Monitorage multimodal en neuroréanimation Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique
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- Monitorage multimodal en neuroranimation Romain CARRILLON DAR
Hpital Neurologique
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- Objectifs : Estimer ladquation apports/besoins crbraux (cad
CMRO2 et DSC) viter les ACSOS (monitorage conventionnel) Contrler
les thrapeutiques
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- Lestimation du DSC et CMRO2 ncessite plusieurs monitorages
imparfaits et complmentaires: DSC : PIC-PPC, DTC et SvjO2
Oxygnation : PtiO2, NIRS Mtabolisme : Microdialyse Le gold standard
reste la scinti Xe133 et le PETscan Glc*
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- Le DSC dpend : De la PPC (autorgulation) De la PaCO2 (ractivit
au CO2) De la CMRO2 (couplage mtabolique) Enfin, de la CaO2 (SaO2
et Hb).
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- 1- La PIC et la PPC
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- La PIC : Technique : fibre optique ou microcapteur de pression
Pose : crou frontal parasagittal (
- La PIC : Indications : TDM anormal TDM normal et au moins 2
critres Age > 40 Deficit moteur PAS < 90
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- Notion dHTIC si > 20mmHg (voire 30) Normale environ 5 10
mmHg Dtermine la PPC en continue si couple une pression artrielle
sanglante : PPC = PAM - PIC La PPC est un reflet du DSCselon
lautorgulation
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- P1 : Transmission de la systole des plexus chorodes aux
ventricules P2 : reflet de la compliance crbrale, son amplitude
varie linverse de la compliance (jusqu P2>P1) P3 : Fermeture des
sigmodes aortiques ( onde dicrote)
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- Autorgulation crbrale : DSC PPC (mmHg) 50150 Capacit du DSC a
rester constant malgr des variations de PAM
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- Cascade vasoconstrictrice : Volume sanguin crbral
Vasoconstriction PIC PAMPPC
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- Cascade vasodilatatrice : Vasodilatation PIC Volume sanguin
crbral PAMPPC
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- Autorgulation crbrale (2) DSC PPC (mmHg) 50150 70 60 - 90% des
TC :
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- Objectif de PPC : 70mmHg est reconnue comme un minimum
satisfaisant pour un TC en phase aigue Une PAM peu permettre de
rcuprer un plateau dAR et peu donc la PIC
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- Perte dautorgulation DSC PPC (mmHg) 50150 10 - 40 % des TC :
70
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- Cas des plateau waves
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- Cas des plateau waves (3) = A waves Amplitude 50-100 mmHg Dure
5 20 min 1 3 par heure AR + mais PVCR -
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- Cas des plateau waves (2)
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- Autres waves B waves Amplitude 50 mmHg max Frquence 0.5 2 /min
instabilit vasomotrice avec PPC limite inf dAR C waves Amplitude 20
mmHg max Frquence 4 8 /min interaction cycle card et respi, AR
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- 2 La PCO2 :
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- La PCO2 : Capnographe en continu Ou GDS en discontinu Mais
toujours y penser en surveillant la VM Est le dterminant le plus
puissant de la vasoractivit crbrale
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- Vasoractivit au CO2 : Vasodilatation en hypercapnie VSC, donc
PIC A viter Vasoconstriction en hypocapnie : VSC, donc PIC Intrt
pour contrler une HTIC ?
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- contusion paritale D HSD PaCO2 35PaCO2 29
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- Eviter les hyperventilation : Abaisser la PIC, cest bien.
Respecter le DSC, cest mieux
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- Le contrle de la PIC constitue un objectif qui, pris isolment,
peu tre dltre (vasoconstriction excessive) La PPC est plus adapte,
mais elle doit tre adapte chaque individu (avec ou sans AR...)
Ncessite dautres monitorages Conclusion 1 :
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- Variations du DSC
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- ml/100g/min mmHg
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- 3 Le DTC :
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- DTC : La vlocit correspond, au diamtre de lartre prs (!), au
DSC Mesure en fentre temporale++
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- DTC : La vlocit correspond, au diamtre de lartre prs (!), au
DSC Mesure en fentre temporale++ Sonde pulse de 2MHz Dtermine les
VS, VD, Vm, et lIP (VS-VD/Vm)
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- Vlocits normales discutes Les vlocits dpendent: De lage ( si
lage ) De lhmatocrite ( si lHt ) De la PCO2
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- Estimation non invasive de la PPCde la PIC :
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- Interprtation du DTC : DTC : Hyperhmie (diamtre constant)
Vasospasme (diamtre diminu) Confirm par Index de Lindegaard > 3
6 (VCM/VCI) DTC : du DSC dans tous les cas DTC : Association
vasospasme + DSC ?? Et est trs oprateur dpendant
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- 4 SvjO2 :
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- Place dans golfe jugulaire, aprs les v. faciales En pratique :
ponction rtrograde, en bute, moins 5-10mm Bord inf de C1 ou
cellules mastodiennes
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- Est un mlange de 70% homo+30% controlatral Diffrence de 5%,
voire 15% entre les 2 cts Positionner priori sur ct ls, ou v.
dominante Reflet direct de lquilibre apports/besoins
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- SvjO2 ~ DSC si CMRO2, Hb et SaO2 Cte.
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- SvjO2 55% - 75% > 75 % : Hausse DSC : hyperhmieglobale
(local?) Effondrement de CMRO2 : infarctus crbral, T < 55% :
Baisse du DSC : choc, hypocapnie Seuil ischmique par CMRO2
(epilepsie, fivre) Baisse de la CaO2 : anmie
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- Est une apprciation rgionale : ncessite >15% de parenchyme
ischmique pour SvjO2 < 50% Si ischmie constitue, la CMRO2 chute
et la SvjO2 devient ininterprtable. On regarde alors la production
de lactates LOI = ILO2 = DAV(lactates)/DAV(O2) Normale < 0.08
Ischmique si > 0.1 Mais encore pris en dfaut si anmie o la DAV02
+
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- Mais limite de fiabilit (dplacements) Risque de majorer une
HTIC si thrombose Est une surveillance discontinue
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- -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 Mannitol Drainage ventriculaire
Hyperventilation Cas du traitement isol de la PIC Modifications de
la PIC et de la SvjO 2 20 min mmHg Points %
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- 5 la PtiO2 :
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- Reflet de lquilibre CMRO2/DSC en interstitiel Positionner en
pnombre ou zone de VS Mesures interprtables aprs 2 12h(test en 100%
FiO2 ?) sauf si mauvais placement ou hmatome
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- PIC PtiO2
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- Normale 35 45 mmHg Seuil ischmique : < 5 mmHg pdt 5 min <
10 mmHg pdt 30 min < 15 mmHg pdt 4 h
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- 5 Le NIRS :
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- Spectroscopie du proche infrarouge (NIRS)
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- Exprimental Discute ++ Plutt valid en pdiatrie (paisseur table
osseuse favorable)
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- 6 La microdialyse : exprimental +++
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- Dosage intermittent (60min 0.3 l/min) de substrats
interstitiels: Glucose N : 2 mmol/l Varie avec le DSC Glutamate N :
2 15 micromol/l Ischmie voque si 20 600 micromol/l Lactate N : 3
mmol/l Ischmie voque si > 4 mmol/l Glycrol N : 20 150 micromol/l
Evocateur de lsion membranaire (lsions constitues) Pyruvate N : 120
200 micromol/l Est le seul baisser en cas dischmie ! Rapport
Lactate/Pyruvate N : 22 25 Evocateur trs prcoce dischmie si > 25
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- La microdialysemais Problme aig de lsion induite avec pic de
glutamate (