunu düzeltmek.

4. Arousal’ları yok etmek.

5. Kompliyansı sağlamak.

a. Obstrüktif apneleri ortadan kaldırmak

b. Obstrüktif hipopneleri ortadan kaldırmak

c. RERA’ları ortadan kaldırmak

Her uyku laboratuarı ya da uyku bozuklukları merkezi, uyku konusunda eğitimli sorumlu hekimin önerileri ve mevcut referans bilgileri ışığında kendi titrasyon protokolünü oluşturmalıdır.

TEKNİSYENİN YANIT İSTEDİĞİ SORULAR

1.Basıncı ne zaman yükseltmeye başlamalıyım?

2.Basınç ne sıklıkla ve kaç birim yükseltilmeli?

3.Hastanın pozisyonu önemli mi?

4.Hastanın uyku evresi önemli mi?

5.Ne zaman BPAP’ı düşünmeliyim?

TİTRASYON BAŞARISI İLE İLGİLİ TANIMLAR

Optimal Titrasyon

a. AHİ<5 (en az 15 dk’lık kayıt boyunca, REM evresi ve supin pozisyonu dahil.

b. Arousal ve uyanıklıklarla bölünmeyen kesintisiz ve kaliteli uyku

Başarılı titrasyon

a. Orta-Ağır OSAS için AHİ<15 veya hafif OSAS için AHİ’de %50 azalma (en az 15 dk’lık kayıt boyunca, REM evresi ve supin pozisyon dahil.

b. Arousal ve uyanıklıklarla bölünmeyen kesintisiz ve kaliteli uyku

Kabul edilebilir titrasyon

a. AHİ>15 ama %75 azalma var.

b. Basınç etkinliği REM’de gösterilememiş.

Kabul edilemez titrasyon

a.Bir önceki kriterleri dahi karşılayamıyor.

b.Hastanın yeniden değerlendirilmesi ve/veya başka bir tedavi seçeneğinin düşünülmesi gerekir.

UPWARD TİTRASYON

DOWNWARD TİTRASYON

TİTRASYON PROTOKOL ÖRNEĞİ (UPWARD TİTRASYON)

1.Hasta CPAP konusunda bilgilendirilir ve eğitilir.

2.Hastanın burun yapısına uygun nazal maske seçilir.

3.Hastanın maske ve CPAP cihazını uyanıkken denemesi sağlanır.

4.Nazal dekonjestan? Nemlendirici?

5.Titrasyona 4 cm H2 O ile başlanır. (FDA)

6.Hastanın uykuya dalması beklenir.

7.Apne, hipopne, veya horlama oldukça basınç 3-15 dk.’da bir yükseltilir.

8.Yükseltme 1-2 cmH2O kadar yapılır.

9.Uygun basınç saptandıysa arousal veya desatürasyonla sonlanmayan hipopneler dikkate alınmaz.

10.Saptanan basınçta hastanın REM’e girmesi beklenir.

11.REM’de arousal veya desatürasyonla sonlanmayan hipopneler dikkate alınmayabilir. Aksi durumda basınç yükseltilir.

12.REM’de, sağlıklı kişilerde dahi kısa süreli santral apneler izlenebilir.

13.REM’de obstrüktif olaylar olmaksızın SaO2’de en az 3 veya 4 birim düşme izleniyorsa basınç yükseltilir. Düzelme olmazsa bir öngeçerli olduğundan ceki basınca dönülür. Saptanan basıncın supin pozisyonda da geçerli olduğundan emin olmak gerekir.

14.Peryodik bacak hareketleri ortaya çıkarsa, hava akımı lısıtlaması olabileceği düşünülerek basınç yükseltilir.

15.Arousallar olşursa basınç düşürülür.

16.14 cmH2O’nun üzerine çıkılması gerektiğinde BPAP açısından değerlendirilir.

DOWNWARD TİTRASYON

1. Titrasyon 4 cmH2O ile başlanır.

2. En az 5 dk boyunca obstrüktif olaylar oluyorsa basınç 1 cmH2O arttırılır.

3. En az 30 dk. boyunca hiçbir obstrüktif olay görülmüyorsa 1 cmH2O azaltılır.

4. Bu azalış yeni bir solunumsal olay görülene dek devam eder.

OTOMATİK TİTRASYON

İyi bir autoCPAP otomatik titrasyon ve tedavi için iyi olandır.

AutoCPAP ‘ın CPAP cihazını üstünlüğü:

1. Tedavi için kullanılacaksa: titrasyon yapmaya gerek olmaz.

2. Otomatik titrasyon yapmaya olanak sağlar.

3. İşlemi basitleştirmektedir. Daha fazla hastanın tedavi olmasını sağlar.

4. Uygun uyumun olmasını sağlar (kaçakları tespit eder).

Buna karşılık, autoCPAP tedavide CPAP çihazı kadar iyi değildir.

1. Bu alanda daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir.

2. Tedavi ve tirasyon için kullanılacaksa autoCPAP’ın hazırlanması farklı

olacaktır.

TEŞEKKÜRLER