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OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIAU.O.C. CHIRURGIA GENERALE
Sito web: www.chirurgia-civitavecchia.too.it E-mail : chirurgia_civitavecchia@yahoo.it
DIRETTORE: R. MACARONE PALMIERI al 30.04.2005
Perforazione rettale: una grave complicanza della emorroidopessi con suturatrice meccanica.
Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura.
Forti A, Consolo S, Macarone Palmieri R
XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI25-28 Maggio 2005 - Montecatini Terme
“… “… la prolassectomia mucosa rettale con stapler rappresentala prolassectomia mucosa rettale con stapler rappresentaoggi il oggi il “gold standard”“gold standard” nel trattamento della malattia nel trattamento della malattia
emorroidaria, avendo dimostrato risultati migliori rispettoemorroidaria, avendo dimostrato risultati migliori rispettoalle tecniche tradizionali di emorroidectomia sia in terminialle tecniche tradizionali di emorroidectomia sia in terminidi qualità di vita che di complicanze precoci e tardive ...”di qualità di vita che di complicanze precoci e tardive ...”
Carriero A, Longo A. Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8
ascesso perianale ascesso perianale 0.8%0.8%
Emorroidopessi Emorroidopessi con suturatrice con suturatrice
(EPS)(EPS)
1409 casi1409 casi
dolore dolore 4.7%4.7%
sanguinamento con reintervento sanguinamento con reintervento 4.2%4.2%
incontinenza ai gas incontinenza ai gas 3.6%3.6%
tromboflebite emorroidaria esterna tromboflebite emorroidaria esterna 3.1%3.1%
recidiva del prolasso recidiva del prolasso 3.0%3.0%
edema perianale edema perianale 2.7%2.7%
stenosi anale stenosi anale 2.1%2.1%
ematoma sottomucoso ematoma sottomucoso 1.4%1.4%
nessuna complicanza maggiorenessuna complicanza maggiore
Carriero A, Longo A.Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8
XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme
Caso ClinicoCaso Clinico
Uomo di 41 anni, Uomo di 41 anni, ASA: ASA: 11
Emorroidi di III gradoEmorroidi di III grado concon asimmetria asimmetria del prolassodel prolasso
Intervento chirurgico: Intervento chirurgico: EPSEPS
StrumentarioStrumentario: : PPH Ethicon Endo-Surgery®
Tecnica: Tecnica: Longo ALongo A
1° operatore con esperienza rispondente ai requisiti 1° operatore con esperienza rispondente ai requisiti della Consensus Development Conference*della Consensus Development Conference*
**Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO,Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO,Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A. Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A.
Colorectal Dis. 2003; 5: 304-10Colorectal Dis. 2003; 5: 304-10
Esame postestrattivo del resecato rettale: Esame postestrattivo del resecato rettale: anello di altezzaanello di altezzacompresa tra 1 e 3.7 cm;compresa tra 1 e 3.7 cm; “cilindro rettale comprendente“cilindro rettale comprendentemucosa, sottomucosa e parte della tunica muscolare” all’E. I.mucosa, sottomucosa e parte della tunica muscolare” all’E. I.
Esame postestrattivo della Esame postestrattivo della suturatrice:suturatrice:
anomala persistenza di tre agrafes anomala persistenza di tre agrafes metalliche aperte sulla testinametalliche aperte sulla testina
Esplorazione digitale ed anoscopica Esplorazione digitale ed anoscopica peroperatoria dell’anoretto:peroperatoria dell’anoretto:
rima di sutura incompleta per un rima di sutura incompleta per un tratto subcentimetrico posterioretratto subcentimetrico posteriore
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Rx standard “in tabula”: Rx standard “in tabula”: retropneumoperitoneo retropneumoperitoneo massivomassivo
Rx standard “in tabula”: Rx standard “in tabula”: pneumomediastinopneumomediastino
Conferma diagnostica Conferma diagnostica
“ “in tabula” di perforazione rettale con:in tabula” di perforazione rettale con:
Proctoscopia gaslessProctoscopia gasless Rx con GastrografinRx con Gastrografin®®
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CT:CT: spandimento presacrale, spandimento presacrale, perirettale e lungo lo psoas sn del perirettale e lungo lo psoas sn del mdcmdc
Rischio di sepsi* per diffusione Rischio di sepsi* per diffusione pelvica retroperitoneale pelvica retroperitoneale
mediastinica mediastinica
*30-50% mortalità*30-50% mortalità
Fishel RS, Are C. Current Surgical Therapy 8/E 2004: 1163-8Fishel RS, Are C. Current Surgical Therapy 8/E 2004: 1163-8
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Laparatomia d’urgenzaLaparatomia d’urgenza
riconoscimento di lesione rettale riconoscimento di lesione rettale subcentrimetrica a circa 7 cm dalsubcentrimetrica a circa 7 cm dal
m.a.m.a.
resezione colorettale bassa secondo H. resezione colorettale bassa secondo H. HartmannHartmann
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Esame istologico postoperatorio: Esame istologico postoperatorio: perforazione a tutto spessore perforazione a tutto spessore di 0.6 cm in corrispondenza di un’area di perdita di sostanza di 0.6 cm in corrispondenza di un’area di perdita di sostanza mucosa con linea di punti metallici incompletamucosa con linea di punti metallici incompleta
Decorso post-operatorioDecorso post-operatorioGG00 degenza intensiva;degenza intensiva;
antibioticoterapia fino aantibioticoterapia fino a G G55::
ImipenemImipenem 500 mg q.i.d. 500 mg q.i.d.
MetronidazoloMetronidazolo 500 mg t.i.d. 500 mg t.i.d.
GG66 CT torace e addomeCT torace e addome: :
falda di pneumomediastino dx falda di pneumomediastino dx
GG1414 dimissionedimissione
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Perforazione rettale in corso di EPS
inchiesta, con garanzia dell’ anonimato, su inchiesta, con garanzia dell’ anonimato, su 4635 EPS 4635 EPS eseguite in eseguite in 224224 Dipartimenti di Chirurgia in Dipartimenti di Chirurgia in RFTRFT nel nel 1999: 1999: 3 casi di perforazione rettale3 casi di perforazione rettale che hanno che hanno richiesto 2 colostomie temporanee ed richiesto 2 colostomie temporanee ed 1 colostomia 1 colostomia definitivadefinitivaHerold A, Kirsch JJ. Lancet 2000; 356: 2187Lancet 2000; 356: 2187
nel nel 2002: 2002: 1 caso di perforazione rettale 1 caso di perforazione rettale sulla linea sulla linea di sutura che ha necessitato colostomia temporaneadi sutura che ha necessitato colostomia temporanea
Ripetti V et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:268-270Ripetti V et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:268-270
nel nel 2003:2003: 1 caso di 1 caso di perforazione rettale perforazione rettale e e peritonite peritonite fecale con conseguente laparatomia e fecale con conseguente laparatomia e colostomia colostomia definitivadefinitiva
Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117
Ipotesi sulle cause Ipotesi sulle cause della perforazione rettaledella perforazione rettale
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11 Errore tecnicoErrore tecnico
22
33
Pericolosità intrinseca della metodicaPericolosità intrinseca della metodica
Malfunzionamento dispositivoMalfunzionamento dispositivo
Nel trial randomizzato e controllato di Singapore** il 100%100% dei cilindri mucosi/sottomucosi resecatidei cilindri mucosi/sottomucosi resecati in corso di EPS presentava tessuto muscolarepresentava tessuto muscolare
all’esame istologico.
**Ho YK et al. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-75
Ipotesi sulle cause Ipotesi sulle cause della perforazione rettaledella perforazione rettale
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Confezione di borsa di tabacco troppo profondaConfezione di borsa di tabacco troppo profonda
11 Errore tecnicoErrore tecnico
Nel caso di prolasso mucoso asimmetricoprolasso mucoso asimmetrico la la suturatrice potrebbe disassarsisuturatrice potrebbe disassarsi durante durante l’avvitamentol’avvitamento della testina non riuscendo a serrare le agrafes sul settore di circonferenza con meno resecato
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Ipotesi sulle cause Ipotesi sulle cause della perforazione rettaledella perforazione rettale
22 Pericolosità intrinseca della metodicaPericolosità intrinseca della metodica
Non è possibile escludere l’ipotesi di un malfunzionamento della suturatrice*malfunzionamento della suturatrice* con sezione dei tessuti rettali non accompagnata dalla simultanea sutura completa dei medesimi
*Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7*Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7
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Ipotesi sulle cause Ipotesi sulle cause della perforazione rettaledella perforazione rettale
33 Malfunzionamento dispositivoMalfunzionamento dispositivo
ConclusioniConclusioni
Descrizione della Descrizione della 6° perforazione del 6° perforazione del retto in corso di EPSretto in corso di EPS
Diagnosi precoce di perforazione rettale Diagnosi precoce di perforazione rettale extraperitoneale in corso di EPS:extraperitoneale in corso di EPS:
esplorazione digitale della suturaesplorazione digitale della sutura
ricognizione con l’anoscopio fenestratoricognizione con l’anoscopio fenestrato
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XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme
Se sospetto diagnostico di Se sospetto diagnostico di perforazione rettaleperforazione rettale
Rx diretta addomeRx diretta addome peroperatoriaperoperatoria
Rx con gastrografin Rx con gastrografin peroperatorioperoperatorio
Se dubbio persistenteSe dubbio persistente
CT addome/pelviCT addome/pelvi
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Perforazione rettalePerforazione rettale extraperitonealeextraperitoneale
senza coinvolgimentosenza coinvolgimento retroperitoneale/sepsiretroperitoneale/sepsi
Colostomia escludenteColostomia escludente su bacchettasu bacchetta
Coinvolgimento Coinvolgimento retroperitoneale/sepsi retroperitoneale/sepsi
Resezione rettocolica Resezione rettocolica secondo H. Hartmannsecondo H. Hartmann
Timing dell’interventoTiming dell’intervento emergenza/urgenzaemergenza/urgenza
E’ necessaria un’E’ necessaria un’informazione esaurienteinformazione esauriente al paziente al paziente ed una ed una integrazione specifica nel consenso informatointegrazione specifica nel consenso informato sulla reale sulla reale entità e gravità delle complicanzeentità e gravità delle complicanze
“… “… some complications after stapled hemorrhoidopexy are some complications after stapled hemorrhoidopexy are particurarly serious, especially bleeding and sepsis…”particurarly serious, especially bleeding and sepsis…”
Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429-33Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429-33
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ObbligatorietàObbligatorietà della segnalazione dell’evento avversodella segnalazione dell’evento avverso
“… gli operatori sanitari pubblici e privati devono comunicare i dati relativi agli incidenti che hanno coinvolto un dispositivo al Ministero della Sanità…”
“ … Il Ministero della Sanità classifica e valuta i dati riguardanti gli incidenti…” D.L. 24 febbraio 1997, n. 46 D.L. 24 febbraio 1997, n. 46 Attuazione della direttiva 93/42/CEE, Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici.concernente i dispositivi medici. G. U., 6 Marzo 1997, n. 54, s.o. G. U., 6 Marzo 1997, n. 54, s.o.
“... it is important for health-care providers to report report adverse events to manufacturersadverse events to manufacturers so that they may work to improve the design of these devices and reduce use errors that contribute to the events…”Brown SL, Woo EK. J Am Coll Surg. 2004; 199 (3): 374-81
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