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O QUE TEMOS DE NOVIDADES
A prematuridade ainda é a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal
A principal causa da prematuridade é o parto pré-termo espontâneo ou induzido. 75%
A incidência do trabalho de parto prematuro têm permanecido estável em países em desenvolvimento
No Brasil sua incidência varia entre 10 a 15% dos nascimentos Incidência influenciada diretamente pela QUALIDADE
DE PRÉ-NATAL
EXISTEM MAIS DÚVIDAS DO QUE CERTEZAS!
EXISTEM MAIS DÚVIDAS DO QUE CERTEZAS!
USG DO COLO UTERINOUSG DO COLO UTERINO
MUITOS FALSO-POSITIVOS
EM GESTANTE DE ALTO RISCO
18-24 semanas
< 25mm
RISCO DE PARTO ANTES DE 35 SEMANAS
FIBRONECTINAFIBRONECTINA
ALTO VPP -
“Cola” do trofoblasto
Adesão celular Útero-placentária Fetal-Decídua
ALTO RISCO E SINTOMÁTICAS MI, dilatação menor que
3 cm e 24-34 semanas
DEFINIÇÃO
Trabalho de parto que se instala com idade gestacional entre 22 e 37 semanas.
A gestação dura habitualmente de 37 a 42 semanasmédia de 40 semanas.
Com menos de 22 semanas de gestação, considera-se abortamento*
MULTIFATORIAL
FATORES DE RISCO Parto pré-termo prévio Colo curto Síndromes hipertensivas na
gravidez Gestação múltipla Polidrâmnio Macrossomia Anomalia uterina Procedimentos invasivos
Amniocentese e cordocentese
FATORES DE RISCO Ruptura prematura de membranas
(RPMO) INFECÇÕES GENITAL É O PRINCIPAL FATOR DE
RISCO DA RPMO PARTO EM 1-7 DIAS APÓS RUTURA QUANTO MAIS PRECOCE, MAIOR A LATÊNCIA
PARA O PARTO Abortamento de repetição Conização prévia
FATORES DE RISCO
Corioamnionite CONDUTA: ATB + RESOLUÇÃO DA
GRAVIDEZ Infecção do trato urinário Infecções vaginaisTabagismoUso de drogas
DIAGNÓSTICO Ameaça de TPP
Atividade uterina Apagamento do colo Dilatação discreta ou ausenteDilatação discreta ou ausente
TPP franco (atividade uterina + alteração cervical) 2 contrações em 10 minutos Esvaecimento cervical maior ou igual que 80% e
dilatação maior que 2cm.American College of Obstetricians and
Gynecologiststs (2002)
Outros achados Pólo cefálico solicitando o colo
Formação Bolsa das águas
RPMO
Manual de Condutas Clínicas Obstétricas - MEAC
HemogramaSumário de urinaCultura urinária + bacterioscopia e
antibiogramaUltrassonografia obstétrica Exame a fresco do conteúdo vaginalCTG e Perfil Biofísico fetal
Amniocentese para estudo do líquido amniótico AVALIAÇÃO da maturidade fetal e presença de corioamnionite
INTERNAÇÃO REPOUSO* AVALIAÇÃO FETAL ACURADA (1-1h)
Detectar sofrimento fetal o mais precoceprecoce possível Mais fácil acidemia
HIDRATAÇÃO INTRAVENOSA* DILUIÇÃO DE OCITÓCITOS Em volume de 1.000ml em uma hora Pode ser 1:1 SF e SG 5% Cuidado com EDEMA AGUDO DE PULMÃO
TOCÓLISE Deve ser utilizada em gestante com idade
gestacional (IG) entre 22 e 34 semanas Pode ser estendida até 36 semana em locais de em locais de
maior incidência TPPmaior incidência TPP Período de 48 horas Permite corticoterapia Transferência da paciente para um centro de
referência, bem como para a realização da terapia com corticóide.
OBJETIVO FINAL: GANHAR TEMPO!
TOCÓLISE
Deve ser precedida pela avaliação do bem-estar fetal pela cardiotocografia basal e/ou estimulada. Amnioscopia, amniocentese, perfil
biofísico fetal e dopplervelocimetria. Diante de sofrimento fetal, impõe-se não fazer tocólise.
TOCÓLISE 1ª Escolha) ATOSIBAN (EFEITO TOCOLÍTICO SIMILIAR AOS
BETA-AGONISTAS) 6,75 mg EV em 1 minuto
2ª Escolha) NIFEDIPINA Dose de Ataque: 20mg VO a cada 20min, no máximo 3 doses. Dose Manutenção: 20mg VO de 6 em 6h por 72h.
3ª Escolha) TERBUTALINA (Bricanyl) Dose de Ataque: 5 ampolas em 500ml de SG 5% com
gotejamento inicial de 20 à 40 gotas por minuto ( no máximo 100 gots/min), mantendo a infusão venosa por 12 à 18 horas.
Dose de Manutenção: meia ampola subcutânea a cada 6 horas, durante 72 horas.
Contra-indicação▪ Glaucoma de ângulo agudo, cardiopatia materna, anemia falciforme,
relato prévio de edema agudo de pulmão
CORTICOTERAPIA (24-34 SEMANAS)
1ª Escolha) Betametasona 12mg IM, 02 doses com intervado de 24h.
2ª Escolha) Dexametasona 6mg IM administrada de 12 em 12 h
por dois dias.Não é preconizada doses subseqüentes a cada 07 dias. Contudo, um novo pulso de corticóide pode ser feito em casos
de longo intervalo da 1ª dose
PREVENÇÃO PÓS-TOCÓLISE COM PROGESTERONA
Progesterona tem a função de manter a quiescência uterina
100 mgAplicação vaginal micronizadaFazer até quando?
36 semana
PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICOS Dose ? Tempo de administração ?
SE CONFIRMADO RPMOAumenta latênciaDiminui morbidade
Eritromicina parece ser o mais adequado
Contra-indicações a tocólise
IG > que 34 semanas
IG > que 32 semanas com amniorrexe prematura
VIA DE PARTO
CESÁREA NÃO É ROTINA
Apresentação pélvica
Fetos com muito baixo peso▪ < 1500 g
PROFILAXIA EGB
Intra-parto
TODOS OS PARTOS PREMATUROS
CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO Importante lembrar que quanto mais
imaturo o feto Maiores são os risco de trabalho de parto Mais rápido a dilatação do colo Não precisa de 10 cm dilatação para o nascimento
Manutenção das membranas íntegras o maior íntegras o maior tempo possível durante o tempo possível durante o período de dilataçãoperíodo de dilatação. SÓ ROMPER COM 8 CM
CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO Caso a via de parto escolhida seja a vaginal,
deve ser feito episiotomia ampla episiotomia ampla até mesmo em multíparas. Despreendimento cefálico lento
Uso de ocitócitos somente em casos restritos e sob controle rigoroso Em período expulsivo prolongado
A vacuo-extração é contra-indicadacontra-indicada em TPP Forceps baixo liberado (exceto p < 1500g)
CUIDADOS BÁSICOS NO PARTO
A laqueadura do cordão umbilical deve ser realizada após 45 a 60 segundos Mantendo-se o recém-nascido em nível
inferior ao da placenta NÃO praticar a ordenha60% do sangue do prematuro encontra-se na
placenta
PROFILAXIA 1ª Escolha) Penicilina Cristalina
5 milhões de unidades EV de ataque, seguido por 2,5 milhões de 4/4h.
2ª Escolha) Ampicilina 2g EV de ataque, seguido por 1g EV 4/4h.
Em caso de anafilaxiaanafilaxia à penicilina Clindamicina 900mg EV 8/8h.
FATORES COMUNS
Fatores etiológicos
Período de evolução
CondutasCondutas
Relação de Relação de CasualidadeCasualidade
Complicações
Predição
Necessário fator de risco e sintomas
Fibronectina
Comprimento cervical menor que 25mm
O diagnóstico é uma combinaçãocombinação
AnamneseExame abdominalExame ginec0-obstétrico
Os principais sintomas do TPP são as contrações uterinas e a cólica abdominalPor vezes, ausentes!
Antes de se decidir pela inibição do trabalho de parto devemos analisar as seguintes variáveis
A paciente está realmente está realmente em trabalho de parto?
A idade gestacional é adequada à inibição?
Não existem contra-indicações para a inibição?
Quais as possibilidades de êxito com a inibição?
Uma análise negativanegativa de fibronectina cervical virtualmente garante que não correrá o parto em uma semana (VPP – 90%)
A avaliação USG do colo uterino de gestantes com fator de risco para TPPfator de risco para TPP na 20 semana é importante
Redução da atividade física Sem evidência científica
Circlagem (MacDonald) para Incompetência ístmo-cervical (IIC) apenas!
A realização da tocólise tem como objetivo principal permitir o uso de corticoterapia e transferir a gestante transferir a gestante para um centro de referênciapara um centro de referência
Todos os uterolíticos apresentam segurança discutível em relação aos efeitos colaterais maternos e fetais.
O parto deve ser a escolhaO parto deve ser a escolha
Tocólise contra-indicadaTocólise contra-indicada
IG compatível com feto viávelIG compatível com feto viável
Infecção comprovadaInfecção comprovada
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