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OBESIDAD y RIÑONOBESIDAD y RIÑON
“ Cuando los hábitos nos dañan ”“ Cuando los hábitos nos dañan ”
H. Guillermo MartínH. Guillermo Martín
28-10-2011
Temario
Historia
Relación Obesidad-Enfermedad Renal Crónica
Glomerulopatía de la obesidad
- Características- Características
- Patogenia
Laboratorio
Tratamiento
Consideraciones
HISTORIA
� A fines del siglo 19 y en las primeras décadas delsiglo 20 se logra apreciar el efecto nocivo del excesode peso corporal y se relaciona a la obesidad concomplicaciones de salud que incrementan lamorbilidad y mortalidad del ser humano.
� En 1974, Weisinger y col. describe por primera vezla glomerulopatía relacionada a obesidad y asociada aproteinuria, en cuatro pacientes con obesidad mórbida
“The two greatest men in England”, aguafuerte coloreado de Charles Williams (1806),
proteinuria, en cuatro pacientes con obesidad mórbida(IMC > 50 Kg/m 2) no diabéticos y solo dos hipertensos.
� En 2002, Hall y col. con datos obtenidos del estudio NHANES (N ational Health andNutrition Examination Surveys) describe un incremento de l a incidencia de insuficiencia renalterminal, coincidente con el incremento de la obesidad.
� En 2004, Chen y col. demuestra una asociación del Síndrome Me tabólico (en faseprediabetes) y el riesgo de desarrollar Enfermedad Renal Cr ónica (ECR)
“ La obesidad y el sobrepeso se definen como una acu mulación anormal “ La obesidad y el sobrepeso se definen como una acu mulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud ”o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud ”
OMS OMS (Organización Mundial de la Salud)(Organización Mundial de la Salud)
World Health Organization Expert Committee on Physical Status; 1995
• En la actualidad más de 1.000 millones1.000 millones de personas en el mundo poseen sobrepeso o son obesos.
• Se estima para el año 20152015 (OMS) - Sobrepeso (IMC ≥ 25) 2.300 millones2.300 millones de adultos
- Obesidad (IMC ≥ 30) 700 millones700 millones
Jama 2002;288:1723-1727
En USA Estudio NHANES-II > 1/2 sobrepeso
casi 1/3 obesos
En Europa Entre 1999 – 2008 4.0 - 28.3% Hombres obes os
6.2 - 36.5% Mujeres obesas
En Argentina Al año 2010 34.8% sob repeso (adultos de 35 a 64 años)
14.8% obesosRev.Argent.Salud Pública 2010: 1(5); 6-12
Entre 1999 - 2006 18.6 al 26.0% niños obeso sBoletin Minist de Salud de la Nación (2007)
Nephrol Dial Trasplant 2008;23:3767-3770
La obesidad es ahora reconocida como la “epidemia del tercer milenio”“epidemia del tercer milenio”
La obesidad representa el “problema de saludproblema de salud con la mayor incidencia”con la mayor incidencia”en todo el mundo.
OMS OMS (Organización Mundial de la Salud)(Organización Mundial de la Salud)
Peso Ideal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad severa
Obesidad mórbida
18.5 - < 25
> 25 hasta 30
> 30 – 35
> 35 – 40
> 40
Mínimo
Bajo – Moderado
Alto
Muy Alto
Extremadamente Alto
Clasificación IMC (Kg/m 2) Riesgo de Salud
Clasificación de obesidad (OMS)
SMSM
DMDMECVECV
HTAHTA
ObesidadObesidad
ECV: Enfermedad Cardiovascular
SM: Síndrome Metabólico
DM: Diabetes Mellitus
ERC: Enfermedad Renal Crónica
HTA: Hipertensión Arterial
Figura: Grupo de co-morbilidades asociadas con y agravada por la obesidad.
Obesidad y EnfermedadObesidad y Enfermedad
ERCERC
Nefrologia 2011; 31 (4): 397-403
“La“La obesidadobesidad asociadaasociada aa HTAHTA--SMSM--ECVECV yy DMDM multiplicamultiplica elel riesgoriesgo dede desarrollodesarrollo dede ERC”ERC”
“La“La coexistenciacoexistencia dede obesidadobesidad yy ERCERC enen algunaalguna dede laslas otrasotras enfermedadesenfermedades incrementaincrementa elel
riesgoriesgo dede morbilidadmorbilidad yy mortalidad”mortalidad”
Obesidad como factor de riesgoObesidad como factor de riesgo
DBTDBT--22 HTAHTA
OBESIDAD(Factor de riesgo de enfermedad)
Estudios epidemiológicos han demostrado la existenc ia de una fuerte asociación entre la Obesidad y la ERC y la IRCT.
GROGRODBTDBT--22
ERCIRCT
HTAHTA
> 70 % de casos
El incremento de pacientes con ERC en las dos ultim as décadas, es El incremento de pacientes con ERC en las dos ultim as décadas, es atribuible al incremento de individuos obesos en el mismo período.atribuible al incremento de individuos obesos en el mismo período.
Ann Intern Med 2006; 144: 21-28
GROGRO
Obesidad como factor de riesgoObesidad como factor de riesgo
Obesidad abdominal
Insulino-resistencia�
�
�
ObesidadObesidadSíndrome Síndrome MetabólicoMetabólico
ERCERC
“El daño renal en el individuo obeso puede iniciarse o aparecer “El daño renal en el individuo obeso puede iniciarse o aparecer en ausencia o previo al desarrollo de DBTen ausencia o previo al desarrollo de DBT--2”2”
Hipertensión
Hipertrigliceridemia
Reducido HDL-colesterol
Glucemia alterada en ayunas
�
Incidencia de la glomerulopatía de la obesidad
Estados UnidosEstados Unidos 1986 – 1990 0.2 %
1996 – 2000 2.0 %
2003 – 2008 0.64 % al 1.0 %
Riesgo relativo de ERC en obesos comparado con sujetos delgados:
ChinaChina
Kidney Int 2001; 59: 1498-1509
Am J Kidney Dis 2008; 52: 58-65
Ann Int Med 2006; 144: 21-28
0.1
1.0
10
IMC (Kg/m 2)
<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 >40
Rie
sgo
Rel
ativ
o pa
ra E
RC
(Esc
ala
loga
rítm
ica)
0.44
1.873.57
1.00
6.127.07
“Obesity“Obesity--related Glomerulopathy” related Glomerulopathy”
(ORG)(ORG)
“Glomerulopatía Relacionada a Obesidad” “Glomerulopatía Relacionada a Obesidad” (GRO)(GRO)(GRO)(GRO)
Aumento del Flujo Plasmático Efectivo
Hiperfiltración
Características Histológicas
Características Hemodinámicas
Glomerulomegalia
Esclerosis segmental
Expansión de la cápsula de BowmanGRO GRO Engrosamiento de la membrana basal glomerular
Expansión de la matriz mesangial
Borrado de pie de Podocitos
GRO GRO
Características Clínicas
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria –– secundari a (GEFSsecundaria (GEFS--RO)RO)
Proteinuria (Variable – No nefrótica)
Características
GEFS-RO ≠ GEFS-Primaria
Glomerulomegalia
Lesión esclerosis segmental
Esclerosis Glomerular global
Ateroesclerosis
GEFS-RO GEFS-Primaria
100 %100 % 10 %
12 % 32 %
25 % 18 %
1.34+1.34+ 0.98+
Estadios tempranos : En la obesidad, la enfermedad renal, en suestadios tempranos se desarrolla en paralelo con lesiones ateroescleróticasde grandes vasos.
Ter Arkk 2011; 83 (6): 47-53
Albúmina sérica
Proteinuria
NormalNormal Hipoalbuminemia
Leve a Leve a moderadamoderada
Rango nefrótico
Kidney Int 2001; 59: 1498-1509
Edema Poco Poco frecuentefrecuente
Frecuente
Efectos de la Obesidad sobre el RiñónEfectos de la Obesidad sobre el Riñón
• Aumento del Flujo Plasmático Efectivo
• Hiperfiltración Glomerular
• Incremento del tamaño y peso renal
• Expansión de la Capsula de Bowman
• Proliferación celular en el glomérulo
• Engrosamiento de la membrana basal glomerular y tub ular
• Expansión de la matriz mesangial
• Borrado de las estructuras de los Pie de Podocito
• Incremento en la expresión de TGF -β1
HEMODINÁMICOSHEMODINÁMICOS
ESTRUCTURALESESTRUCTURALES
• Albuminuria
• Glomerulomegalia
• Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (secundaria )
• Agrava o desmejora la Enfermedad Renal de base• Incrementa los niveles proteinuria• Acelera la progresión directa a la IRCT
• Incrementa la incidencia y prevalencia de la IRCT • Desventaja de sobrevida en Hemodiálisis• Pérdida del injerto en el Trasplante Renal
PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS
ENFERMEDAD RENALENFERMEDAD RENAL
ENFER. RENAL TERMINALENFER. RENAL TERMINALNefrologia 2011; 31(4): 397-403
Am J Physio Renal Pysiol. 2008; 294: F685-F696
J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1211-1217
Imagen de glomérulo normal (Izquierda) y de glomérulo en GRO(Derecha) Obsérvese expansión del espacio de Bowman.(PAS, 3200)
Hallazgos EstructuralesHallazgos Estructurales
Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3732–3738
Nefrologia 2009; 29(3): 266-269
J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1211-1217
Glomérulo hipertrofiado con dos lesiones aisladas de sclerosis segmentaria
una en la regiónperihiliar y uno en el penacho periférico, con hialinosis y
Adherencia de la cápsula de Bowman (PAS, 3250).
Imagen de bajo aumento de GRO que muestra glomeruloesclerosisfocal y segmetia y glomerulomegalia. (PAS, 3100).
Visión de microscopio electrónico de un glomérulo en ORGb quemuestra borramiento mínimo de pie de podocito, a pesar dela proteinuria en rango nefrótico (PAS 32500)
Cambios cardiovasculares, neurohormonales y renales causados por dietas altas en grasas en modelos experimentales de obesidad.
Hallazgos HemodinámicosHallazgos Hemodinámicos
Modelo
Conejos obesos
Perros obesos
PS FCAPRASR Balance de Na
Reabsorción tubular de Na
IFGGC
ASR: Actividad Simpática Renal
APR: Actividad Plasmática de Renina
PS: Presión Sanguínea
FC: Frecuencia Cardiaca
GC: Gasto Cardiaco
IFG: Índice de Filtrado Glomerular
Perros obesos
Humanos obesos
Ann Saudi Med 2006:26 (4); 288-295.
Patogénesis de la GEFSPatogénesis de la GEFS--RORO
PATOGENIAPATOGENIA
Hemodinámicos
Inflamatorios y Lipotoxicidad
Hiperfiltración
HipertensiónMecanismosMecanismos
PATOGENIAPATOGENIASistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Citoquinas Pro-Inflamación y Estrés Oxidativo
Hiperinsulinismo / Insulino Resistencia
Fetuina-A
PAI-1 (Inhibidor-1 del activador de plasminógeno)
AdipoquinasÁcidos Grasos Libres
Leptina
Adiponectina
AgentesAgentes
Leptina AGL
Insulino/Resist
Síntesis SRAA en
Adiposito
Compresión del parenquima
renal
Desajuste Relación nº nefronas/tamaño
corporal
Estimulación SNS Disminuido flujo tubular
Reabsorción de NaSRAAHT
OBESIDAD
• Inducida por niveles elevados de Fetuina-A y niveles bajos de Adiponectina
AA-- Mecanismo HemodinámicoMecanismo Hemodinámico
• Estimula SNS renal y SRAA.• Proliferación celular glomerular• Expresión de citoquinas proescleróticas (TGF-β 1)
Consecuencias Hemodinámicas de la obesidad que cond ucen a Hiperfiltración, Hipertensión y glomeruloesclerosis . AGL: Ácidos Grasos Libres, SNS: Sist. Nervioso
Simpático, HTN: Hipertensión, AA: Arteriola Aferente, AE: Arteriola Eferente.
Figura:
Dilatación de AA
HIPERFILTRACIÓN
Glomerulomegalia
Proteinuria
Constricción AE
GLOMERULOESCLEROSIS
Am J Physio Renal Pysiol. 2008; 294: F685-F696
Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 550-562
• Compresión del ileo o parenquima renal por tejido adiposo viceral.
• Modelo de disminuida masa renal o riñón remanente
Las células grasas no sólo proporcionan un depósito de energía, sino que poseen funciones endocrinascon múltiples consecuencias perjudiciales para la salud.
La grasa visceral provee también un bajo estado inflamatorio crónico dada por la infiltración demacrófagos, los cuales constituyen una fuente importante de mediadores pro-inflamatorias.
ProducciónCambios
LipotoxicidadLipotoxicidad
BB-- Mecanismo Inflamatorio y LipotoxicidadMecanismo Inflamatorio y Lipotoxicidad
Tejido Adiposo
�Adiponectina
Leptina
Adipsina
Visfatina
Prot. del SRAA
Incremento nº de adipositos
Incremento tamaño del adiposito
Infiltración de macrófagos
Mayor recambio, diferenciación y apoptosis
1- Injuria podocitaria directa
2- Toxicidad de célula glomerular por sobre expresió n de SREBP-1 y 2
3- Incremento de Fibrinonectina y Laminina
4- Disfunción endotelial vascular
Acción Renal
�
�
�
�
PPARs SREBPs
Colesterol y TG Intracelular
FFAIntracelular
TGF-β 1 PAI-1
TNF-α IL-6
Ceramida
DAG
Acil-CoA
IL-6 TNF-α PAI-1MCP-1 SRAA
Insulino-Resistencia
ROS
Hiperglucemia
• Bajos niveles se asocian con:Insulino-resistencia y DBT-2Enf. Cardiaca y Renal
• Altos niveles se asocian con:Reducido riesgo CV y ER
• Paradigma en ERC. Sus niveles secorrelacionan negativamente con la
• Hormona anti-inflamatoria / Anti-aterogénica / Insulina-sensibilizante.• Aumenta captación de glucosa enmúsculo e hígado.
Fetuina-A
Adiponectina
22-- Inflamación y LipotoxicidadInflamación y Lipotoxicidad
Posibles mecanismos de la disfunción renal en relación con c itoquinas inflamatorias y lipotoxicidadde la obesidad. MCP-1: proteína-1 estimuladora de colonias de macrófagos, PAI-1: inhibidor del activadordel plasminógeno-1; RAS, renina-angiotensina-aldosterona, PPAR: peroxisoma proliferadora de receptoractivado; SREBP: proteína ligadora de elemento regulador de esteroles, TG: triglicéridos, FFA: ácidosgrasos libres; ROS: especies reactivas de oxígeno; DAG: diacilglicerol.
Figura:
- Matriz mesangial
- Injuria cel. mesangial
- Disfunción endotelial
- Ateroesclerosis
- Injuria en Podosito
- Apoptosis de
célula renal
GLOMERULOESCLEROSIS
FIBROSIS TUBULOINTERSTICIALClin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 550-562
Hiperglucemiacorrelacionan negativamente con lamasa grasa.
Riñón: - Inc. depósito de colágeno.- Borrado de estructura de podocitos.- Incremento de TGF-β 1
LaboratorioLaboratorio
Sedimento Urinario
Microalbuminuria (MAO)Microalbuminuria (MAO)
Proteinuria
Índice de Filtración Glomerular
Daño estructural y funcional Daño estructural y funcional
del riñóndel riñón
MAO
Incremento de MAO
30
25
20
15
10P
orce
ntaj
e de
MA
O (
%)
Hombre
Mujer
9.56.6
18.5
9.2
29.3
16
50
Niños de 10 a 15 años
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
Figura: Porcentaje de hombres, mujeres y niños con MAO conf orme al IMC
5
0
IMC <25 IMC 25-30 IMC >30
Por
cent
aje
de M
AO
(%
)
International Journal of Obesity 2002; 26 (4) S21 – S24.
Revista de Endocrinología y Nutrición 2008; 16(4): 158-164
IMC >30
10
5
0
Los cambios histológicos preceden a la MAO y esta p recede a la caída del FG por Los cambios histológicos preceden a la MAO y esta p recede a la caída del FG por varios años. varios años.
Proteinuria
Pacientes con obesidad mórbida y función renal conservada pos cirugía bariática.
Niveles de proteinuria variables
1/2 proteinuria < 1gr/día
1/3 proteinuria < 400mg/díaPacientes con GRO
Am J Kidney Dis 2008; 52: 58-65
Reducción moderada del peso (4,1%) redujo la proteinuria en un 30%.
Pacientes con obesidad mórbida y función renal conservada pos cirugía bariática.
4 % macroalbuminuria
41 % microalbuminuria 96 % tira reactiva negativa para 96 % tira reactiva negativa para
proteinuriaproteinuria
Curr Cpin Nephrol Hypertens 2010; 19 (3): 227-234
Índice de Filtración Glomerular
Edad / género / etnia y obesidad afectan la relación entre la creatinina sérica, masamuscular/peso corporal y FGR.
El paciente obeso puede presentar niveles séricos de Cr medidos menores a los realespor efecto de la retención de líquido. ( Efecto variable entre obesos )
El paciente obeso muestra un incremento, no proporcional, en la masa muscular
SueroSuero
El paciente obeso muestra un incremento, no proporcional, en la masa muscularrespecto al incremento de la superficie corporal total.
El uso de ecuaciones usando creatinina y corregidas por superficie corporal, soncuestionados en la población obesa.
� Las ecuaciones no fueron creadas en grupos de pacientes obes os.
� La corrección del FGR por 1.73 m 2 de la sup. corporal conduce a unainfravaloración sistémica del FGR comparado al FGR absolut o en lospacientes obesos.
Método isotópico 51Cr-EDTA
Du Bois and Du Bois IMC= 0.007184 x peso 0.425 x altura 0.725
Livingston and Lee IMC= 0.1173 x peso 0.6466
Indexing glomerular filtration rate for body surfac e area in obese patients is misleading: concept and example
Pierre Delanaye, Re´gis P. Radermecker, Marcelle Rorive, Gise`le Depas and Jean Marie Krzesinski
Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2024–2028
Trabajo científico
Indexación de la tasa de filtración glomerular por su perficie corporal en pacientes obesos es engañosa: concepto y ejemplo
Diferencia entre la IFG absoluta (ml/min) y la IFG corregida (ml/min/1.73m 2)
Livingston and Lee IMC= 0.1173 x peso 0.6466
IMC expresada en Kg/m 2
Nº Media de IFG absoluta
Media de IFG Corregida ( Du
Bois)
Media de IFG Corregida
(Livingston)
Diferencia entre IFGc Du Bois y FGRa
Diferencia entre IFGc (Livingston)
y IFGa
IMC 18 a 25
IMC > 30
IMC > 40
40
81
33
44.5
98.6
110.2
43.4
81.7
87.8
43.5
70.9
72.3
1.091.09
18.218.2
24.924.9
0.950.95
27.627.6
37.937.9
No hay consenso sobre el método apropiado para estimar FGR en la obesidad.
- Se obtienen mejores resultados con las fórmulas MDRD-IDMS y CKD-EPI
- La fórmula de Cockroft-Gault es significativamente afectada por la obesidad
A pesar de la generalización de las estimaciones de la función renal mediante fórmulas, hay una
serie de contextos clínicos en los que sigue siendo necesario medir directamente el FG.
- Alteraciones importantes de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, paraplejia, cuadriplejia)
- Desviaciones extremas del índice de masa corporal
Indicaciones para medir con exactitud el filtrado g lomerular
La obesidad esta asociada con cambios fisiopatológicos que pueden afectar la excreción de drogas.
Para el diagnóstico de ERC es imprescindible medir la microalbuminuria (MAO) en formaparalela, como marcador de riesgo vascular y progresión de la propia enfermedad renal.
OrinaOrina
- Evaluación de potenciales donantes de riñón
- Individuos que siguen dietas vegetarianas estrictas
- Monitorización de toxicidad de determinados tratamientos farmacológicos de eliminación renal
- Etnias en las que no se haya estudiado la validez de las ecuaciones
Nefrologia 2010; 30 (2): 143–146
TratamientoTratamiento
1. DIETA HIPOCALÓRICA 1. DIETA HIPOCALÓRICA –– ACTIVIDAD FÍSICAACTIVIDAD FÍSICA
2. IECA / ARA 2. IECA / ARA
- Reducción moderada del peso (4,1%) redujo la proteinuria en un 30%.
- Seguimiento a corto plazo ( 12 meses )
- Nefroprotectores de elección en estados de hiperfiltración y proteinuria.
- Administrado en paralelo a otras técnicas de reducción de peso.
3. CIRUGIA BARIATICA3. CIRUGIA BARIATICA
4. HIPOLIPEMIANTES4. HIPOLIPEMIANTES
- Falta de evidencia de efecto nefroprotector.
- Tratado en el contexto de su asociación a complicaciones cardiovasculares.
- Aplicable a pacientes que no responden a otras terapias.
- Buenos resultados en reducción de la proteinuria.
Corrección de proteinuria de 2.9 ± 1.7 a 0.4 ± 0.6 gr/día
- Complicaciones propias de cirugías mayores.
- Diferentes tipos de técnicas.
Consideraciones útilesConsideraciones útiles
� La Obesidad es un factor de riesgo independiente de enfermed ad renal.
� La lesión renal se produce en presencia de obesidad abdomina l e insulinoresistencia (Síndrome Metabólico) antes de instalada la DB T o HTA.
� La obesidad agrava el desarrollo, la evolución y las terapias sustitutivas (Diálisis
� La obesidad presenta lesiones renales glomerulares con ent idad propia que seconocen como “glomerupatía de la obesidad”
La obesidad agrava el desarrollo, la evolución y las terapias sustitutivas (DiálisisPeritoneal, Hemodiálisis y Transplante renal) de la ERC
� Debemos evaluar la mejor opción disponible para estimar el F iltrado Glomerular.
� Realizar una MAO o una relación albúmina/creatinina en mues tra aislada deorina, cuando nos solicitan una creatinina sérica para esti mar la función renal.
� Considerar siempre el efecto saludable que posee la pérdida de peso sobre laproteinuria y la progresión natural de la ERC.
� Recordar : Obesidad = Incidencia de GRO
“La evolución por venir”“La evolución por venir”
GraciasGracias
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