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NANTES 2009 FORMATION AS
J FERNANDES SAGE-FEMME Cadre CHU Nantes
HYGIENE FEMME ENCEINTE
SURVEILLANCE ACCOUCHEE
DEROULEMENT DE GROSSESSE
Durée de grossesse = 41 semaines A
Limite de prématurité = 37 sem
Limite de viabilité = 25 26 sem SUIVI GROSSESSE
7 consultations prénatales obligatoires
3examens échographiques (12, 22 , 32 sem ) Bilan biologique obligatoire :
bilan de déclaration = Gp Sg +RAI, toxoplasmose, rubéole, syphilis, Hep B , HIV (si consentement de la patiente) , S+Alb urinaires
6ème mois = NFS plq, RAI, O’Sullivan (recherche diabète)
suivi mensuel = S+Alb urinaires, Toxo (si non immunisée), RAI (si Rh -)
La déclaration de grossesse doit être faite avant 14 sem (SS, CAF)
SUIVI GROSSESSE
Consultation prénatale : c de dépistage, de prévention Objectif : surveiller état général, obstétrical,
psychologique maternel TA , pls , pds , oedèmes Ex gyneco : speculum, TV Surveiller croissance, bien-être fœtal
Mesure de la HU , BDC
Préparation à la naissance : 8 séances prises en charge
Dont l’entretien du 4ème mois :
Dépistage risque psycho médico social
Information sur les droits, le suivi de grossesse, les addictions, l’allaitement maternel …
HYGIENE GROSSESSE HYGIENE ALIMENTAIRE
Les apports nutritionnels doivent couvrir les besoins de l’organisme maternel et le développement harmonieux du fœtus
Apports variés et équilibrés à moduler en fonction du terme et de l’activité
Ne pas manger 2 fois plus mais 2 fois mieux
Prise de poids « autorisée » : 12 kg
Protéines : 20 % lipides : 30 % , glucides : 50 %
Ration calorique : +200 kcal/j au 2ème T , + 350 à 400 kcal/j au 3ème T
Repas fractionnés repas + collations 5 fs /j
Alimentation riche en fibres (prévention constipation)
Apports hydriques : au – 1,5 l/j
HYGIENE GROSSESSE HYGIENE ALIMENTAIRE
Toxoplasmose : pour les patientes non immunisées , ne pas consommer de viandes crues, bien laver légumes
Listériose : attention aux fromages au lait cru, à pâte molle et croute flaurie ou lavée (camembert, brie, munster, pt l’évêque),
Apports en Ca (fin de grossesse : 2g/j + vit D ) 3 produits laitiers /j Apport en Fe (viande, poisson, légumes secs ) la vit C
améliore l’absorption du Fe Pas de supplémentation systématique en vit et minéraux Pb nausées : fractionnement des repas Pb remontées gastriques : manger lentement, pas trop
d’épices, d’aliments acides ou gras, ne pas se coucher juste après le repas
HYGIENE GROSSESSE
Pb de constipation : alimentation riche en fibres, apport hydrique suffisant, mobilisation
Faire attention aux dlc Hygiène générale : lavage de mains ++ après les
soins à enfant, contact avec la terre , contact avec animal
Hygiène cuisine et réfrigérateur ++ (vérification de la T°du frig ) : nettoyage et désinfection
Décongélation au réfrigérateur pas à T° ambiante Dans les familles ayant un terrain allergique : éviter
« sensibilisation » du fœtus avec aliments à risque (arachide, fruits exotiques)
HYGIENE GROSSESSE
Addictions Caféine : à modérer 3 tasses / j Tabac : à diminuer le plus tôt et le plus possible Car risques de GEU, FC, prématurité, RCIULe nouveau-né peut présenter un sd de sevrage :
hyperagitation, pleurs ++Suivi de sevrage recommandé et substitution
nicotinique possible pendant la grossesse Drogues : à arrêter le plus tôt et le plus possible En parler Accepter le suivi pre et post natal Possibilité de substitution pendant la grossesse
(Subbutex, Méthadone)
HYGIENE GROSSESSE Sommeil 1er T : hypersomnie , 3ème T : insomnie Dormir pour 2 … Activité Mobilisation Conserver une activité physique régulière : 30 mn de marche / jour natation supprime pb de pesanteur Préparation à la naissance Préparation psychique et physique (prépa en piscine,
yoga, chant prénatal )Information sur la grossesse, l’accouchement et
l’après Rencontre avec d’autres femmes enceintes ,
comparaison des questions , relativisation des pbs ..
POST PARTUM C’est la période post-accouchement Accueil en suites de couches 2h après accouchement Couple mère-enfant à prendre en compte L’accouchement normal n’est pas une maladie mais une étape
de vie physiologique , en théorie .. 2 populations de patientes : avb , césariennes 2 catégories vb : vb spontanées, ou vb avec extraction
instrumentale (+/- épisiotomie ) Différents modes d’analgésie ou anesthésie : a locale, a
locorégionale : péridurale ou rachianesthésie, ou a générale Ces différentes interventions influent sur capacités de
mobilité, d’autonomie Les pathologies surajoutées nécessitent d’adapter les soins :
diabète ID, p mal-entendantes, p hémi, para ou tétraplégiques
POST PARTUM
SOINS .SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée
Accueil : informations utiles (règlement intérieur, présentation chb, TV, Tel, repas accompagnants …)
Soins d’hygiène et de confort • installation à la toilette, • toilette génitale : en binôme avec sage-femme si épisiotomie • Aide pour BAV
Adaptation de l’environnement du patient en fonction de son degré d’autonomie et/ou de ses handicaps
• Sonnette adaptée • Barrières de lit, Corpomed, matelas à plots..
Levers réguliers à assurer
Transmissions des éléments anormaux
T°, saignements, douleur, oedèmes, altération cutanée
POST PARTUM
SOINS .SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée
CIBLES MATERNELLES RENCONTREES
Douleur ( CU, épisiotomie, seins, cicatrice césarienne )
Risque infectieux ( T°, surveillance lochies ) Risque hémorragique (surveillance sgmts ) Risque thrombo-embolique : risque de phlébite accru
dans le post-partum , concerne le mb inférieur : mollet chaud, rouge, douloureux + pouls
Risque d’allaitement inefficace Risque de perturbation dans le rôle parental
POST PARTUM
TRANSMISSIONS CIBLEES :
CIBLES : exemples
Douleur
Nausées
Hyperthermie
Altération du transit
Altération de la mobilité physique
Allaitement maternel inefficace
Perturbation dans l’exercice du rôle parental
Anxiété
POST PARTUM
SOINS SURV CLINIQUE CESARIENNEIdem accouchée normale • Pour césarienne programmée temps pré-opératoire : hygiène pré-op , alimentation
pré-opJour J : Vérifier l’absence de bijoux, lunettes, lentilles,
maquillage, dentier, appareils acoustiques ..À jeun strict • Pour toutes césariennes : Pendant le séjour: aide aux levers ++ pendant 3 jours aide pour BAV aide pour soins nouveau-né
ALLAITEMENT MATERNEL
GENERALITESET PRATIQUE
NANTES 2009 FORMATION AS
J FERNANDES SAGE-FEMME DIULHAM 2003
ALLAITEMENT MATERNEL
DEFINITIONS LACTATION : phénomène physiologique, fonction
biologique invariante chez les mammifères et donc l’espèce humaine.
ALLAITEMENT : comportement humain hérité d’une histoire, d’une culture.
Allaitement maternel : l’enfant reçoit du lait maternel soit directement au sein, soit au biberon et éventuellement des compléments (LV, prot, vit…)
Allaitement maternel exclusif : l’enfant ne reçoit que du lait maternel (mère, donneuse, au sein au biberon, par gavage )
Co-allaitement : allaitement simultané de 2 enfants d’âge différent
ALLAITEMENT MATERNEL
LE SEIN : organe de la lactation glande mammaire = glande exocrine tubulo-alvéolaire
secrétant et excrétant le lait Chaque glande est constituée de 15 à 20 lobes drainés par
15 à 20 canaux galactophores vers le mamelon Chaque lobe est constituée de 20 à 40 lobules Chaque lobule est constitué de 10 à 100 tubulo-alvéoles ou
acini (soit 3000 à 80 000 alvéoles par sein) Acinus = ensemble de lactocytes, ensemble entouré d’un
filet de cellules myoépithéliales nécessaire à l’excrétion Lactocyte = cellule sécrétrice de base
ALLAITEMENT MATERNEL
Schéma de sein
Sein non lactant sein lactant
LE SEIN
LOBE
LOBULE
Système vasculaire
Canal galactophore
LE SEIN
Alvéoles
Lactocyte
Cellule myoépithéliale
ALLAITEMENT MATERNEL
LACTATION Le contrôle de la sécrétion et de l’éjection est assuré à 2
niveaux (mais dépendent surtout de la succion de l’enfant) Contrôle endocrine : régulation centrale
Prolactine ( antéhypophyse) : rôle primordial dans le développement de la glande mammaire et la lactogénèse
Ocytocine ( hypothalamus stockage posthypophyse) : rôle essentiel dans l’éjection
Contrôle autocrine : régulation locale
Tous les facteurs limitant l’extraction de lait limitent la production
ALLAITEMENT MATERNEL
CYCLE DE LA LACTATION Mammogénèse : dvlpt et maturation des seins
pendant la puberté et la grossesse (Pg, estrog, PRL, HPL…)
Lactogénèse : stade I : pendant la grossesse à partir de 15 à 20 sem système tubuloalvéolaire mais synthèse de lait freinée par Pg
stade II : montée de lait à partir de H30 H40
Déclenchée par N et délivrance (Pg ) et premières succions
stade III: production de lait, entretien de la sécrétion lactée (durée éminemment variable)
ALLAITEMENT MATERNEL
OCYTOCINEOCYTOCINE• Demi-vie 5 à 10 mn, sécrétion pulsatile 4 à 10 pulses/10 mn• Réponse à la stimulation de l’aréole puis stimuli auditifs ou
visuels ( favoriser cohabitation 24 h/24)• Action : provoque contraction des cellules musculaires en
panier autour des alvéoles et des canaux galactophores de petit calibre
• élévation du seuil de la douleur, sédative, anxiolytique, favorise attachement
• La réponse peut demander plusieurs minutes avant de s’enclencher (les césariennes ont des pulses d’OCT très diminués)
• Le peau à peau favorise la production d’OCT• Facteurs inhibiteurs : stimulations néocorticales ( le cerveau
de l’intellect doit se mettre en repos… ), stress , opiacés, alcool, nicotine
ALLAITEMENT MATERNEL
PROLACTINEPROLACTINE
par antehypophyse, hormone qui intervient dans de nbx métabolismes : sur fonction reproductive (amenorrhée lactationnelle surtout tant que tétées nocturnes), h du stress , du parentage….
• Action : intervient dans dvlpt et maturation glande mammaire puis lactogénèse,
• Facteurs inhibiteurs : stress
ALLAITEMENT MATERNEL
LAIT MATERNEL• Éminemment variable, pas de modèle standardisé, le modèle c’est
l’enfant au sein (il mange à la carte en fonction de sa satiété) • C’est un produit biologique vivant, ça n’est pas que de la nourriture.
Il contient des facteurs de santé et de protection du nouveau-né propre au milieu de vie mère-enfant
• Plus de 200composants• Eau , protéines, lipides, glucides, hormones, vitamines, facteurs de
croissance, Immunoglobulines (Ig A, G, E, M..) leucocytes (lymphocytes B, T, polynucléaires, macrophages, monocytes), lactoferrine, lysozyme, cytokines, Interféron
• Change de goût, varie durant la tétée, la journée, les semaines• Lait préterme plus riche en lipide et protéines• Colostrum = bombe nutritionnelle et « vaccinale » (possibilité de don
unique en salle de N)• Pas besoin de rajout d’eau en été rajout de tétées• Qualités : stérile , toujours prêt, pas d’erreur de reconstitutionMais Produits toxiques : médicaments, nicotine, alcool, drogues, dioxine,
polluants…)
ALLAITEMENT MATERNEL
L’allaitement est une fonction biologique invariante mais à expression éminemment variable
QUELQUES REPERES CAPACITE DE STOCKAGE
Capacité maximale du sein à stocker du lait potentiellement disponible
Varie de 80 à 600 ml (gde variabilité interindividuelle et chez une même mère d’1 sein à l’autre)
En pratique petits seins = tétées fréquentes VOLUME PRODUIT
Le volume de lait produit est spécifique de chaque couple mère/enfant
Le déterminant de volume le + important c’est l’enfant lui même
Colostrum : 100 ml/jour
J4 : 500 à 600 ml/jour (de 200 à 1000 ml/j)
Fin de 1er mois à…..x mois : 800 à 1000 ml puis plus d’augmentation
Évolution qualitative et non quantitative
ALLAITEMENT MATERNEL
PHYSIOLOGIE SUCCION
Réflexes nutritionnels : R succion, déglutition, respiration SDR
Succion (14 sem) Déglutition (11 sem) Coordination S/D : 32 sem
R de fouissement (30 32 sem)
ALLAITEMENT MATERNEL CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ EN SALLE DE
NAISSANCERespecter réflexes de fouissement et de succion (car fragiles et facilement
perturbés par interférences extérieures : bruit, lumière, aspiration, soins de routine)
Installer le bébé en peau à peau sur le ventre de sa mère juste après la naissance (catécholamines ++ période d’éveil calme propice au démarrage dans les 15 à 20 premières mn )
Eviter la séparation pour des motifs non médicaux donc non urgents mais ne pas forcer le bébé à téter s’il n’est pas prêt
Comportement stéréotypé en post-partum immédiat : 1ère période : le bébé récupère2ème période : mouvements aller-retour main bouche recherche odeur du LA
( mamelon = parenté d’odeur grâce à tubercules de Montgomery)3ème période : marche automatique, remontée vers le sein Regard vers la mère, la mère cherche également le contact oculaire Début prise de sein et tétée Le peau à peau facilite l’adaptation métabolique du nouveau-né (température,
glycémie, sat O2), le bien être, renforce les interactions précoces, favorise la colonisation par la flore bactérienne familiale
ALLAITEMENT MATERNEL
CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ
SUITES DE COUCHES
Pas de restriction de fréquence et de nombre de tétées
LA QUESTION IMPORTANTE N’EST PAS COMBIEN ?
MAIS COMMENT ?Nombre moyen de tétées de l’espèce :
De 0 à 11 à J0, de 1 à 22 à J1
À 1 mois (étude chilienne) 8 +- 2,7 la journée et 3,5 +- 2,2 la nuit
A 6 mois 7,7 +- 2,7 la journée et 2,6 +-1,7 la nuit
LA NORME C’EST DE TETER SOUVENT
Peu d’allaitements survivent à un faible nombre de tétées (contrôle autocrine)
La durée d’une tétée est éminemment variable car dépend de la qualité de succion du bébé et du réflexe d’éjection de sa mère et sans doute de la concentration en graisses du lait
ALLAITEMENT MATERNEL
CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉSUITES DE COUCHES Pas de restriction dans le nombre et la durée de la tétée :
laisser le self–service ouvert MAIS apprendre aux mères à repérer les signes d’éveil à repérer les signes de succion
efficace à repérer les signes de transfert
de lait Être au sein ne veut pas dire téter Encourager le bébé à « finir » le 1er sein Encourager cohabitation 24/h24Ne pas donner de tétines ou de compléments sauf ceux
indiqués médicalement Un nouveau-né eutrophe à terme est parfaitement équipé pour
maintenir son équilibre hydroélectrique et métabolique
POSITIONS D’ALLAITEMENT POSITION DE LA MERE Installation physique confortable (car tétées répétées et
longues), soutien du sein avec main en arceau sous le sein et non avec 2 doigts en pince autour de l’aréole
Installation psychique confortable (chambre vidée des visites, téléphone débranché)
Décubitus latéral : tête appuyée sur un oreiller ou sur le bras, jambe supérieure repliée pour éviter bascule en avant, bébé allongé bouche face au mamelon, loin du bord du lit
Position assise : fauteuil à dossier, dos arrondi, bassin basculé et pieds surélevés position en berceau,en ballon de rugby, à califourchon, en tailleur
Accessoires : oreiller, coussins, corpomed le bébé doit être posé, pas porté à bout de bras
Carafe d’eau à portée de main La position doit être stable, sans tension musculaire, doit
permettre la détente voire la somnolence
POSITIONS D’ALLAITEMENT
POSITION DU NNE Ventre à ventre, tête et dos dans le même axe, tête
légèrement défléchie, menton sur le sein (prise asymétrique)
Le bébé est soutenu au niveau du dos et des fesses pas au niveau de la tête, l’articulation entre la tête et le cou doit être libre
Bouche grande ouverte (angle > 120°), lèvres éversées, langue en gouttière au dessus et en avant de la gencive inférieure, déglutition audible et visible
Profil mature de succion du nouveau-né
La capacité à s’alimenter oralement suppose la coordination de
la succion / déglutition /respiration 10 à 30 succions par salves mvts amples et rythmés rythme succion/déglutition : 1/1 pauses brèves L’enfant ne lache pas le sein entre 2 salves C’est l’examen de sortie du nouveau-né »
POSITIONS D’ALLAITEMENT
POSITIONS D’ALLAITEMENT
La bonne position est celle qui permet des tétées efficaces et indolores, et qui convient à la mère
POSITION DU PROFESSIONNEL Idéal : présent à chaque tétée au démarrage, prendre le
temps Compétences adéquates pour une évaluation clinique de
qualité Mais « hands off » si possible Faire faire au lieu de faire Commenter la position, encourager Faire repérer les signes de succion efficace et les signes de
transfert de lait
ALLAITEMENT MATERNEL
EVALUATION CLINIQUE NNE AU SEIN C’est une évaluation globale permettant d’apprécier
le degré d’organisation ou d’instabilité de l’enfantÉtat physiologique : terme, poids, accouchement…Évaluation de la succion :
anatomie langue, mâchoires, joues, lèvres, palais, voies aériennes supérieures
physiologie réflexes nutritionnels, ajustement anatomie mère/enfant, profil de succion, endurance de l’enfantÉvaluation de l’éveil, de l’attention, des réponses au stimuliPlace, rôle et état émotionnel des parents
« Hygiène » Alimentation : Aucun interdit alimentaire
Mais une alimentation équilibrée et variée à chaque repas
Pas d’automédication Pas d’alcool , pas de tabac (ou cigarette après
la tétée ) Hygiène des seins :
Pas de préparation en antenatal
Rien de particulier hors la douche quotidienne
CONSEILS POUR LE RETOUR
Assurer relais avec sage-femme libérale, PMI, associations de soutien ou maternité…
Parler de la durée prévue d’allaitement et de la technique du sevrage
Parler du stockage de lait
Ne pas hésiter à consulter pour douleurs : les tétées doivent être indolores
ALLAITEMENT MATERNEL
CONSEILS POUR LE RETOUR• S’assurer que la mère sait dépister les signes de
tétées efficaces, les signes de transfert de lait • Parler des poussées de croissance • S’assurer que le bébé a un profil de succion mature • Ne pas limiter l’accès au sein • Cohabitation ++• Connaissance du bilan entrées/sorties pour
contrôle quantité absorbée plutôt que pesée journalière
• Situer le rôle du père• Préparer le blindage anti-entourage
ALLAITEMENT MATERNEL
Évaluation de la pratique d’allaitement
Interrogatoire de la mère : fq des tts, durée des tts, qui arrête ?, tétées nocturnes ? Combien? 1 ou 2 seins /tétée? Bruits de déglutition ? Durée de la succion efficace ? Alimentation maternelle ? Repos ?
Observation d’une tétée : position au sein, qualité de la succion, rythme de succion/déglutition, déglutition audible, bruits anormaux, comportement du bébé : somnolent, agité ? Comportement de la mère : calme, stressée, attentive, distante ? Douleur ? examen sein, mamelon
Complications de l’allaitement
1. Douleurs : au démarrage crevasses montée de lait (engorgement « physiologique)
2. Lymphangite peut apparaître à n’importe quel moment de l’allaitement clinique : placard rouge, chaud, +/- douloureux sur un quadrant du sein T° : 38°C à 38,5°C tmt : vidange ++++
ALLAITEMENT MATERNEL
RECOMMANDATIONS OMS, AAP ..
6 mois d’allaitement maternel exclusif
Et poursuivre au moins 1 an
Durée biologique de l’espèce : environ 2 ans
ALLAITEMENT MATERNEL
INITIATIVE HOPITAL AMI DES BÉBÉS : IHABExiste depuis 1989 dans le monde lancée par Unicef et OMSDans le monde en 99 159 maternités labellisées dans le monde en Suède 100 % des maternités sont labellisées, au R U 30 maternités labellisées en 2000 En France 3 en 2004 (1ère en 2002)…10 conditions pour le succès de l’allaitement maternel 1. adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée
à la connaissance de tous les personnels soignants2. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre
cette politique3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement maternel et de sa
pratique4. Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la 1/2 heure suivant la naissance5. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la
lactation même si elles se trouvent séparées de leur nouveau-né 6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf
indication médicale7. Laisser l’enfant avec sa mère 24h par jour8. Encourager l’allaitement à la demande de l’enfant 9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette 10. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser
les mères dès la sortie
ALLAITEMENT MATERNEL
RESSOURCES
Livres : Allaitement maternel Dr M Thirion
Sites : www.santeallaitementmaternel.com ****
www.co-naitre.net
Associations
Info-allaitement, LLL, Cofam
www.infoallaitement.org www.lllfrance.org www.coordination-allaitement.org http://cofam2002.free.fr
www.allaitement.ca
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