Myome im Brennpunkt: Anmerkungen zur Myomembolisation Winfried G. Rossmanith Frauenklinik...

Myome im Brennpunkt:

Anmerkungen zur

Myomembolisation

Winfried G. RossmanithFrauenklinik

Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe

Fragestellungen der Arbeit

• Was bedeutet individualisierte Therapie von Myomen?

• Wer profitiert von welcher Therapie?• Welche Myome sollten therapiert werden?• Welche Vorteile und Ergebnisse durch

Myomembolisation?• Welches sind Nebenwirkungen / Komplikationen

dieser Therapie?

Diagnose: Leiomyom des Uterus

100.000 stationäre Patientinnen/Jahr

Rang 12 in den stationären Diagnosen insgesamt

Rang 3 in den gynäkologischen Diagnosen

(nach „Geburt“ und „Mammakarzinom“)

Destatis (statistisches Bundesamt) 2003

Symposion „Individualisierte Myomtherapie“5. Mai 2006 Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe

• Therapie zugeschnitten nach– Wünschen der Patientin– Notwendigkeiten des Beschwerdebildes– Sitz des Myoms– Vorstellungen des Arztes– Indikationen /Kontraindikationen für den jeweiligen

Befund und die jeweilige Patientin– Verträglichkeit der Therapie

Was bedeutet individualisierte Therapie?

„ ... obgleich gerade bei jungen Frauen der Erhalt des Organs wünschenswert wäre ...

... ist die Entfernung der Gebärmutter oft praktikabler ...“

Individualisiertes Therapiekonzeptversusaktuelle Realität

Therapiedeterminanten• Die Therapienotwendigkeit von Myomen ist abhängig

von– Beschwerdesymptomatik!– Frauen mit beschwerdefreiem Uterus myomatosus werden

nicht behandelt!– Ausnahme: Myome mit starker Wachstumstendenz?

Submuköse Myome bei Frauen mit potentiellem Kinderwunsch

– Sitz und Größe der Myome– Wunsch der Patientin

Lokalisation von Myomen

• Submukös (5 %)• Intramural (55 %)• Subserös (46 %)• Intraligamentär (4 %)

Beschwerden durch Myome• Hypermenorrhoe• Metrorrhagien• Dysmenorrhoe• Azyklische Blutungen• Dyspareunie• Druckgefühl im Unterleib• Reizblase, Stuhldrang• Nierenschmerzen oder Pyelonephritis bei Ureterenstau• Versagen eines intraunterinen Kontrazeptivums (Spirale)• Frustraner Kinderwunsch• Abortneigung

Therapieoptionen von Myomen

• Medikamentös• Operativ

– Operative Hysteroskopie– Myomenukleation durch

Laparoskopie / Laparotomie– Hysterektomie– Laparoskopische Gefäßligatur

Therapieoptionen von Myomen

• Minimal-invasiove Verfahren– Myomembolisation– NMR-kontrollierter

fokussierter Ultraschall

Therapieoptionen

Wo steht dieMyomembolisation?

Therapiebeispiel• Frau U.W., 49 Jahre:

Druck auf Blase, Hypermenorrhoe, multiple subseröse und intramurale Myome, Wunsch nach Organerhalt

– Welche Therapie?• LNG-haltiges Intrauterinsystem• Kombinationspille• Depot-Gestagene• Operative Myomenukleationen• Myomembolisation

TV - ARD-Ratgeber: GesundheitMyomembolisation, eine neue, in den letzten Jahren entwickelte Behandlungsform,... Sollten die guten Ergebnisse der Myomembolisation auch mittel- und ...

Internet

Google

Myom 85600Myomembolisation 994

Myom-Embolisation

Durchführung der Myomembolisation

Einseitige Femoraliskathetereinlage

prosp. Kinderwunsch

Wunsch nach Organerhalt

submukös Hysterektomie

Enukleation

Embolisation

ZervixpathologieZyto o.p.B.

suprazervikal total

BB intakt Deszensus

andere Lokal.

Resektionlaparoskopisch/

offen

nicht gestielt

nicht ausschliesslich

submukös

Abgeschl.Familienplanung

Wunsch nach 100% Lösung

Invasive Therapiemöglichkeiten

Myomuterus

hysteroskopisch

Patientinnen und Methodik

170 Patientinnen - zwischen 1999-2004- Alter: 22 – 56 Jahre, mittleres Alter: 39 Jahre - 18 Patientinnen nach früherer chirurgischer Myomentfernung - Alle Patientinnen waren symptomatisch (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Druckgefühl, Grössenzunahme des Uterus)

Vordiagnostik:- MRT, nativ und T2-gewichtet- Gynäkologische Untersuchung einschliesslich Sonographie

Befunde: - einzelne oder multiple Myome- submuköse, transmurale, subseröse Myome - Myomdurchmesser bis 13 cm, Volumen bis 2100 cm3

Klinische Ergebnisse

1/2 bis 1 Jahr nach Embolisation: Über 90 % (157 von 170) der Patientinnen hatten:- Keine oder deutlich geringere klinische Symptome

- Hypermenorrhoe in 82 % gebessert- Dysmenorrhoe in 73 % gebessert- Drucksymptome in 84 % gebessert

- Beschwerdeminderung unabhängig von der Grössenreduktion des Uterus oder der Myome

- Über 90 % der Patientinnen waren mit dem Eingriff zufrieden, würden ihn weiterempfehlen oder wieder machen lassen

Reduktion des Uterusvolumens / MRT-Befunde

17 von 19 Pat.: Reduktion um 0 – 88 % (im Mittel 39 %)

2 von 19 Pat.: Wachstum bis zu 12,5 %

n = 19 Pat.cm3

Reduktion des Myomvolumens / MRT-Befunde

14 von 15 Pat.: Reduktion um 0 – 100 % (im Mittel 59 %)

1 von 15 Pat.: Wachstum um 4 %

n = 15 Pat.

cm³

Reduktion des Myomvolumens / Sono-Befunde

Reduktion um 0 – 100 %(im Mittel 58 %)

n = 39 Pat.cm³

Postembolisation-Syndrom (1/170)

Pat. I.A., 30 Jahre- Mehrere intramurale Myome bis zu 13 cm Durchmesser,- Nach Embolisation exzessiv Analgetikaverbrauch

- Ödem und Ischämie des Uteringewebes: Krämpfe, Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit

- 10 Tage nach Embolisation: Akutes Nieren- und Leberversagen Aufgrund eines schnellen Zerfalls von Myommasse?

Komplikationen

Status 1/1999

Komplikationen

Submuköse Myome mit intracavitärer Lokalisation

3 Monate nach Embolisation

Spontane Ausstossung von Myomen

Vor

Expulsion von Myomen (4/170)

Komplizierte Ausstossung (4/170)Pat. A.R.., 46 Jahre.: - 10 Tagen bis 2 Monate nach Embolisation rezidivierend Schmerzen, Fieber, Endometritis- Fötide vaginale Sekretion: Antibiose- Keine transzervikale Ausstossung- Hysteroskopische Entfernung

Komplikationen

Schwangerschaften (6/170)Pat. W.R. 42 Jahre: ungewollte Schwangerschaft 4 Monate nach Embolisation, unauffälliger VerlaufPat. B.D. 38 Jahre: Konzeption 21 Monate nach Embolisation, Schwangerschafts- und Geburtsverläufe normal, keine Auffälligkeiten an Fetus und Plazenta

Komplikationen

Komplikationen

Pat. I.D., 30 Jahre: - Mehrere kleinere und mittlere transmurale Myome, erfolgreiche Embolisation

- 1 Jahr nach Embolisation erneutes Myomwachstum, deshalb auswärts laparoskopische Myomektomie

- Unerwartete Schwangerschaft 4 Wochen nach Myom- Chirurgie

- Uterusruptur in der 20. Schwangerschaftswoche, intrauteriner Fruchttod, Notfall-Hysterektomie

Schwangerschaftskomplikation (1/6 SS)

Individualisiertes Therapiekonzept Uterus myomatosus

Diagnose:

Uterus myomatosus

symptomatisch asymptomatisch

Größenprogredienz bei Kontrolle idem

Invasive Therapie Exspektatives Vorgehen / endokrine Therapie

•Anäm.Blutungsstörungen

•Schmerzen

•Verdrängung

•Sterilität/Infertilität

Organentfernende VerfahrenOrganentfernende VerfahrenTeil- oder Komplettentfernung des UterusTeil- oder Komplettentfernung des Uterus

organerhaltende organerhaltende TherapieverfahrenTherapieverfahrenMedikamentöse BehandlungMedikamentöse Behandlung

EmbolisationEmbolisation

MyomenukleationMyomenukleation

Individualisiertes Therapiekonzept:Behandlungsalternativen

Zusammenfassung für die Praxis

• Die Myomembolisation ist eine sichere und effektive Alternative zu operativen Interventionen in einer Patientinnengruppe ohne Kinderwunsch.• Sie verlangt in der Indikationsstellung, Durchführung und Nachsorge die enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gynäkologen.• Eine Myomembolisation muss gut indiziert sein, denn sie muß bei auftretenden Komplikationen gerechtfertigt werden.• Kontraindikationen müssen beachtet werden (vor allem aktiver Kinderwunsch!).• Die Erfolgsraten sind hoch bei vertretbar geringen Nebenwirkungen und Komplikationen.

Ein weiterer kleiner Schritt ..

Tangoschule in Buenos Aires

Empfehlungen - Konsensuskonferenz

• Myomembolisation - bei wem?

– Bei Frauen mit symptomatischem Uterus myomatosus– Bei Frauen mit multiplen Myomen– Bei Frauen mit eingeschränkter Operabilität– Nach Voroperationen am Uterus wegen Myomen – Bei symptomlosen Frauen mit schnell wachsendem

Uterus myomatosus??

• Myomembolisation - bei wem nicht?

– Bei Beschwerdefreiheit– Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz– Bei Konstrastmittelallergie– Bei aktivem Kinderwunsch– Malignomverdächtiger Prozess im Myom (Sarkom) oder

Endometrium (Karzinom)– Schwangerschaft– Nicht zur Grössenreduktion vor geplanter operativer Entfernung

der/des Myoms

Empfehlungen - Konsensuskonferenz

• Myomembolisation - bei wem besser nicht?

– Uterusmyome über 8-10 cm Durchmesser??– Gestielte subseröse oder submuköse Myome– Zervix-Myome oder Myome im Lig. latum– Myome über 8 cm Durchmesser– Wachstum nach der Menopause

(cave: Malignome!)– Keine Kontraindikation: Zahl der Myome!– Floride Unterbauchinfektionen

Empfehlungen - Konsensuskonferenz

• Vor Myomembolisation - welche Befunde?

– Gynäkologische Anamnese und Untersuchung– Abdominal-vaginale Sonographie– Ggf. Hysteroskopie und Abrasio– Gegebenenfalls Planungs-MRT– Laborwerte: Blutbild, Kreatinin, Gerinnung, CRP,

Leukos, SS-Test

Empfehlungen - Konsensuskonferenz

• Nach Myomembolisation - welche Befunde?

– Evaluation des Embolisationsergebnisses nicht vor einem halben Jahr nach Eingriff!

– Gynäkologische Anamnese und Untersuchung– Abdominal-vaginale Sonographie– Kein MRT in der Nachsorge notwendig!– Keine Laborwerte!

Empfehlungen - Konsensuskonferenz

• Nach Myomembolisation - welche Nebenwirkungen und Risiken?

– Nekrose des Uterus– Funktionsverlust der Ovarien

(Klimakterium präcox)– Vaginaler Abgang von Myommaterial– Vaginaler Ausfluss– Strahlenbelastung

Empfehlungen - Konsensuskonferenz