(Notfall) Ambulanzen und...

(Notfall) Ambulanzen und

PatientInnensicherheit

4. GRAZER RISIKOTAG

PatientInnensicherheit in der Praxis

21.09.2016

Andreas Lueger

Notaufnahme Medizinischen Universitätsklinik

Effiziente Versorgung – Aus der Sicht des Patienten

• Primäre Behandlung = Linderung von Akutbeschwerden

– Subjektive Beschwerden ernst nehmen

– Sofortige Behandlung seiner Beschwerden

• So rasch wie möglich - Jeder Patient sieht sich als Notfall

• E-Card > „Medizinisches Shopping - Spital Ambulanzen“

– 7 Tage , 24 Stunden , Wochenenden, Feiertage

– Akute Abklärung von chronische Beschwerden

100% Abklärung und 100 % Information mit 100% Sicherheit

Ambulanz - Notaufnahmen

• Management vom Patienten mit:

– verschiedenen Erkrankungen

– individuellen Schwere der Erkrankungsbilder

– Multimorbide Patienten

– unterschiedlicher Behandlungspriorität

– verschiedenen Alterskategorien jung bis Geriatrie

– Verschiedene Sprachen/Kulturen

– unplanbares Patientenaufkommen

beschränkte eigenen Ressourcen

beschränkte Fremdressourcen

„Overcrowding“ NA-EBA Klinikum Graz 2015 Patienten Frequenzen - Gleichzeitig anwesend

00:00 – 23:59 Lueger A 11/2015

Zeitmanagement

• Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Erkrankungen • … Handlungsrelevante Informationen /Übersicht

• Setzen der richtigen Prioritäten im Ablauf • … Treat first what kills first

• Keinen zusätzlichen Schaden hinzufügen / Zeitverluste

realisieren • … Do no further harm > Organisation / Fachkenntnisse • Was erwartet mich innerhalb der nächsten Stunde Information über zu erwartende Zuweisungen

L.A 2016

Zeitkritische Erkrankungen

„Die Versorgung in der Akutphase ist für den weiteren klinischen Verlauf des schockierten, kritisch

kranken (polytraumatisierten) Patienten von entscheidender Bedeutung.“ Ziegenfuß T:

Anaesthesist 1998; 47: 415

CPR

Schlaganfall: „Time is Brain“

Thoraxschmerz /STEMI: „Time is Muscle“

Zeitkritische Erkrankungen: Schock, Sepsis , Rhythmusstörung, Akute Atemnot, Aortenaneurysma, Akutes Abdomen, Extremitäten Ischämie, Koma, etc….

L.A 2016

Effiziente Versorgung – Aus der Sicht der Notaufnahme

Effiziente Nutzung der Ressourcen

dringend

versus

nicht dringend

indiziert

versus

nicht indiziert

Viele Patienten - wenig Zeit !!

Probleme durch hohes Patientenaufkommen

Lange Wartezeiten für Patienten

>> Patientenbeschwerden

Überlastung des Personals

>> Behandlungsfehler

Frustration des Personals

>> „Patient wurde zum Feindbild“

Reorganisation !!!

Remotivation !!!

Klassische Vorstufen zu Fehlern

• Fehlende Ressourcen

• Ineffiziente Kommunikation

• Produktionsdruck

• Stress

• Fehlende (Re-) Organisation – „haben wir immer schon so gemacht“ • Fehlendes Fix-Team – wechselndes Ärztliches Personal • Mangelndes Wissen und Können • Unrealistische Vorgaben • Ablenkung, Müdigkeit • Überheblichkeit, unprofessionelle Kommunikation • fehlende Problembesprechung

• Jeder Mitarbeiter entscheidet anders

• Der eintreffende Patient wird in seiner Priorität übersehen,

• im Wartezimmer vergessen,

• die erhobenen Informationen sind unvollständig,

• Entscheidungen nicht nachvollziehbar, nicht dokumentiert

• die Weitergabe der Informationen erfolgt nicht / unvollständig

• die Informationen werden vom Empfänger falsch interpretiert

• Das System ist Überlastet oder es droht die Überlastung

>> Fehldiagnosen, Fehlbehandlung, Beschwerden

Häufige Fehlerquellen in Notaufnahmen

L.A 2016

Ablauf - Reorganisation

Behandlungsdringlichkeit

„MTS – Ersteinschätzung“

Remotivation

Professioneller Umgang mit den Patienten

„Kommunikationsseminar

Austrian Airlines“

Ersteinschätzung MTS

Methode der Ersteinschätzung:

• Information über Symptome, Beschwerden bzw. Anzeichen erheben

• Indikatoren sind Symptome die eine Unterscheidung zwischen den klinischen Prioritäten ermöglicht

• Es gibt ca. 200 Indikatoren die in 50 Checklisten zusammengefasst sind

>> Prioritätsstufen + Zielzeiten

Ersteinschätzung MTS

Normal Grün 4

Dringend Gelb 3

5

2

1

Stufe Name Farbe

Sehr dringend Orange

Nicht dringend Blau

Sofort Rot

Ersteinschätzung MTS Zielzeiten = Ärztliche Erstbeurteilung

„Nach den beim Eintreffen geäußerten Beschwerden ist nicht mit

weiteren Schäden / Verschlechterungen zu rechnen, wenn der Patient

bis zu … Minuten auf den ersten Arztkontakt warten muss.“

90 120 4

30 60 3

5

2

1

Stufe EE Österreich / D MTS original

10 10

120 240

0 0

Ersteinschätzung MTS Symptomen spez. Checklisten

Psychiatrische Erkrankung

Ohrenprobleme

Nackenschmerz

Krampfanfall

Kopfverletzung

Kopfschmerz

Kollaps bei Erwachsenen

Körperstammverletzung

Irritiertes Kind

Hodenschmerz

Hinkendes Kind

Herzklopfen

Hautausschläge

Halsschmerzen

Gesichtsprobleme

Gastrointestinale Blutung

Fremdkörper

Extremitätenprobleme

Zahnprobleme Durchfälle und Erbrechen

Wunden Diabetes

Verbrennungen und Verbrühungen Chemikalienkontakt

Vaginale Blutung Bisse und Stiche

Urologische Probleme Betrunkener Eindruck

Unwohlsein bei Kindern Besorgte Eltern

Unwohlsein bei Erwachsenen Augenprobleme

Überdosierung und Vergiftung Auffälliges Verhalten

Thoraxschmerz Atemnot bei Kindern

Stürze Atemnot bei Erwachsenen

Sexuell erworbene Infektion Asthma

Selbstverletzung Angriff (Zustand nach)

Schweres Trauma Allergie

Schwangerschaftsproblem Abszesse und lokale Infektionen

Schreiendes Baby Abdominelle Schmerzen bei Kindern

Rückenschmerz Abd. Schmerzen bei Erwachsenen

Ersteinschätzung Der Ablauf

1. Begrüßung des Patienten

• erste wichtige Informationen

2. Vorgeschichte des Patienten

• kurze Erkenntnis zum Krankheitsbild

3. Die Hauptbeschwerde

• Auswahl des Präsentationsdiagramms - Checkliste

4. Eingrenzende Fragen nach Checkliste

Ersteinschätzung Der Ablauf

5. Körperliche Untersuchung und Bestimmung von Parametern

• Puls, RR, Temperatur, BZ, AF, Pulssättigung

6. Schmerzeinschätzung

• integraler Bestandteil

7. Dringlichkeitsstufe / Versorgungsplanung

• Zuweisung der Stufe

• Dokumentation erkannter Versorgungsbedarfe

8. Raum und Ressourcenzuteilung

9. Revalierung nach Ablauf der Zielzeiten

Schmerzassessment

ORANGE (MTS) 2 (ATS)

GELB (MTS) 3 (ATS)

GRÜN (MTS) 4 (ATS)

Starke Schmerzen?

Erträgliche Schmerzen?

Überhaupt Schmerzen?

nein

nein

ja

ja

ja

z. B. Assessment über Schmerzskala

Koje 5 / 7

Ultraschall

Endoskopie

Schockraum

Ersteinschätzung MTS Risikomanagement

1. Standardisierung des Prozesses des Patientenempfangs

2. Standardisierung der Festlegung der Behandlungsreihenfolge

3. Vereinfachung des Entscheidungsprozesses durch Strukturierung

4. Vereinfachung und Sicherung des fachlichen Austauschs durch standardisierte Vokabel

5. Verbesserung der Identifizierbarkeit von Fehlern und Problemen

Ersteinschätzung MTS als Kundenservice

• Professionelles Erstgespräch und Erstuntersuchung

• Individuelle Behandlungspriorität

• Adäquates Schmerzmanagement

• Strukturiertes transparentes Ablaufmanagement

„Pat. fühlt sich ernst genommen“

• Patient. akzeptiert Wartezeiten Kategorie IV + V

>> Signifikante Reduktion von Beschwerden und Behandlungsfehlern

Behandlungspfade

• http://www.medstandards.ch/notfallstandards/startseite.php

• Synkope

Checklisten

Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz, www.medunigraz.at

Flowchart Thorax Schmerz EBA

Thoraxschmerz

Klinische Evaluation

•12 Kanal EKG ISCHÄMIEZEICHEN

RYTHMUSSTÖRUNG

Leitsymptome / Aufnahmegrund

Arbeitsdiagnose

Gezieltes Labor !!!

Anforderung durch

den ARZT

Diagnose bestätigt ?

4. Risikostratifizierung Entlassungsmanagement

Weiterführende Untersuchungen

• Herzprofil • D-DIMER • Pro-PNP

• kl. Gerinnung • Art. BGA

• Ultraschall-US • Radiol. Bildgebung

• Konsile

2. Risikostratifizierung

3. Risikostratifizierung •Spezifische Therapie •Akute CA, CCU/ICU

Monitorbett ? Normalstation ?

Aufnahmemanagement

Symptomatische Therapie

Symptomatische + spezifische Therapie

1. Risikostratifizierung

Einschätzung - MTS

•Termin Ergometrie ? •Termin Spezialambulanz? • Weitere Abklärung im

niedergelassenen Bereich ?

Symptomatische + spezifische Therapie

Therapieempfehlung

Observanz: BEO ?

Kontrolle 3-6h: EKG,

Labor , etc.

Innerhalb 10 min 12K- EKG

Checkliste Synkope [Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631; Europace 2004;6:467 J Am Coll Cardiol 2010;55:713; Ann Emerg Med 2008;51:585]

Einteilung: Neurogen-reflektorisch (25%): vasovagal, situativ (z.B.

Husten), Carotis-Sinus-Syndrom Orthostatisch (10%) Kardial (15%): Rhythmogen; AS; Lungenembolie DD: Neurologisch (10%): Vertebrobasiläre TIA, Epilepsie Medikamentös (3%) Unklare Ätiologie (30%)

Basisdiagnostik

Genaue Anamnese

EKG, EKG-Monitoring für 3h auf NFS

Ruhe-Blutdruck bds. und Schellong-Test

BB, BZ, Elektrolyte, Kardioblock, BNP

evtl. D-Dimere, Tox-Screening, VBGA

Definition: Kurzer, selbstlimitierter Verlust des Bewusstseins mit Verlust des Muskeltonus

Prognose von kardiovaskulärer Grunderkrankung abhängig (individualisierte Evaluation)

Niedriges Risiko

q Alter 45 Jahre q Anamnestisch kein

Hinweis für Herzerkrankung

q nicht bei körperlicher Anstrengung

q Symptome vereinbar mit Reflex- oder vasovagaler Synkope

q normale kardiovaskuläre Untersuchung

q unauffälliges EKG

2012/12

Intermediäres Risiko

= Alle anderen

Hohes Risiko Brustschmerz wie bei ACS FA für plötzlichen Herztod Herzinsuffizienz Moderate/schwere Klappenvitien EKG:

a) AV-Block III oder II (Mobitz) b) Pausen >2s oder VTs c) Long QTc (>440ms) d) Brugada oder ARVD e) Trifasc. Block f) Sinusbradykardie (40-60 bpm) g) Q-Zacken

Schrittmacher/AICD Fehlfunktion BNP >300 pg/ml Hb <90 g/L (GI-Blutung?) SO2 bei Raumluft <94%

Entlassung, in der Regel OHNE weiteren Abklärungen

In der Regel Entlassung:

q plus ambulante Abklärung (Echo, Holter, Belastungs-EKG)

q Synkopensprechstunde erwägen, z.B. bei rezidivierenden Synkopen

Hospitalisation, ggf. CCU/Telemetrie

Risikostratifizierung

220-2372842779

Patientensicherheit und Kommunikation

• Maßnahmen gegen Patientenverwechslung

• Verbesserung der Kommunikation

• Verbesserung der Dokumentation

• Vorgaben für Übergabe und Patienten Vorstellung

• Reorganisation „Administration“

Kommunikation Seminar „Wir für uns – Wir für unseren Patienten“

• Dienstleister - was heißt das ?

– Welche Rolle

– Wie wirken wir bei den PatientInnen

– Was wollen die PatientInnen ?

• Image Pflege

– Welche Rolle haben Image, Stil , Etikette für kompetentes und authentisches Auftreten

Patienten Kommunikation

• Schaffen sie Vertrauen

• Unterbrechungen vermeiden

• Wichtigkeit der effektiven Kommunikation vermitteln

• Unklarheiten ansprechen und nachfragen

• Feedback geben

• Reevaluation und Cross-check

Wir für uns – Wir für unseren Patienten

• Der erste Eindruck – Erstkontakt ?

– Kontakt + unfreundlichen fordernden Patienten

– Blinde Fleck

– Macht der Sprache

• Eigenes Persönlichkeitsprofil – Körpersprache

– Nutze eigenen Stärken

– Blinde Flecken

– Ursache für Konflikte

Patientenvorstellung / Übergabe / Ablauf

SAFE® R - Schema:

• S ituation

– Was ist los?

• A namnese

– Was war los

• F akten

– Vitalparameter, Alter

– Welche Klinik

– Welche Befunde

– Medikamente

– Sonstiges

– Welche Möglichkeiten?

• E ntscheidung

– Was soll geschehen?

• R isikoeinschätzung

spezifische Dokumentation

Eliminiere „Nicht wertschöpfende Tätigkeiten“

• Administrative Tätigkeiten

• Reorganisation

• Ressourcen und Wege

– Kampf um Ressourcen

– „Herbeitelefonieren“ von Betten, Operationen

• Warten

– Auf Konsile, Befunde

– Transportmittel

Teamwork - Routine / Notfall Management

• Regelmäßige gemeinsame Besprechungen

• Regelmäßiges (Schockraum)training

• Entscheidungsfindung strukturieren

• Information weitergeben

• Aufgabe priorisieren und sinnvoll verteilen

• Ressourcen adäquat einsetzen

• Standardisierte Prozesse > exzellent ausgebildetes Personal

„Um besser zu werden müssen sie sich verändern ! „

Danke für ihre Aufmerksamkeit!

L.A 2016