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Oficinas da ANS- Visões da DIOPEOficinas da ANS- Visões da DIOPE
Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS
São Paulo- Julho /Agosto de 2006
2
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QU
ALID
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EQ
UA
LID
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EA
SS
ISTEN
CIA
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CO
NTR
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ES
ES
PO
NTÂ
NEA
SES
PO
NTÂ
NEA
S
3
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QU
ALID
AD
EQ
UA
LID
AD
EA
SS
ISTEN
CIA
LA
SS
ISTEN
CIA
L
CO
NTR
IBU
IÇÕ
ES
CO
NTR
IBU
IÇÕ
ES
ES
PO
NTÂ
NEA
SES
PO
NTÂ
NEA
S
MutalismoFluxo Financeiro
Favorável
ProdutoControlado
4
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo)(Mutualismo)
Beneficiários
Carteira
Receitas $$$$
Fatores Percepção de qualidade
Cenário macro econômicoRenda per Capita
Formalidade na Economia
5
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo)(Mutualismo)
Beneficiários
Poucosbeneficiários
com muita utilização
Carteira
Receitas $$$$
Fatores Percepção de qualidade
Cenário macro econômicoRenda per Capita
Formalidade na Economia
Pacientes Despesas $$$
Fatores Cobertura
Acesso Incorporação Tecnológica
Envelhecimento da População Regulamentação
Judiciário
A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
6
PAGAMENTOS=DA
RECEBIMENTOS
TempoCICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
RECEBIMENTOS
RECEBIMENTOS
Recebimentos Acumulados= 100%DA Médio= 20%Resultado Financeiro = 80%
Recebimentos Acumulados= 180%DA Médio= 20%Resultado Financeiro = 160%
PAGAMENTOS=DA
Recebimentos Acumulados= 260%DA Médio= 20%Desp. Assistencial Média = 70%Resultado Financeiro = 170%
PAGAMENTOS=DA + Desp. Assist.
Resultado Financeiro Acumulado = 1,7 x Fat.
O Ciclo Financeiro Favorável da Saúde Suplementar
1º Mês 2º Mês 3º Mês
Encerramento das Atividades
Mês N
Mês N+1
Desp. AssistDesp. Assist Oculta
7
O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar O Quebra-Cabeça da Saúde Suplementar
LEI LEI 96619661
JudiciárioJudiciárioCDCCDC
Plano RealPlano Real
LEI LEI 96569656
CONSTITUIÇÃOCONSTITUIÇÃO1988 1988
REGULAMENREGULAMENTAÇÃOTAÇÃO
8
RegulaçãoRegulação
Conceitos BásicosConceitos Básicos
• Contratos JustosContratos Justos
• Cumprimento dos Contratos Cumprimento dos Contratos
• Visão econômica prudencialVisão econômica prudencial
Pré pagamento, lida com economia popularPré pagamento, lida com economia popular
Contrato de trato contínuoContrato de trato contínuo
Lógica mutualista de financiamento – longo prazoLógica mutualista de financiamento – longo prazo
Risco sistêmico- curto prazo Risco sistêmico- curto prazo
Conceitos BásicosConceitos Básicos
• Contratos JustosContratos Justos
• Cumprimento dos Contratos Cumprimento dos Contratos
• Visão econômica prudencialVisão econômica prudencial
Pré pagamento, lida com economia popularPré pagamento, lida com economia popular
Contrato de trato contínuoContrato de trato contínuo
Lógica mutualista de financiamento – longo prazoLógica mutualista de financiamento – longo prazo
Risco sistêmico- curto prazo Risco sistêmico- curto prazo
9
Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência
Sobrecarga do Sistema Público
Risco SistêmicoHospitais/Laboratórios
ConcentraçãoNecessidade de Defesa
da Concorrência
BeneficiárioRisco de ficar sem assistência
Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
10
População mais informada e exigente
Envelhecimento da população
Exigência de uma gestão cada vez mais profissional.
Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.
Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.
Financiamento sob pressão.
Falta de recursos.
Conflitos entre os componentes do Setor.
Interferência crescente do Judiciário
AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil
12
Consumidor Consumidor Operadora Operadora Prestador Prestador Paciente Paciente
ANS – Novos FocosANS – Novos Focos
13
Market Design x Regulação
Market Design
• Consiste dos mecanismos que organizam os atos de compra e venda;canais de fluxo de informação;leis e regulamentos que são estabelecidos pelo estado que definem os direitos de propriedades e garantem o cumprimento dos contratos
• O design do mercado não controla o que ocorre no mercado (liberdade de decisão é fundamental!),mas dá forma e suporte às transações que ocorrem no mercado.
• O design do mercado é uma moldura que estabelece limites ao que é possível.
14
Ações da ANS em função do Cenário
• Segurança Econômica e Financeira.
Análise padronizada dos dados econômico financeiros de 100% das Operadoras
Criação de um Modelo de Solvência para Operadoras
Visitas Técnicas
Interação com o Judiciário
Criação de um modelo de análise de solvência
Autorização de Funcionamento
15
Saneamento do Mercado - Registros CanceladosSaneamento do Mercado - Registros Cancelados
Fonte: Cadastro de Operadoras – dezembro/2005
Registros Cancelados
13%
6%4%2%
4%
71%
Descumprimento Legal Adequação LegalLiquidação Extrajudicial Por incorporaçãoAusência de operação Pedido de cancelamento
Motivo de Cancelamento QuantidadeDescumprimento Legal 163
Adequação Legal 69
Liquidação Extrajudicial 50
Por incorporação 20
Ausência de operação 49
Pedido de cancelamento 876
Total 1.227
16
Ações da ANS em função do Cenário
• Qualidade Assistencial
Racionalização da Incorporação Tecnológica
Qualificação Objetiva dos Médicos e Prestadores
17
Ações da ANS em função do Cenário
• Desenvolvimento da Responsabilidade Social
Questionário
Balanço Social do Setor
Manual Preliminar
Criação da Rede de Responsabilidade Social na Saúde Suplementar
Resultados
19
83,25
93,78
83,97
95,01
85,36
96,63
88,38
101,88
0 50 100 150
20
04
20
05
IPC-Geral IPCA IPC-Saude Rec.Media
Operadoras Médico-HospitalaresBRASIL
Fonte: DIOPS (em 20/03/2006), Cadastro de Beneficiários (Dez/2005), IBGE , FIPE
1794
1674
1588
32.000.00032.500.00033.000.00033.500.00034.000.00034.500.00035.000.00035.500.00036.000.00036.500.00037.000.000
2003 2004 2005
BENEF Qtd.Oper.
278
231 232
0
50
100
2003 2004 2005
C4 C3 C2 C1 HHI
19,1
3%
18,7
8%
19,7
7%
020.00040.00060.00080.000
100.000120.000140.000160.000180.000200.000
2003 2004 2005
Milh
are
s
População Beneficiários Cobertura
99,2
%
98,3
%
96,2
%94,0%
95,0%
96,0%
97,0%
98,0%
99,0%
100,0%
101,0%
2003 2004 2005
Con
cen
tração
Ben
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ação
de P
reços
Índ
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Cob
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2003 2004 2005Qtd. Operadoras 1.794 1.674 1.588 Beneficiários (k) 33.774 34.028 36.337 População (k) 176.514 181.201 183.798 Cobertura 19,13% 18,78% 19,77%Receita Média Mensal 78,77 88,38 101,88 DM 81,66% 81,80% 80,33%DC 1,79% 1,77% 1,76%DA 15,76% 14,74% 14,10%Combinado 99,21% 98,32% 96,19%HHI 278 231 232C1 10,10% 10,20% 10,30%C2 20,07% 16,10% 15,65%C3 24,54% 20,44% 20,36%C4 27,27% 24,67% 24,24%
20
Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,10
1,801,88
1,34 1,35
1,55
1,93
2,08 2,06
0,78
0,950,86
1,161,24
1,34
1,53
1,72
1,42
1,811,70
2,55
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
Índ
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orr
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te
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
Saúde
Modalidade
LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
21
Índice Liquidez Corrente – Região Sudeste
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,84
2,632,62
1,341,42
1,61
2,06
2,182,03
0,620,60 0,62
1,171,26
1,36
1,63
1,89
1,45
1,811,70
2,55
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
Índ
ice L
iqu
idez C
orr
en
te
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica CooperativaOdontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
Saúde
Modalidade
LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
22
Índice Combinado – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
1,071,11 1,09
1,00 1,00 0,98 1,010,98 0,98
1,43 1,44
1,36
0,97 0,96 0,97
0,860,79 0,78
1,01 1,01 1,02
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
Índ
ice C
om
bin
ad
o
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
COMB - 2003 COMB - 2004 COMB - 2005
23
Índice Combinado – Região Sudeste
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
1,061,051,041,00 0,99 0,98
1,051,00 1,00
1,38 1,39 1,36
0,97 0,96 0,96
0,86
0,77 0,77
1,01 1,01 1,02
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
Índ
ice C
om
bin
ad
o
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica CooperativaOdontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
Saúde
Modalidade
COMB - 2003 COMB - 2004 COMB - 2005
24
Índice de Despesa Assistencial – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
0,82
0,89 0,880,84 0,84 0,82
0,700,67 0,67
0,810,800,76 0,76 0,75 0,76
0,450,41 0,41
0,86 0,870,90
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
Índ
ice d
e D
esp
esa A
ssis
ten
cia
l
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
SI N - 2003 SI N - 2004 SI N - 2005
25
Índice de Despesa Assistencial – Região Sudeste
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
0,79 0,810,79
0,84 0,830,82
0,72
0,67 0,68
0,81 0,800,78
0,76 0,76 0,77
0,47
0,420,41
0,860,870,90
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
Índ
ice d
e D
esp
esa A
ssis
ten
cia
l
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica CooperativaOdontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
SI N - 2003 SI N - 2004 SI N - 2005
26
Índice de Despesa Administrativa – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
0,23
0,20 0,20
0,15 0,14 0,15
0,280,29 0,28
0,42 0,43 0,43
0,19 0,180,18
0,420,41 0,41
0,110,10
0,08
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
Índ
ice d
e D
esp
esa A
dm
inis
trati
va
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica Cooperativaodontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
SaúdeModalidade
I DA - 2003 I DA - 2004 I DA - 2005
27
Índice de Despesa Administrativa – Região Sudeste
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
0,250,23
0,24
0,14 0,140,15
0,30 0,300,29
0,410,41 0,42
0,18 0,180,17
0,410,39 0,39
0,110,10
0,08
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
Índ
ice d
e D
esp
esa A
dm
inis
trati
va
Autogestão NãoPatrocinada
Cooperativa Médica CooperativaOdontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo
SeguradoraEspecializada em
Saúde
Modalidade
I DA - 2003 I DA - 2004 I DA - 2005
28
Questões Prementes do Sistema
Autorização de Funcionamento – Garantias Financeiras
Atualização dos Normativos
Regulamentação do Segmento Autogestão.
29
Monitoramento das Garantias Financeiras
Operadoras Enquadradas(APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
3º Trim2002
4º Trim2002
1º Trim2003
2º trim2003
3º Trim2003
4º Trim2003
1º Trim2004
2º Trim2004
3º Trim2004
4º Trim2004
1º Trim2005
2º trim2005
3º Trim2005
4º Trim2005
% OPS OK
%Benef
30
Monitoramento das Garantias Financeiras – RDC77Monitoramento das Garantias Financeiras – RDC77
46
0
94
51
34
301
172
0
45
172
260
93
71
231
141
12
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Autogestão Não Patrocinada
Autogestão Patrocinada
Cooperativa Médica
Cooperativa Odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Odontologia de Grupo
Seguradora Especializada em Saúde
DESENQUADRADA ENQUADRADA
31
Monitoramento das Garantias Financeiras/Monitoramento das Garantias Financeiras/ Potencial de Ativos GarantidoresPotencial de Ativos Garantidores
Ativos x Exigências
Modalidade Ativos TOTAL
ADMIN 2.801.697
AUTOG 164.808.369
COOPM 1.876.869.691
COOPO 36.623.210
FILAN 1.241.565.876
MEGRP 1.500.662.342
ODGRP 57.953.905
Total Global 4.881.285.091
Modalidade Cobertura Ativos Exigida
ADMIN 95.081
AUTOG 17.965.871
COOPM 298.675.205
COOPO 5.025.783
FILAN 29.095.796
MEGRP 268.514.903
ODGRP 13.605.418
Total Global 632.978.058
Premissas de Cobertura:
90% Imóveis Hospitalares
30% Imóveis Não-Hospitalares
80% Renda Fixa
40% Renda Variável (Grande Porte)
30% Renda Variável (Médio Porte)
80% Longo Prazo
32
Grandes Questões
Definição das “práticas anti concorrenciais”
Discussão da Portabilidade de Carências
Discussão do Pacto Intergeracional e o questão do Idoso
Formas de mitigar os riscos sistêmicos deste mercado
Formas de aperfeiçoamento gerencial que consigam diminuir o preço aumentando o acesso mantendo a qualidade assistencial.
33
A Dinâmica de um Futuro Previsível – População IBGEA Dinâmica de um Futuro Previsível – População IBGE
34
And hospital use increases with age
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
15-24yrs
25-34yrs
35-44yrs
45-54yrs
55-64yrs
65-74yrs
75-84yrs
85+ yrs
Days of Care
Hospital Discharges
Rate per 1,000 population
35
Índice de utilização por tipo de produto e faixa etária
0,0%
50,0%
100,0%
150,0%
200,0%
250,0%
300,0%
350,0%
400,0%
450,0%
00 a 1 01 a 4anos
05 a 9anos
10 a 14anos
15 a 19anos
20 a 29anos
30 a 39anos
40 a 49anos
50 a 59anos
60 a 69anos
70 a 79anos
80 oumaisanos
ANT. LEI 9656
UNIFACIL
UNIMAX
UNIPART
A concentração do risco
36
Um mercado só funciona bem quando informação flui livremente,
Tem que haver mecanismos para assegurar que a informação é confiável.
Uma assimetria na informação limita as negociações Os mercados só funcionam direito quando as pessoas podem
confiar umas nas outras. Isso não ocorre naturalmente. Garantias são formas de assegurar que não há informação
escondida. As pessoas tendem a não transacionar se não há garantias de
que as promessas serão mantidas.
“quando as coisas funcionam bem existe um mercado bem desenhado por trás”
Crenças
Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br
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