İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik ... · 3 Duyarlılık testlerinde ön...

1

Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan

Bakterilerin Antibiyotik DuyalılıkSonuçları

Doç. Dr. Serhan SAKARYAADÜ Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hast. Ve Kl. Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2

Bakterinin antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi

Başlangıç tedavisinin belirlenmesi

Başlanmış olan antibiyotik rejiminin gerektiğinde değiştirilmesi

Amaç

3

Duyarlılık testlerinde ön koşullar

1- İzole edilen mikroorganizmanın klinik önemi belirlenmeli

Böylece;Gereksiz antibiyotik kullanımı veLaboratuvar kaynaklarının (maddi-işgücü) israfı önlenebilir

Ör. Boğaz kültüründe P. aeruginosa üremesi

4

Duyarlılık testlerinde ön koşullar

2- Etken doğru tanımlanmalıBöylece;

Yanlış yöntemin kullanımına bağlıdeğerlendirme hataları,Gereksiz antibiyotik kullanımı,Merkeze ait verilerdeki hatalar önlenebilir

5

Duyarlılık testlerinde ön koşullar

3- Yöntem seçimiGeçerli, güvenilir, tekrarlanabilir

Swedish Reference Group for AntibioticsDeutsches Institut für NormungWerkgroep Richtlijnen Gevoeligheides-bepalingenBritish Society for AntimicrobialSociété Française de MicrobiologieClinical and Laboratory Standards Institute(CLSI) (Eski adıyla NCCLS)

6

Günümüzde antibiyogramlarınbildirilmesi ve yorumlanmasında

yaygın olarak kullanılan standart:

CLSICLSIClinical and Laboratory Standards Institute

(CLSI) (Eski adıyla NCCLS)

7

Duyarlılık testlerinde ön koşullar

4- Doğru uygulama ve değerlendirme

8

Antibiyotik duyarlılıklarınıbelirlemede kullanılan testler

Minimum inhibitör Konsantrasyon (MİK)

Makro ve mikro dilüsyonE- test Otomatik sistem

Disk difüzyon Kirby-Bauer

9

Günümüzde rutin olarak uygulanan antibiyogram, disk difüzyon yöntemidir.

10

Antibiyogramda UyulmasıGereken Kurallar I

Mueller-Hinton besiyeri kullanılmalı (güçüreyen bakteriler dışında)Uygun miktarda bakteri ekimi yapılmalı. Bakteri süspansiyonunun 0.5 Mc Farlandbulanıklık değerinde hazırlanmalı (1-2 x 108

cfu/ml).Standart disk kullanılmalıDiskler -140C’nin altında saklanmalı (80C’nin altında en fazla 1 hafta)Diskler kullanılmadan 1 saat önce oda ısısına getirilmeli

11

Antibiyogramda UyulmasıGereken Kurallar II

Antibiyotik disklerinin düzgün olarak yerleştirilmeli. Disklerin merkezleri arasında en az 24 mm ara bulunmalıdır (150 mm’lik plaklara en fazla 12, 100 mm’lik plaklara en fazla 5 disk).Her plak 20-24 saat 350C de inkübeedilmeliBelirlenmiş kontrol suşları ile kalite kontrolünü yapılmalıOluşan zonların mm cinsinden ölçülmeli

12

Antibiyotik duyarlılık testlerini etkileyen faktörler

pH: 7.2 -7.4⇩ → Aminoglikozid, kinolon, makrolid aktivitesi↓

yalancı dirençKinolon aktivitesi ↑→ yalancı duyarlılık

Ca+2 , Mg+2

⇧ → Aminoglikozid, tetrasiklin aktivitesi ↓→yalancı direnç

Zn+2

⇧ → Karbapenem aktivitesi ↓→ yalancı direnç

13

Antibiyotik duyarlılık testlerini etkileyen faktörler

NemAgar/kapak yüzeyinde su damlacıkları

⇩Homojen dağılmaz

Agar yüzeyi kurutulmalı (350C, 10-30 dak.)

14

Agar kalınlığı: 4 mm olmalı

Kalın agarda antibiyotik daha kısa mesafeye yayılır⇩

Yalancı direnç

Antibiyotik duyarlAntibiyotik duyarlııllıık testlerini k testlerini etkileyen faktetkileyen faktöörlerrler

15

Antibiyotik duyarlılık testlerini etkileyen faktörler

Antibiyotik diskleri (ve Etestler)

Saklama: (+4) veya (-20)°C (karbapenem, klavulanat) Kuru, nemsiz ortam

Transport: Soğuk zincir

Kullanmadan önce: Oda ısısında 15-30 dk.

Yerleştirildikten sonra 15 dk. içinde etüve konmalı

Son kullanma tarihleri

16

Antibiyotik duyarlılık testlerini etkileyen faktörler

İnokulum: 0.5 McFarland: 1.5x108 cfu/ml

Düşük : Yalancı duyarlılıkYüksek : Yalancı direnç

Saf kültür, tek tip koloniKlinik örnekten doğrudan duyarlılık testi

17

AntibiyogramınYorumlanması

Duyarlı

Orta duyarlı – Orta dirençli

Dirençli

18

Duyarlılık testlerini yorumlarken bilinmesi gerekenler

Test edilen bakterinin doğal dirençdurumu Hastanenin direnç durumuOlası aksaklıklar (yanlışidentifikasyon, hatalı antibiyogram, hatalı okuma)

TrimetoprimCapylobacter jejuni, C.coli

Ampisilin, amoksisilin, karbenisilin, tikarsilin, 1. kuşak sefalosporinlerYersinia enterecolitica

Ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, 1. kuşak sefalosporinler, sefuroksim, kolitsin

Serratia spp.

Ampisilin, amoksisilin, sefuroksim, kolitsin, nitrofrantoinProteus vulgaris

Kolitsin, nitrofurantoinProteus mirabilis

Ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, 1. kuşak sefalosporinler, sefuroksim, kolitsin, nitrofrantoin, aminoglikozidler

Providencia spp.

Ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, 1. kuşak sefalosporinler, sefuroksim, kolitsin, nitrofrantoin

M.morganii

Ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, 1. kuşak sefalosporinler, sefoksitin

Enterobacter spp., C.freundii

Ampisilin, amoksisilin, karbenisilin, tikarsilinKlebsiella spp., C. diversus

Sefiroksim invitro etkin ancak invivo etkin değil)Salmonella spp.

Tikarsilin/klavulant dışında tüm β laktamlar, aminoglikozidlerStenotrophomonas maltophilia

Ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, 1. ve 2. kuşak sefalosporinler, sefotaksim, seftriakson, nalidiksik asit, trimetoprim

P.aeruginosa

Ampisilin, amoksisilin, 1. kuşak sefalosporinlerAcinetobacter baumannii

Penisilin G, glikopeptidler, fusidik asit, makrolitler, linezolid, streptograminler, mupirosin

Tüm Enterobacteriaceae

Doğal DirençOrganizmaBazı Bakterilerin Doğal Dirençli Oldukları Antibiyotikler I

3. kuşak sefalosporinler, kinolonlarListeria

Penisilin G, karbenisilin, tikarsilin, tümsefalosporinler, aminoglikozidler (sinerjistiketkileri dışında)

Enterokoklar

Tüm β laktamlarMetisiline dirençliS.aureus

Trimetoprim, aminoglikozidlerS.pneumoniae

Fusidik asit, aminoglikozidler (sinerjistiketkileri dışında)

Streptokoklar

Aztreonam, temosilin, kolitsin, nalidiksik asitTüm Gram pozitifbakteriler

TrimetoprimM.catarrhalis

Penisilin G, eritromisin, klindamisinH.influenzaeDoğal DirençOrganizma

Bazı Bakterilerin Doğal Dirençli Oldukları Antibiyotikler II

21

Antibiyogramın tekrarı gerekli mi?A- Evet B- Hayır

Escherichia coli

RSSSSSR

AmpisilinAmoks-klavulanatSefazolinSefotaksimSiprofloksasinGentamisinTrimetoprim/sulfametoksazol

Duyarlılık durumuAntibiyotik

22

Antibiyogramın tekrarı gerekli mi?A- Evet B- Hayır

Klebsiella pneumoniae

SRSRSSSSS

AmikasinAmpisilinSefazolinSefotaksimSiprofloksasinGentamisinİmipenemTobramisinTrimetoprim/sulfametoksaz l

Duyarlılık durumuAntibiyotik

Metranidazol, vankomisinC.difficileMetranidazol, ko-amoksilav, karbapenemlerBacterioidesMetranidazolTüm anaeroblarKolitsinAcinetobacter, P.aeruginosa3. kuşak sefalosporinlerNeisseria gonorrhoeaePenisilin (yüksek düzey), siprofloksasinNeisseria meningitidisSiprofloksasinM.catarrhalis3. Kuşak sefalosporinler, karbapenemlerH.influenzae

Meropenem, imipenem (Proteus spp. dışında)Enterobacteriaceae

Ampisilin ve quinopristin/dalfopristin’in ikisinebirden, linezolid

Enterokoklar

Penisilin, vankomisin, teikoplanin, linezolidA, B, C, G grubu β hemolitikstreptokoklar

Meropenem, vankomisin, teikoplanin, linezolidS.pneumoniaeVankomisin, linezolidKoagulaz negatif stafilokoklar

Vankomisin, teikoplanin, linezolid, quinopristin/dalfopristin

S.aureusDenenen AntibiyotikOrganizma

Direçli Test Sonucunda Tekrarlanması veya Referans Laboratuarı İleYeniden Test Edilmesi Gerekli Durumlar

24

Disk difüzyonda oluşan zonlardadikkat edilecek hususlar

Çift inhibisyon zonu: İç zon ölçülmelidir İnhibisyon zonu içi koloniler: •Karışık kültür•Dirençli bakteriİlk plaktan testi tekrarla yine zon içi

koloniler varsa iç zon ölçülür

Zon içi koloniler

25

Mikroorganizmaların duyarlılıklarının bildiriminde önerilen antibiyotik

gruplamaları

Grup A: Test edilir ve bildirilirGrup B: Test edilir ve gerekirse kısıtlı

bildirilir Grup C: A ve B gruplarındaki ilaçlar yetersizse test edilir ve bildirilirGrup U: Sadece idrar örnekleri için test edilir ve bildirilir

26

Kolay üreyenler Enterik bakterilerP. aeruginosa ve Acinetobacter spp.Staphylococcus spp.Enterococcus spp.

Güç üreyenlerHaemophilus sppN. gonorrhoeaeS. pneumoniaeDiğer streptokoklar

Mikroroganizmanın üreme şekline göre gruplandırma

27

Kolay üreyen mikroorganizmaların duyarlılık

verilerinin yorumlanması

Enterik bakteriler

TMP-SMZ

Mezlosilin veya piperasilin İmipenem veya Meropenem

TMP-SMZSiprofloksasin veya Levofloksasin

TobramisinSefotaksim veya Seftizoksim veya Seftriakson

NitrofurantainTetrasiklinSefoperazon, SefoksitinLorakarbefNetilmisinSefepim

KanamisinSefuroksimGentamisin

OfloksasinKloramfenikolAmoksisilin/klavulonat veya

Ampisilin/sulbaktamPiperasilin/tazobaktamTikarsilin/klavulonat

Sefazolin ve sefalotin

KarbenisilinAztreonam, Seftazidim

AmikasinAmpisilinGrup UGrup CGrup BGrup A

29

Enterik bakterilerSalmonella Shigella

Salmonella ve Shigella spp. için 1. ve 2. kuşak sefalosporinler ve aminoglikozitlere in vitro olarak aktif olsa bile kullanılmamalıdırDışkı kültürlerinden izole edilen Salmonella ve

Shigella için sadece1. Ampisilin2. Kinolon3. TMP-SMX denenmeli ve bildirilmeli

Dışkı harici örneklerden izole edilen Salmonella spp için

1. Kloramfenikol 2. 3. kuşak sefalosporin denenmeli ve bildirilmelidir.

30

Genişletilmiş spektrumlu β- laktamaz (GSBL) üretip üretmediklerine bakılmalıdır.

Klebsiella spp. ve E. coli

GSBL

31

Genişlemiş Spektrum Beta-Laktamaz (GSBL)

Gram negatif bakteriler tarafından oluşturulan ve bazı geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotikleri etkisiz kılan enzimlerdir

32

GSBL neden önemli ?

GSBL üreten bakteriler penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama in vitro duyarlı görünseler bile in vivoetkili olmayabilirler

Tedavide başarısızlık

33

GSBL üreten bakteriler genellikle çoğul dirençlidir

AminoglikozidlerFlorokinolonlarTrimetoprim/sulfametoksazol direnci sık

34

GSBL saptanması

K.pneumoniae, K.oxytoca, E.coli ve P.mirabilis*

Tarama testleri (rutin antibiyogram)Doğrulama testleri

*Sadece bakteriyemi gibi ciddi infeksiyon etkeni ise

Seftriakson ≤25 mmSefotaksim ≤27 mmAztreonam ≤27 mmSeftazidim ≤22 mmSefpodoksim ≤17 mmSonuçlar

İnkübasyon süresiİnkübasyon koşulları Standart disk difüzyon önerileriİnokulum

Seftriakson 30 µgSefotaksim 30 µgAztreonam 30 µgSeftazidim 30 µgSefpodoksim 10 µgAntimikrobik Disk

Konsantrasyonu

Mueller-Hinton AgarBesiyeriİlk Tarama TestiYöntem

K.pneumoniae, K.oxytoca ve E.coli’lerdeki GSBL Saptanması İçinTarama Testleri

36

GSBL doğrulama testleri-Disk difüzyon-

Diskler

Seftazidim (30 µg)Sefotaksim (30 µg)Seftazidim-klavulanik asit (30/10 µg)Sefotaksim-klavulanik asit (30/10 µg)

Zon çapının klavulanik asit ile test edildiğinde, tek başına test edilmesine göre ≥ 5mm artması

İki kombinasyonun da kullanılması öneriliyor

37

GSBL doğrulama testleri-Çift disk sinerji testi-

Tüm laboratuvarlarda uygulanabilir

Disk yerleşimlerine dikkat edilerek rutin antibiyograma dahil edilebilir

Amoksisilin/klavulanik asit (AMC) diski ile bundan 2-3 cm uzaklıkta olacak şekilde aztreonam, seftazidim, sefotaksimdiskleri yerleştirilir

38

GSBL doğrulama testleriÇift disk sinerji testi-ESBL (+)

Bu antibiyotiklerin inhibisyon zonlarının AMC diskine bakan tarafında genişleme olması veya

Diskler arası bölgede bir inhibisyon alanının gözlenmesi

39

GSBL doğrulama testleri-Çift disk sinerji testi-

Pratik ama duyarlılığı %100 değilDiskler arası uzaklık standart değil

İnhibisyon zonu geniş olduğunda diskler arası mesafe arttırılmalıİndüklenebilir beta-laktamazı (İBL) olan bakterilerde ESBL saptanamayabilir

40

GSBL doğrulama testleri-MIC-

Antibiyotikler

Seftazidim (0.25 - 128 µg/ml)Sefotaksim (0.25 - 64 µg/ml)Seftazidim-klavulanik asit (0.25/4 - 128/4 µg/ml)Sefotaksim-klavulanik asit (0.25/4 - 64/4 µg/ml)

MIC değerinin klavulanik asit ile test edildiğinde, tek başına test edilmesine göre ≥ 3 dilüsyon azalması

İki kombinasyonun da kullanılması öneriliyor

41

GSBL doğrulama testleriEtest-GSBL (+)

Sefotaksim ≥0.5 ve sefotaksim/sefotaksim-klavulonat≥8

Seftazidim ≥1 ve seftazidim/seftazidim-klavulonat≥8

Fantom zonuSefotaksim veya seftazidimelipsinde deformasyon

42

GSBL doğrulama testleriEtest-ESBL (+)

Sefotaksim/sefotaksim-klavulonat = 1.5/0.047 = 32 (≥8)ESBL (+)

43

GSBL doğrulama testleri-Etest-

GSBL negatif

Sefotaksim <0.5 veya sefotaksim/sefotaksim-klavulonat <8

Seftazidim <1 veya seftazidim/seftazidim-klavulonat <8

44

GSBL saptanması-Otomatize sistemler-

Vitek 1Vitek 2MicroScanPhoenix

45

GSBL saptanması-Otomatize sistemler-

Üçüncü kuşak sefalosporinlerinklavulanik asit ve sulbaktamlakombinasyonları kullanılarak bakteri üremesi izlenmektedir

46

Doğrulama testinde GSBL’ninsaptanamadığı durumlar

Birden fazla GSBLGSBL + AmpCGSBL + porin mutasyonu

47

GSBL ve İBL Üreten Enterobacter spp. suşu

48

GSBL’nin klinik önemi ve sonuçların bildirilmesi

GSBL üreten bakteriler penisilinler, sefalosporinler ve aztreonama in vitro duyarlıgörünseler bile “dirençli” olarak bildirilmelidir

GSBL üreten bakterilerin neden olduğu basit üriner sistem infeksiyonlarında bu ilaçlar kullanılabilir (idrarda yüksek konsantrasyon), ancak sepsiste kullanılmamalıdır

49

GSBL (+) olsa bile değiştirmeden bildirilecek sonuçlar

Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörükombinasyonlarıSefamisinler (sefoksitin, sefotetan, sefmetazol) Karbapenemler

50

İndüklenebilir β-laktamaz(Amp C türü grup 1 β-laktamaz) ürettiği saptanan suşlar karbapenemler ve sefepim dışında tüm β-laktamazlara ve β-laktam/ β-laktamaz inhibitörlüantibiyotiklere dirençli olarak bildirilmelidir. 3. kuşak sefalosporinlerle uzun tedaviler sırasında direnç gelişebildiğinden tedavinin 3 – 4. gününde tekrarlanan izolasyonlara antibiyogram uygulanmalıdır.

Enterobacter, Citrobacter ve Serratia

İBL

51

İndüklenebilir beta laktamazlar

Bush grup 1: AmpC beta-laktamazlar (kromozomal)

Normalde bakterilerde az miktarda sentezlenen AmpC enzimi, ortamda bulunan bir indükleyicinin etkisi ile çok daha fazla üretilir

Bu indüksiyon geçicidir

52

İndüklenebilir beta laktamazlar

Asıl sorun 10-6-10-8 oranında bakteri hücresi mutasyona uğrayıp beta-laktamazı sürekli üretir hale geçebilir ⇒Deprese mutant

Bu dereprese mutantlar penisilin ve sefalosporinlerle tedavi sırasında seçilerek tedavi başarısızlıklarına neden olabilir

53

İndüklenebilir beta laktamazlar

Beta-laktamaz indüksiyon potansiyeli

Sefamisinler yüksekKarbapenemlerKlavulanik asitSefalotinSulbaktamTazobaktamAztreonam3. ve 4.kuşak sefalosporinler düşük

54

İndüklenebilir beta laktamazüreten bakteriler

Enterobacter spp.Citrobacter freundiiSerratia marcescensMorganella morganiiProteus vulgarisProvidencia spp.Hafnia alveiPseudomonas aeruginosa

55

İBL saptanması

Sefoksitin veya imipenem gibi güçlübir indükleyicinin 1.5-2 cm uzağına aztreonam veya 3.kuşak sefalosporinkonur

56

İBL saptanması

Sefalosporindiskinin inhibisyonzonu, indükleyiciye bakan yüzde kesintiye uğramışsa İBL (+)

İndükleyici

3.kuşak sefalosporin

57

İndüklenebilir beta laktamazlar

Rutin olarak test edilmesi önerilmiyor

Bu türlerle oluşan infeksiyonlardapenisilinler, 3.kuşak sefalosporinler ve aztreonam kullanımı sırasında dirençgelişebileceği bilinmeli

Uzun süren tedavilerde antibiyogram 3-4 günde bir tekrarlanmalı

58

Pseudomonas aeruginosa

TetrasiklinSiprofloksasin

Tobramisin

TMP-SMZİmipenem veya meropenem

Levofloksasin veya ofloksasin

NetilmisinSefepimMezlosilin veya Tikarsilin, Piperasilin

SeftizoksimKloramfenikolAztreonamSefoperazon

Gentamisin

KarbenisilinSefotaksim veya seftriakson

AmikasinSeftazidimGrup UGrup CGrup BGrup A

59

Acinetobacter spp.

Mezlosilin/piperasilin/ tikarsilinDoksisiklin/minosiklin/ tetrasiklin

Siprofloksasin/ gatifloksasin/levoloksasin

Trim.-sulfometaksazol

İmipenem veya meropenem

Sefepim

Ampisilin-sulbaktam/ piperasilin-tazobactam /tikarsilin-klavunat

İmipenem/Meropenem

Polimiksin B veya Kolistin*

Amikasin/Gentamisin/TobramisinSeftazidim

Grup CGrup BGrup A

MİC için

60

Stenotrophomonasmaltophilia

Tikarsilin-klavulanat*Kloramfenikol*Seftazidim*

Minosiklin

LevoloksasinTrim.-sulfometaksazol

Grup BGrup A

MİC için

Tüm aminoglikozitlere ve karbapenemlere dirençli bildirilmeli

61

Burkholderia cepacia

Levofloksasin

Tikarsilin-klavulanat*

Kloramfenikol*Minosiklin

Meropenem

Seftazidim LevoloksasinTrim.-sulfometaksazolGrup BGrup A

MİC için

62

Diğer Nonfermentatiflerde Dilüsyonyöntemi kullanılmalıdır

63

Staphylococcus spp. I

RifampisinLinezolid

TetrasiklinTelitromisin

TMP-SMZGentamisinVankomisin

Kinopristin /dalfopristin

TMP-SMZ

NitrofurantoinSiprofloksasin veya Levofloksasin veya Ofloksasin,

KlindamisinPenisilin

KloramfenikolAzitromisin veya klaritromisin veya eritromisin

Oksasilin/sefoksitin

Grup UGrup CGrup BGrup A

64

Stafilokoklar için metisilinduyarlılığını nasıl belirleyelim?

Oksasilin ve Sefoksitin diski ile

65

Niçin sefoksitin?Mec A geninin ekspresyonunu artırıyor

İnhibisyon zonunun değerlendirilmesi daha “kolay”

Koagülaz negatif stafilokoklarda duyarlılığı oksasilin ile benzer, özgüllüğüdaha yüksek

66

Stafilokok antibiyogramyorumlama

Oksasilin ve penisilin duyarlılık sonuçları ile diğer tüm beta laktam antibiyotiklere ilişkin sonuçlar verilebilir !

Oksasiline dirençli

Tüm beta laktamlara DUYARLI

Tüm beta laktamlara DİRENÇLİ

Oksasiline duyarlıve

Penisiline duyarlı

67

Oksasiline duyarlı, Penisiline dirençli

DİRENÇLİ

• Penisilin

• Ampisilin

• Amoksisilin....

DUYARLI

• Penisilinaza dayanıklıpenisilinler: Nafsilin, Flukloksasilin...

• Sefalosporinler

• β laktam-β laktamazinhibitörlü kombinasyonlar (SAM, AMC..)

68

MLS Direnci

Klindamisine duyarlı, eritromisinedirençli bulunan bir stafilokok suşunda her iki disk arasında kesilme varsa = MLS direnciHer iki antibiyotiğe de dirençli

olarak bildirilmelidir.

Eritromisin: Dirençli Klindamisin: Duyarlı

İndüklenebilir MLSB direnci “Efflux” pompa direnci

Rapor:Eritromisin: DirençliKlindamisin: Dirençli“Bu suşta indüklenebilir klindamisin direnci vardır. Ancak klindamisin bazı hastalarda etkili olabilir”

Rapor: Eritromisin: DirençliKlindamisin: Duyarlı

70

Tetrasiklin

NitrofurantainVankomisin

SiprofloksasinLevofloksasinNorfloksasin

Streptomisin (300)

Kinopristin/dalfopristin

KloramfenikolEritromisinTetrasiklinRifampin

Gentamisin(120)

LinezolidPenisilin veya Ampisilin

Grup UGrup CGrup BGrup A

Enterococcus spp. I

71

Enterococcus spp. II

Ampisilin, penisilin, veya vankomisin ile aminoglikozid arasındaki sinerji, yüksek düzey aminoglikozid (gentamisin 120 μg veya streptomisin 300 μg diskleri ) tarama testi ile belirlenebilir (ör: Endokardit).

72

Enterococcus spp. IIIPenisilin duyarlıysa β laktam- βlaktamazlara da duyarlıdır.Ender bulunan β-laktamaz pozitif suşlarınsaptanması için en iyi yol, doğrudan, nitrosefine-duyalı β-laktamaz testinin kullanılmasıdır. Vankomisin-dirençli enterokoklardakloramfenikol, eritromisin, tetrasiklin ve rifampisin test edilmeli ve duyarlılarsa bildirilmelidir.

73

GGüçüç üüreyen mikroorganizmalarreyen mikroorganizmalarıın n duyarlduyarlııllıık verilerinin k verilerinin

yorumlanmasyorumlanmasıı

TetrasiklinRifampisinİmipenem

Siprofloksasin veya levofloksasin veya moksifloksasin veya ofloksasin

Sefuroksim aksetil

Meropenem

Sefaklor veya sefprozil veya lorakarbefveya sefiksim

Kloramfenikol

AztreonamSefuroksim sodyumTMP-SMZ

Azitromisin veya klaritromisinSefotaksim veyaseftazidim veya seftizoksim veya seftriakson

AmpisilinGrup CGrup BGrup A

Heamophilus spp.I

75

Haemophilus spp.II

Disk diffüzyon testi için en uygun besiyeri “Haemophilus Test Medium(HTM)” dur. BOS izolatlarında sadece

1. Ampisilin2. 3 kuşak sefalosporinlerden biri3. Kloramfenikol4. Meropenem test sonuçları bildirilmelidir.Ampisilin test sonuçları amoksisilin aktivitesini belirlemede kullanılır.

76

Neisseria gonorrhoeae I

Tetrasiklin

Penisilin

SefoksitinSefuroksim

Sefiksim veya sefotaksim veya seftizoksim veya seftriakson

Grup CGrup BGrup A

77

Neisseria gonorrhoeae II

Disk diffüzyon testi için en uygun besiyeri, otoklavlandıktan sonra %1 oranında üremeyi arttırıcı zenginleştirici eklenmiş GC agar besiyeridir.Ampisilin, penisilin ve rifampisin ile yapılan disk difüzyon testleri güvenilir olmadığından MİK bakılmalıdır.Pozitif β-laktamaz testi; penisilin, ampisilin, amoksisilin direncini gösterir.

78

Streptococcus pneumoniae I

RifampisinTetrasiklinTMP-SMZ

Vankomisin

LinezolidLevofloksasin veya OfloksasinPenisilin

KloramfenikolKlindamisinEritromisinGrup CGrup BGrup A

79

Streptococcus pneumoniae IIDisk diffüzyon testi için en uygun besiyeri %5 defibrine koyun kanlıagarıdır.Oksasilin duyarlı pnömokoklar tüm βlaktamlara duyarlı bildirilmelidir.Rifampisin tedavide tek başına kullanılmamalıdır.

80

Streptococcus pneumoniae IIIOksasilin zon çapı > 20 mm olan S.pneumoniaekökenleri penisiline duyarlıdır. (MİK < 0.06μg/mL).Oksasilin diski ile yapılan tarama testinde penisiline dirençli, düşük düzey dirençli ve bazıduyarlı bulunan kökenlerin zon çapı < 19 mm bulunabilindiğinden, oksasilin zonları < 19 mm olan S.pneumoniae suşlarının MİK değerlerinin saptanması gerekmektedir. Sadece oksasilin zon çapı < 19 mm bulunmasına dayanarak S.pneumoniae suşları dirençli ya da düşük düzey dirençli olarak bildirilmemelidir.

81

Streptococcus spp.

LinezolidVankomisinKinopristin/ dalfopristin

Levofloksasin, OfloksasinKlindamisinPenisilin veya ampisilin

sefotaksim veya seftriakson, Sefepim

KloramfenikolEritromisinGrup CGrup BGrup A

82

Streptococcus spp.

S. viridans’ ın penisilin duyarlılığısadece MİK yöntemi kullanılarak belirlenmelidir.

S. pyogenes ve S.agalactiae için rutin olarak duyarlılık testleri uygulanmaz.