View
13
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
NOVETATS EN TRASPLANTAMENT
RENAL Joana Sellarès Roig
Hospital Vall d´Hebron
GUIÓ
- Dades Trasplantament renal 2017 - Actualitzacions en la Classificació de Banff - Estratègies desensibilització - Tractament rebuig humoral crònic - Complicacions postTR infeccioses: ITU - Supervivència receptor TR
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Evolució de l’activitat del trasplantament renal a Catalunya Tipus de donant
8 13 19 45 37 53 66 78 79 132
126
141
148
164
165
160
138
133
358 38
0
353 38
0
402 43
5
342 39
2
392 39
2
336
438
412
375 43
9 487 57
0 647
366393 372
425 439488
408
470 471524
462
579 560 539
604647
708
780
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nom
bre
de tr
aspl
anta
men
ts
TR de viu TR de cadàver Total TR
+ 44%
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Evolució de l’activitat del trasplantament renal a Catalunya Tipus de donant cadàver
4 66 11
21
1527 35 33
31
2130
2561 118 185
215
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nom
bre
de tr
aspl
anta
men
ts
TR cadàver mort encefàlica TR cadàver cor aturat
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Evolució de l’activitat del trasplantament renal a Catalunya Edat del donant
84 8581 88 126
106
103121 112 127
121186 181 160 212
212 305336
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nom
bre
de tr
aspl
anta
men
ts
TR cadàver (donant fins a 60 anys) TR cadàverExpandit (donant major a 60 anys)
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Evolució de l’activitat del trasplantament renal a Catalunya Tipus de TR de donant viu
14 7 24
16 15
14 7
0
25
50
75
100
125
150
175
200
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nom
bre
de tr
aspl
anta
men
ts
TR donant viu convencional TR donant viu Creuat o cadena
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Supervivència de l’empelt segons període TR de donant cadàver 1984-2016
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Probabilitat
Anys
1984-1989 1990-1995 1996-2001 2002-2007 2008-2015
Super vi vènci a al 1r any: 77, 6% 82, 6% 87, 4% 88, 4% 87, 6%3r any: 67, 0% 74, 8% 79, 4% 81, 4% 80, 8%5è any: 57, 2% 66, 5% 69, 8% 74, 0% 72, 6%
10è any: 39, 3% 47, 0% 51, 6% 52, 9% -
* La mort del pacient s'ha considerat com a causa de fracàs de l 'empelt.* La muerte del paciente se ha considerado como fracaso del injerto.* Patient death has been considered as a graft-loss
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Supervivència de l’empelt segons període TR de donant cadàver 1984-2016
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Probabilitat
Anys
1984-1989 1990-1995 1996-2001 2002-2007 2008-2015
Super vi vènci a al 1r any: 77, 6% 82, 6% 87, 4% 88, 4% 87, 6%3r any: 67, 0% 74, 8% 79, 4% 81, 4% 80, 8%5è any: 57, 2% 66, 5% 69, 8% 74, 0% 72, 6%
10è any: 39, 3% 47, 0% 51, 6% 52, 9% -
* La mort del pacient s'ha considerat com a causa de fracàs de l 'empelt.* La muerte del paciente se ha considerado como fracaso del injerto.* Patient death has been considered as a graft-loss
Disfunció crònica
FACTORS IMMUNOLÒGICS FACTORS NO IMMUNOLÒGICS
DSA pre-existents
DSA de novo
Immunitat cel.lular
Rebuig cel.lular agut/crònic actiu, Rebuig humoral actiu/crònic actiu
Infraexposició IS No adherència IS
Embaràs Trasplantament Transfusió
Inflamació subclínica i-IFTA D-R missmatch
Donant
Receptor
Edat Comorbilitats CV
Funció retardada de l´empelt
Diabetes/NODAT HTA
Infeccions - BKV - PNA - (…)
Nefrotoxicitat CNI
Recidiva GN/GN de novo
Associació entre el rebuig cel.lular i la inflamació túbulo-intersticial en les
àrees de fibrosi
1
Associació entre el rebuig cel.lular i la inflamació túbulo-intersticial en les
àrees de fibrosi
1 2
Progrés en el diagnòstic molecular del rebuig
humoral
Scarred compartment Unscarred compartment
subc
apsu
lar
i-IFTA
i-Banff is scored as a percentage of the unscarred compartment as 100%
Cum
Sur
viva
l Time after biopsy to event in days
i-IFTA
p<0.001
Mengel M, AJT 2009 2009; 9: 1859–1867 Mengel M, AJT 2009; 9: 169–178 Mannon RB, 2010; 10: 2066–2073 Sellarès J, 2011; 11: 489–499
—N = 1539 [2004 – 2010]
—Avaluació de biòspies de seguiment 1 any postTR + Bx per indicació
1 TCMR previ és un factor determinant per i-IFTA independentment d´altres processos (ABMR; característiques d/r, IS)
2 Bx amb i-IFTA persistent després de tractar TCMR tenen acceleració progressió IFTA, més risc de novo DSA, independentment d´altres processos (ABMR; característiques d/r, IS)
—N = 352 [1987 – 2012]
—Avaluació de biòspies de seguiment + Bx per indicació
—BFC = 429 / Bx Protocol 2052 (regulars, durant periode de 10 anys)
Relació temporal TCMR - i-IFTA
Ciclosporina Vs. Tacrolimus
Chronic Active TCMR
Grade 1A Grade 1B Grade 2
Interstitial inflammation involving >25% of the total cortex (ti score 2 or 3) and >25% of the sclerotic cortical parenchyma (i-IFTA score 2 or 3) with moderate tubulitis (t2) involving 1 or more tubules, not including severely atrophic tubules; other known causes of i-IFTA should be ruled out
Interstitial inflammation involving >25% of the total cortex (ti score 2 or 3) and >25% of the sclerotic cortical parenchyma (i-IFTA score 2 or 3) with severe tubulitis (t3) involving 1 or more tubules, not including severely atrophic tubules; other known causes of i-IFTA should be ruled out
Chronic allograft arteriopathy (intimal fibrosis with mononuclear cell inflammation in fibrosis and formation of neointima
Rebuig Humoral: eines diagnòstiques
✔
✔
✔
Immunitat cel.lular
Inflamació subclínica i-IFTA D-R missmatch
Infeccions
Disfunció crònica
FACTORS IMMUNOLÒGICS FACTORS NO IMMUNOLÒGICS
DSA pre-existents
DSA de novo
Rebuig cel.lular agut/crònic actiu, Rebuig humoral actiu/crònic actiu
Infraexposició IS No adherència IS
Embaràs Trasplantament Transfusió
Donant
Receptor
Edat Comorbilitats CV
Funció retardada de l´empelt
Diabetes/NODAT HTA
Nefrotoxicitat CNI
Pacients hipersensibilitzats a Catalunya
Baix-moderat risc immunològic N=718, 72%
Alt risc immunològic N=285, 28%
N LETR = 1003
Dades del Lab Histocompatibilitat H. Clínic, Febrer 2018
cPRA 90-97% N=125, 12%
cPRA >97% N=160, 16%
Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:318-26
- 1998 - 2009 - N = 210 TR HLA incompatible - TRACTAMENT : PF + Low dose IVIG - IS = MMF + TAC + ST (AntiCD25/ATG)
Orandi BJ et al. N Engl J Med 2016;374:940-50
- 22 centres - 1997 - 2011 - N = 1025 TR HLA incompatible - TRACTAMENT : PF + Low dose IVIG - IS = MMF + TAC + ST (AntiCD25/ATG)
Manakook M et al. Lancet 2017;389:727-34
Manakook M et al. Lancet 2017;389:727-34
Poblacions diferents Dissenys d´estudi diferent
Diferents definicions de pacients “sensibilitzats”
Diferent selecció de controls - US A : casos centres seleccionats, controls de tota US LETR - UK : casos i controls sele ccionats de UK LETR
UK no exclou pacients del grup control que van rebre un TR donant viu
La supervivència en Diàlisi a USA és pitjor que a UK o Europa
Temps d´espera en LETR US han sigut tradicionalment més llargs que a EU
Biaix a favor de pacients desensibilitzats : pacients que reben preacondicionament més sans, accés a TR viu millor posició socio-econòmica.
-Unió cadena pesada IgG (regió bisagra) -Especificitat per qualsevol subtipus IgG (únic substracte identificat) -No efecte altres isotips d´Ig.
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53 Von Powel-Rommingel et al. Curr Op Micro 2003 6:50-55
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
-N = 25 pacients hipersensibilitzats, mitjana cPRA 95% (22-100%) -Uppsala : cPRA 82% (22-100) -LA : cPRA 96% (82-100)
-Crossmatch per CDC negatiu -FCXM negatiu -O B o T FCXM positiu amb < 250 chanel shifts -La majoria tenien anticossos donant-espefícics pre-existents (22/25)
-Ides administrat el dia O entre 4-6h abans del TR
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
-N = 25 pacients hipersensibilitzats, mitjana cPRA 95% (22-100%) -Crossmatch per CDC negatiu -FCXM negatiu -O B o T FCXM positiu amb < 250 chanel shifts -La majoria tenien anticossos donant-espefícics pre-existents
-Ides administrat el dia O entre 4-6h abans del TR
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
Reducció de IgG circulants (N=10)
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
Dose – finding study (N=8)
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
Jordan SC, et al. N Engl J Med 2017;377:442-53
Immunitat cel.lular
Inflamació subclínica i-IFTA D-R missmatch
Infeccions
Disfunció crònica
FACTORS IMMUNOLÒGICS FACTORS NO IMMUNOLÒGICS
DSA pre-existents
DSA de novo
Rebuig cel.lular agut/crònic actiu, Rebuig humoral actiu/crònic actiu
Infraexposició IS No adherència IS
Embaràs Trasplantament Transfusió
Donant
Receptor
Edat Comorbilitats CV
Funció retardada de l´empelt
Diabetes/NODAT HTA
Nefrotoxicitat CNI
Rebuig humoral crònic : Tractament
— IVIG + Rituximab — IVIG + Rituximab +/- PF — No tractament / Optimitzar IS — Altres : Bortezomib,
Tocilizumab, Eculizumab. […]
Revisió sistemàtica Rituximab +/- IVIG
Macklin P et al. Transpl Reviews 2017
—N = 25 [TG + DSA] 2012 - 2015 —Exclusió:
IFTA 3, eGFR<20 ml/min
—Tractament : 4 dosis IVIG (0.5 g/Kg) + Rituximab 375 mg/m²
Moreso et al. Am J Transplant. 2017 Sep 26
[2012 – 2015]
Funció renal Proteïnúria
Ac donant-específics
Moreso et al. Am J Transplant. 2017 Sep 26
-N = 15 ; 10 tractament i 5 Controls -Diagnòstic cABMR > 6 Mo postTR -Eculizumab 6Mo + seguiment 6Mo VS. No tractament -Anàlisi ENDATs a biòpsies
Δ eGFR Cadherin 5 - ENDAT
Eskandary F. et al. JASN. 2018 29:591605
Eskandary F. et al. JASN. 2018 29:591605
Funció renal
Eskandary F. et al. JASN. 2018 29:591605
Supervivència de l´empelt i pacient
Eskandary F. et al. JASN. 2018 29:591605
Eskandary F. et al. JASN. 2018 29:591605
N = 36 Duració tractament = 6-25 Mo Teràpia de “rescat” ----- Pacients sense resposta a tractament amb Rituximab + IVIG +/- PF +/- eculizumab 33/36 almeys dues rondes de tractament Biòpsies `: Rebuig humoral crònic +/- TG (DSA predominantment classe II)
Choi J et al. Am J Transplant. 2017; 17: 2381–2389
Biòpsies basals i 1 any post-tractament amb Tocilizumab
Choi J et al. Am J Transplant. 2017; 17: 2381–2389
Choi J et al. Am J Transplant. 2017; 17: 2381–2389
Supervivència de l´empelt
Choi J et al. Am J Transplant. 2017; 17: 2381–2389
Supervivència del pacient
Choi J et al. Am J Transplant. 2017; 17: 2381–2389
Immunitat cel.lular
Inflamació subclínica i-IFTA D-R missmatch
Infeccions PIELONEFRITIS/ SÈPSIA URINÀRIA
Disfunció crònica
FACTORS IMMUNOLÒGICS FACTORS NO IMMUNOLÒGICS
DSA pre-existents
DSA de novo
Rebuig cel.lular agut/crònic actiu, Rebuig humoral actiu/crònic actiu
Infraexposició IS No adherència IS
Embaràs Trasplantament Transfusió
Donant
Receptor
Edat Comorbilitats CV
Funció retardada de l´empelt
Diabetes/NODAT
Nefrotoxicitat CNI
Infeccions urinàries en el post-trasplantament que han requerit hospitalització
0
,2
,4
,6
,8
1
Cum
. Sur
viva
l
0 200 400 600 800 1000 1200Time
N = 215 - 42 pacients PNA/sèpsia urinària
[19.6%]
Dades UTR H. Vall d´Hebron 2015 - 2017
—N = 867 (2003-2010) —N =174 (20%) Almenys 1 epiosodi ITU 35% Recurrències (78% recidiva)
31% K. Pneumoniae BLEE 15% E Coli BLEE 14% P. Aeruginosas
Factors de risc associats a recidives ITU
Bodro et al. Am J transplantation 2015; 15: 1021-1027
—TR > 2Mo post-TR, —Urocultius screening —Seguiment 24 Mo
—OBJECTIUS : 1) Freqüència PNA 2) Cistitis, clostridium, RA, Colonització MR, mortalitat
2011-2013
NO DIFERÈNCIES ENTRE GRUPS
Bacteriúria assimptomàtica : N =154/392(39%)
GRUPO 1
Infecciones Multirresistentes
en Trasplante Renal
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Se recomienda realización de Urocultivo periódico durante el tiempo de permanencia del
catéter endoureteral y tratamiento en caso de resultado positivo (D)
No se recomienda el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas en trasplantados renales a partir del 2º mes postrasplante (se excluyen a los pacientes portadores de cualquier tipo de dispositivo urológico) (C)
Las ITUS recurrentes en los trasplantes renales es un problema común; aunque muchos pacientes no tienen problemas anatómicos, se recomienda un estudio morfológico y/o dinámico de la vía urinaria (B)
La profilaxis universal con Cotrimoxazol no protege de las ITUs e incrementa el riesgo de infecciones por bacterias MR
La profilaxis para el tratamiento de las ITU recurrentes no se basa en una evidencia científica; la decisión se basa en la experiencia del clínico (D)
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL TRASPLANTE RENAL
https://trasplantaments.gencat.cat www.facebook/ocattorgans
Supervivència del pacient i de l’empelt TR de donant cadàver 1984-2016
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Probabilitat
AnysMalalt (n=9.114)
Empelt (mort censurada) (n=10.700)
Empelt (mort causa de fracàs) (n=10.700)
Malalt Empelt Empelt(mort censurada) (mort causa de fracàs)
Supervivència al 1r any 95,2% 90,1% 85,7%5è any 86,8% 78,8% 69,3%
10è any 73,3% 65,0% 49,8%
n=6.339
n=5.668
n=4.264
n=3.330
0
20
40
60
80
100
HD PD Tx HD PD Tx
Australia New Zealand
Cardiovascular Withdrawal CancerInfection Other
Perc
ent
2016 ANZDATA Annual Report, Figure 3.5
Deaths occurring during 2015Cause of death
CAUSES MORTALITAT IRC V
0
2
4
6
8
10C
umul
ativ
e in
cide
nce
(%)
5607 1626 223New Zealand26271 8039 1256Australia
Number at risk
0 5 10Years on RRT
AustraliaNZ
Excludes patients with non-skin cancer pre-RRT
2016 ANZDATA Annual Report, Figure 10.1
Incident RRT patients 2004-2015Cumulative incidence of non-skin cancer
INCIDÈNCIA ACUMULADA
0
10
20
30
40
%
3625 1889 4790-442220 1074 25145-542143 855 12655-64827 266 3665+
Number at risk
0 5 10Years post transplant
65+55-6445-540-44
Age at transplant
Excludes patients with non-skin cancer pre-transplant
2016 ANZDATA Annual Report, Figure 10.2
Incident transplant patientsAustralia 2004-2015
Cumulative incidence of non-skin cancer
INCIDÈNCIA ACUMULADA : estratificació per edat
VÍAS DE SEÑALIZACIÓN DEL CÁNCER: ONCOGENES
ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER DE PIEL EN RECEPTORES DE UN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO
TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS POSTRASPLANTE
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER EN EL TRASPLANTE RENAL: INCIDENCIA, PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO EVALUACIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER ANTES Y DESPUÉS DEL TRASPLANTE RENAL PREVENCIÓN DEL CÁNCER POSTRASPLANTE RENAL: DE LOS FACTORES CLÁSICOS A LA INMUNOSUPRESIÓN CÁNCER EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA: ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA POSTRASPLANTE
Augment de l´activitat de TR Nova classificació histopatològica Banff 2017 Nova estratègia de desensibilització (IdeS) Evidència existent pel tractament del cABMR Impacte i recomanacions per complicacions
infeccioses urinàries en el post-TR Mortalitat receptor
RESUM
Estratègies desensibilització
Recommended