Moderne Surveillancemethoden Tim Eckmanns FG 32 Surveillance Abteilung für Infektionsepidemiologie...

Moderne Surveillancemethoden

Tim Eckmanns

FG 32 Surveillance

Abteilung für Infektionsepidemiologie

Robert Koch-Institut

2 Fachgebiet 32 - Surveillance

Hintergrund

• Frühwarnstruktur im ÖGD nicht vollständig etabliert.

• Andere Länder haben derartige Strukturen und diese sind erfolgreich.

• Die GÄ wollen eine weitere Rückkopplung zusätzlich zu Survstat, EpidBull und Jahrbuch.(Ergebnis Umfrage 2008)

• Meldewege: funktionieren

• Wie soll der Informationsaustausch bei Ereignissen, die nicht §§ 6, 7, 12 betreffen, erfolgen?

• Wie der schnelle Informationsaustausch?

3 Fachgebiet 32 - Surveillance

Surveillance

IfSG Sentinels (Beispiele) Andere§6.1;2;

§7.1

§12

§6.3 §7.3 STD ARI ARS KISS Mas-ern

§12 Epi-Lag

Arzt

Labor

GA

LS

RKI NRZ

EU

WHO

Diffuse Verteilung erfasster DatenGerichtete Verteilung erfasster DatenStrukturierte Info definierter DatenNicht-strukt. Info

4 Fachgebiet 32 - Surveillance

Surveillance

IfSG Sentinels (Beispiele) Andere§6.1;2;

§7.1

§12

§6.3 §7.3 STD ARI ARS KISS Mas-ern

§12 Epi-Lag

Arzt

Labor

GA

LS

RKI NRZ

EU

WHO

Diffuse Verteilung erfasster DatenGerichtete Verteilung erfasster DatenStrukturierte Info definierter DatenNicht-strukt. Info

5 Fachgebiet 32 - Surveillance

Surveillance

IfSG Sentinels (Beispiele) Andere§6.1;2;

§7.1

§12

§6.3 §7.3 STD ARI ARS KISS Mas-ern

§12 Epi-Lag

Arzt

Labor

GA

LS

RKI NRZ

EU

WHO

Diffuse Verteilung erfasster DatenGerichtete Verteilung erfasster DatenStrukturierte Info definierter DatenNicht-strukt. Info

6 Fachgebiet 32 - Surveillance

Indikator basierteSurveillance

Ereignis basierte Surveillance

(Ereignis-Überwachung)

Daten Ereignisse

erfassenfilternvalidieren

sammelnanalysierenauswerten

Signal

bewertenverbreiten

ermitteln

„Public health alert“

Kontrollmaßnahmen

Vertraulich: EWRS …

Beschränkter Zugriff: Netzwerkabfragen, ECDC threat bulletin

Öffentlich: Eurosurveillance, Pressemitteilung, Webseite

Epidemic Intelligence

7 Fachgebiet 32 - Surveillance

Meldepflichtige Krankheiten § 6 IfSG (rot)Meldepflichtige Krankheitserreger § 7

1. Adenoviren; Konjunktivalabstrich2. Bacillus anthracis3. Borrelia recurrentis4. Brucella sp.5. Campylobacter sp., darmpathogen6. Chlamydia psittaci7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend9. Coxiella burnetii10. Cryptosporidium parvum11. Ebolavirus12. a) EHEC, b) E. coli, sonstige darmpath.13. Francisella tularensis14. FSME-Virus15. Gelbfiebervirus16. Giardia lamblia17. Haemophilus influenzae; Liquor oder Blut18. Hantaviren19. Hepatitis-A-Virus20. Hepatitis-B-Virus21. Hepatitis-C-Virus; keine chron. Infektion 22. Hepatitis-D-Virus23. Hepatitis-E-Virus24. Influenzaviren; nur direkter Nachweis

25. Lassavirus26. Legionella sp.27. Leptospira interrogans28. Listeria monocytogenes; Neugeborene29. Marburgvirus30. Masernvirus31. Mycobacterium leprae32. Mycobacterium tuberculosis/africanum...33. Neisseria meningitidis; Liquor, Blut, 34. Norwalk-ähnliches Virus; Stuhl35. Poliovirus36. Rabiesvirus37. Rickettsia prowazekii38. Rotavirus39. Salmonella Paratyphi; direkte Nachweise40. Salmonella Typhi; direkte Nachweise41. Salmonella, sonstige42. Shigella sp.43. Trichinella spiralis44. Vibrio cholerae O 1 und O 13945. Yersinia enterocolitica, darmpathogen46. Yersinia pestis47. Andere Erreger hämorrhagischer Fieber

8 Fachgebiet 32 - Surveillance

Meldeweg §11 Übermittlungspflicht (IfSG)

Gesundheitsamt

Wochen Tage Wochentag

1 Mo2 Di3 Mi4 Do5 Fr6 Sa7 So8 Mo9 Di

10 Mi11 Do12 Fr13 Sa14 So15 Mo16 Di17 Mi18 Do19 Fr20 Sa21 So22 Mo23 Di24 Mi25 Do26 Fr27 Sa28 So

3. Woche nach Meldung

Berichtswoche

1. Woche nach Meldung

2. Woche nach Meldung

Landesstelle

RKI

Bulletin

Meldepflichtige Krankheitserreger § 7

1. Adenoviren; Konjunktivalabstrich2. Bacillus anthracis3. Borrelia recurrentis4. Brucella sp.5. Campylobacter sp., darmpathogen6. Chlamydia psittaci7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend9. Coxiella burnetii10. Cryptosporidium parvum11. Ebolavirus12. a) EHEC, b) E. coli, sonstige darmpath.13. Francisella tularensis14. FSME-Virus15. Gelbfiebervirus16. Giardia lamblia17. Haemophilus influenzae; Liquor oder Blut18. Hantaviren19. Hepatitis-A-Virus20. Hepatitis-B-Virus21. Hepatitis-C-Virus; keine chron. Infektion22. Hepatitis-D-Virus23. Hepatitis-E-Virus24. Influenzaviren; nur direkter Nachweis

25. Lassavirus26. Legionella sp.27. Leptospira interrogans28. Listeria monocytogenes; Blut, Liquor,

Neugeborene29. Marburgvirus30. Masernvirus31. Mycobacterium leprae32. Mycobacterium tuberculosis/africanum...33. Neisseria meningitidis; Liquor, Blut,34. Norwalk-ähnliches Virus; Stuhl35. Poliovirus36. Rabiesvirus37. Rickettsia prowazekii38. Rotavirus39. Salmonella Paratyphi; direkte Nachweise40. Salmonella Typhi; direkte Nachweise41. Salmonella, sonstige42. Shigella sp.43. Trichinella spiralis44. Vibrio cholerae O 1 und O 13945. Yersinia enterocolitica, darmpathogen46. Yersinia pestis47. Andere Erreger hämorrhagischer Fieber

Labor Arzt

9 Fachgebiet 32 - Surveillance

Einführung des Meldetatbestandes für CDI

• Auf der Basis des § 6 Abs.1, Nr. 5a IfSG werden schwer verlaufende Infektionen als bedrohliche Krankheit mit Hinweis auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit gesehen

• Für diese Meldungen gilt die Übermittlungspflicht gemäß §11 Abs. 1 IfSG.

Epi Bull 2007

10 Fachgebiet 32 - Surveillance

Von großer Bedeutung ist es, dass Isolate gewonnen und asserviert werden, um falls erforderlich, retrospektiv eine Typisierung des Stammes zu ermöglichen. Nur so lassen sich im Nachhinein Infektketten aufdecken.

11 Fachgebiet 32 - Surveillance

Ergebnisse Meldungen bis zur 53. Meldewoche 2009

Bundesländer Letalität

817

(schwer oder 027)

16 441 (54%)

114 (14% von allen) Ribotyp 027 8 14 (12%)

Kriterien für einen schweren Verlauf(Mehrfachangaben möglich)

Rezidiv Intensiv-station

Kolekto-mie

Tod Ribotyp 027

Anzahl Fälle 201 136 30 441 114

12 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS - Netzwerkstruktur

Labor

Praxis

Kranken-haus

Praxis

Labor Labor

Proben

ARS Website: interaktive

Resistenz-Datenbank

(Fach- Öffent-lichkeit

Kranken-haus

Kranken-haus

ARS Datenbank

Praxis

DatenFeedback

Labor

Praxis

Kranken-haus

Praxis

Labor Labor

Proben

ARS Website: interaktive

Resistenz-Datenbank

(Fach-) Öffent-lichkeit

Kranken-haus

Kranken-haus

ARS Datenbank

Praxis

DatenFeedback

Labor

Kranken-haus

13 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS: Krankenhäuser 2009Bundesland ARS 2009

KH-Statistik 2007 *

ARS in % von allen

Baden-Württemberg 20 270 7,4

Bayern 8 365 2,2

Berlin 1 68 1,5

Brandenburg 47 0,0

Bremen 1 13 7,7

Hamburg 38 0,0

Hessen 13 159 8,2

Mecklenburg-Vorp. 29 0,0

Niedersachsen 3 196 1,5

Nordrhein-Westfalen 70 421 16,6

Rheinland-Pfalz 18 96 18,8

Saarland 25 0,0

Sachsen 80 0,0

Sachsen-Anhalt 47 0,0

Schleswig-Holstein 43 77 55,8

Thüringen 2 44 4,5

unbekannt 9

Gesamt 188 1975 9,5

* Quelle: Statistisches Bundesamt; ohne Tageskliniken

14 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS: ambulante Einsender 2009Bundesland

ARS Praxen (n) 2009

Baden-Württemberg 168

Bayern 34

Berlin 879

Brandenburg 50

Bremen

Hamburg 1

Hessen 43

Mecklenburg-Vorp. 3

Niedersachsen 9

Nordrhein-Westfalen 1.499

Rheinland-Pfalz 55

Saarland

Sachsen

Sachsen-Anhalt 1

Schleswig-Holstein 430

Thüringen

unbekannt 49

Gesamt 3.221

15 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS - Homepage

https://ars.rki.de

16 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS – interaktive Datenbank

• Welche Abfragen sind möglich?

– Erregerübersicht Welche Erreger sind im gewählten Zeitraum wie häufig isoliert worden?

– Resistenzübersicht Wie stellt sich die Resistenzlage eines Erregers gegenüber den für diesen Erreger relevanten Antibiotika im gewählten Zeitraum dar?

– Resistenzentwicklung Wie stellt sich die Resistenz eines Erregers gegenüber einem bestimmten Antibiotikum im Zeitverlauf dar?

• Datenbasis

– kategoriale Bewertungen SIR (sensibel – intermediär – resistent) der

Empfindlichkeit eines Erregers gegenüber einem Antibiotikum – getrennte Berichte für CLSI- bzw. DIN/EUCAST-Bewertung

– Resistenzberichte basieren auf Erstisolaten (1. Isolat des Erregers pro Patient/pro Jahr)

17 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS – ResistenzübersichtWie stellt sich die Resistenzlage eines Erregers gegenüber den für diesen Erreger relevanten Antibiotika in einem bestimmten Zeitraum dar?

18 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS

Resistenzübersicht:

Ergebnis der Beispielabfrage

19 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS – ResistenzentwicklungWie stellt sich die Resistenz eines Erregers gegenüber einem bestimmten Antibiotikum im Zeitverlauf dar?

20 Fachgebiet 32 - Surveillance

ARS

Resistenzentwicklung

Ergebnis der Beispielabfrage

21 Fachgebiet 32 - Surveillance

Internationale Meldung

• EU

• WHO

22 Fachgebiet 32 - Surveillance

EU

• Entscheidung Nr. 2119/98/EG (Schaffung eines Netzes für die epidemiologische Überwachung…)

– Artikel 4

• Entscheidung Nr. 2000/57/EG (über ein Frühwarn- und Reaktionssystem für die Überwachung und die Kontrolle übertragbarer Krankheiten…)

– Anhang

23 Fachgebiet 32 - Surveillance

24 Fachgebiet 32 - Surveillance

EU kritisiert Deutschland, dass TB Fall in Trier nicht gemeldet wurde

25 Fachgebiet 32 - Surveillance

WHO

• Internationale Gesundheitsvorschriften (2005)

26 Fachgebiet 32 - Surveillance

Kernkapazitäten auf nationaler Ebene

• Innerhalb von 48 Stunden– alle dringenden Ereignisse, auch internationale, bewerten– ggf. Meldung (auch Maßnahmen) innerhalb von 24h an WHO(Summe 72 Stunden)

• Schutzmaßnahmen– Kontrollmaßnahmen gegen Ausbreitung festlegen

– Unterstützung durch Spezialisten, Labor und Logistik

– Verbindung zu leitenden Verantwortlichen und anderen zuständigen Regierungseinrichtungen aufnehmen

– Kontakte zu Krankenhäusern, Laboren etc. zur Verbreitung von Empfehlungen

– Nationalen Notfallplan entwickeln, anwenden und fortführen

– Gewährleistung der Maßnahmen rund um die Uhr

27 Fachgebiet 32 - Surveillance

WHO

• IGV (2005) nicht nur für "Potential International Public Health Emergencies", sondern auch für „normale“ Gefahren der internationalen Ausbreitung von Infektionskrankheiten

• NFP können von anderen NFP auch direkt kontaktiert werden

• Algorithmus (Anlage 2 IGV (2005)) soll ein Leitfaden sein

• Die Entscheidung, ob etwas berichtet oder gemeldet werden muss, liegt bei den Experten.

28 Fachgebiet 32 - Surveillance

Sind die Auswirkungen des Ereignisses auf die öffentliche Gesundheit schwerwiegend?

Ist das Ereignis ungewöhnlich oder unerwartet ?

Ist das Ereignis ungewöhnlich oder unerwartet?

Besteht ein erhebliches Risiko einer grenzüberschreitenden Auswirkung?

Besteht ein erhebliches Risiko einer grenzüberschreitenden Auswirkung?

Besteht ein erhebliches Risiko der Beschränkung internationaler Reisen oder des internationalen Handels?

Nein

JaJa

In diesem Stadium nicht zu melden. Erneut bewerten, wenn weitere Informationen verfügbar

Nein

Nein

Nein

Ja

Ja

Ja

Ja

Nein

Nein

Ja

Entscheidungsschema der WHO

Ereignis ist nach den IGV an die WHO zu melden

29 Fachgebiet 32 - Surveillance

Arten des Kontaktes zwischen Ländern und der WHO nach den IGV

Art des Kontaktes

Referenz zu IGV Kontakt initiiert durch

Kriterien und Inhalt des Kontaktes

Meldung Artikel 6 und Anhang 2

Land Vorgeschriebene Meldung aller Ereignisse, die eine gesundheitliche Notlage von internationaler Tragweite im eigenen Hoheitsgebiet darstellen können gemäß Anhang 2.

Konsulta-tion

Artikel 8 Land Freiwillige Konsultation bei Ereignissen, die gemäß Artikel 6 nicht meldepflichtig sind. Dies können Ereignisse sein, für die es unzureichende Informationen gibt, um die vier Fragen aus Anhang 2 zu beantworten.

Unterrich-tung

Artikel 9.2 Land Vorgeschriebene Information über öffentliche Gesundheitsrisiken außerhalb des Landes, wie z. B. durch exportierte oder importierte menschliche Fälle, Vektoren oder Güter.

Bestäti-gung oder Widerle-gung

Artikel 9.1 und 10 WHO Vorgeschriebene Rückmeldung des Vertragsstaates auf WHO-Anfragen für die Bestätigung (oder Widerlegung) von Ereignissen, die der WHO weder durch Meldung noch durch Konsultation bekannt sind.

30 Fachgebiet 32 - Surveillance

Verlauf der Meldungen

*NFP = National Focal Point = nationale IGV-Anlaufstelle

Kliniken, niedergelassene Ärzte, Grenzstellen

Gesundheitsämter

Landesgesundheitsämter

RKI, Ministerien

Gemeindeebene

Landesebene

Nationale Ebene 24 h NFP* am BMI

Bewertung nach Schema

31 Fachgebiet 32 - Surveillance

WHO / WHO-IGV-Kontaktstelle

LZ BMI, nationale IGV-Anlaufstelle

radio-nukleare Gefahr

Lagezentren/ Krisenstäbe Länder

RKI

übertragbare Krankheit chemische Gefahr

mittlere und lokale Ebene

BBKBMU

Eingang von Mitteilungen der WHO nach IGV (2005)

GMLZ

BMG

Landesstellen,Gesundheitsämter

AA

Krankenhäuserniedergelassene

Ärzte

BMI

Länderministerien Gesundheit

BMELV

BVLPEI

BfArM

mittlere und untereVerwaltungsbehörden

Veterinär u. LM

mittlere und untereVerwaltungsbehörden

UBA

BMVg

BKA BPol

Inneres

FLI

32 Fachgebiet 32 - Surveillance

Ereignis basierte Surveillance

• Systeme Tageszeitungen

PULS

33 Fachgebiet 32 - Surveillance

Epi-Lag

Sammeln von Informationen

Early Warning and Response System - Meldungen

Pro-Med Meldungen

Fachgebiete der Abteilung für Infektionsepidemiologie RKI

IGV-Meldungen

Infektions- epidemiologische Rufbereitschaft am RKI*

ECDC „weekly threat report“

Zusammenstellen und Bewerten nationaler und internationaler

Ereignisse

Telefonkonferenz

Verfassen des Konferenz-Protokolls

Publikation des Konferenz-Protokolls über Verteiler-Liste

Tag 1

Tag 2

Tag 3

Protokoll wird von Fachgebieten der Abt. 3 am RKI gegengelesen

34 Fachgebiet 32 - Surveillance

Internationale Quellen

ProMED-mail (Program for Monitoring Emerging Diseases)www.promedmail.org

EWRS (Early Warning and Response System)

CDTR (Communicable Disease Threats Report)

Meldungen gemäß IGV (Internationale Gesundheitsvorschriften)

35 Fachgebiet 32 - Surveillance

Erkrankung

N° Ereignis-

se Ereignis Erkrankung

N° Ereignisse

Ereignis

  N* I** N* I**

Masern 24 16 8 West-Nil-Fieber 4 0 4

Meningitis 16 14 2 Chikungunya-Fieber 3 1 2

Pandemische Influenza (H1N1) 2009 11 10 1 FSME*** 3 1 2

Hämorrhagisches Fieber 11 3 8 Gastrointestinale Erkrankungen 3 3 0

Poliomyelitis 9 0 9Nicht diagnostizierte

Erkrankung 3 2 1

Salmonellose 9 7 2 Lassa-Fieber 3 2 1

Norovirus-Erkrankung 8 7 1 Shigellose 3 2 1

Saisonale Influenza 8 6 2 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit 2 0 2

Mumps 7 2 5 Myositis, epidemische 2 2 0

Kuhpocken 6 6 0 Listeriose 2 1 1

Legionellose 6 2 4 Tollwut 2 2 0

Tuberkulose 6 4 2 Typhus 2 2 0

Botulismus 5 3 2 Akute respiratorische Infektion 1 0 1

Hepatitis A 5 3 2 Anthrax 1 0 1

Pertussis 4 3 1Aviäre Influenza (globales

update) 1 0 1

Pest 4 0 4 Cholera 1 0 1

36 Fachgebiet 32 - Surveillance

GA RKILandesstelle

GAAusland

Staatlicher Ansprechpartner

im Ausland

IHR

EWRS

Information bei jedem Fallmit internationalem Bezug

Bitte um Informationdes zuständige GAdes Landes

Kontakt undAustauschzum Fall

bei BedarfSOPs vorhandenfür TB und Legionellose

bei Bedarf

Information

evtl. Anfrage zur Unter-stützung bei Kontaktaufnahme mit GA im Ausland

Kommunikationswege

37 Fachgebiet 32 - Surveillance

GA RKILandesstelle

IHR

EWRS

Information bei jedem Fallmit internationalem Bezug

bei Bedarf

bei Bedarf

Kommunikationswege

Ärzte (Ereignisse jenseits Meldepflicht)

??ProMEDMediysyECDCWHO…

38 Fachgebiet 32 - Surveillance

Herausforderungen

• Kommunikation fördern, Netzwerke bilden

• Zusammenarbeit mit Ärzten fördern

– rasche Meldung

– Aufklärung der Patienten

– Ursachenkonzepte entwickeln

– Präventionskonzepte (Therapie, Isolation, Impfung)

• Qualifizierung durch Verfahrensweisen und Fortbildungen

• Auch Infektionen meldungswürdig, die in Deutschland zunächst nicht so erscheinen

• 24/7 Erreichbarkeit der Gesundheitsämter

39 Fachgebiet 32 - Surveillance

Risikoanalyse zur Identifizierung von prioritären Risiken Ansatz einer Matrix

Wahrscheinl-ichkeit

Konsequenzen

unerheblichgeringfü-

gigmäßig

bedeu-tend

schwer-wiegend

fast sicher

wahrschein-lich

möglich

unwahr-scheinlich

selten

Seasonal influenza

Avian influenza

Cholera

Plague

CCHF

Smallpox

SARSWild Polio Virus

Measles

HIV blood transfusion

Hepatitis A

TBE

Typhoid

Salmonella

Pandemic influenza

40 Fachgebiet 32 - Surveillance

Kernkapazitäten zu benennder Häfen/ Flughäfen/ Grenzstellen

Überwachung Inspektion Aktionspläne

Überprüfung

Ständige Kontrolle für sichere Umgebung

• Trinkwasser• Speiseräume

• sanitäre Einrichtungen• Abfälle

Reaktion auf

Ereignissevon internationaler

Tragweite

Überprüfung Behandlung

Transportmittel/ Güter

Ausstellung von Zertifikaten

Untersuchung Reisender

41 Fachgebiet 32 - Surveillance

Anforderungen an Kernkapazitäten- Zeitplan-

Kernkapazitäten

Juni 2009 Juni 2012 Juni 2016

Kapazitäten bewertet

und

Aktionsplan erstellt

Fehlende Kapazitäten entwickelt oder eingerichtet

Deadline

42 Fachgebiet 32 - Surveillance

RisikoabschätzungMeldungReaktion

RisikoabschätzungBerichterstattungReaktion

ErkennungBerichterstattungReaktion

Nationale Ebene

Mittlere Ebene

Notwendige Kapazitäten für die Surveillance und Reaktion auf jeder

Ebene

Lokale Ebene