Model Cerere Prel. v.a

Către: ISCIR Inspecţia Teritorială BUCUREŞTI

În atenţia: Inspector ŞefRef.: Prelungire valabilitate atestat personal tehnic de specialitateSubsemnatul/a ……Gabriel Grigore..........., având domiciliul în localitatea ..Bucureşti.…., str. .Liviu Rebreanu.. nr..14.., bl…K…, sc. ..3., et. .2., ap...40.., sector/județ .......3..... posesor al B.I/C.I. seria ..RD... nr. ....765783... eliberat de.....S.P.C.E.P. Sector 3..... la data .15.06.12...., CNP .1670908434552...., tel. ..0722461981..... e-mail ..gabriel.grigore@independent.ro........, angajat la

*). SC DOOSAN IMGB S.A; cu tel/fax/e-mail 0213012500/2701; imgboffice@doosan.com...,

Solicit prelungirea valabilităţii atestatului(lor) ca personal tehnic de specialitate: tip**)..RTS.....nr... DISPR/I/3165/08.03.2012......

Ataşez la prezenta următoarele documente:

- Atestatul(le) eliberat(e) de către ISCIR;- Memoriul(le) de activitate pentru perioada de valabilitate a atestatului din care să

rezulte desfăşurarea activităţii pentru care a fost obţinut atestatul;- copia actului de identitate;- copia adeverinţei(lor) de participare la programul de instruire.

Date necesare pentru întocmire factură proformă:Persoana juridică/Persoana fizică: SC DOOSAN IMGB S.A. ...Nr. Inmatric. in Reg. Comertului : J40/17/1990.. C.I.F./CNP: RO380430Cont IBAN: RO85RNCB0064004891340009.. Banca: BCR SUC BERCENI ..Sediu social: Sos Berceni, nr.104, sect 4, Bucuresti,Romania

Localitate: BUCURESTI; Judet/Sector: Sector 4

Vă mulţumesc,

Data: ………..….… Semnătura ...............................*) Se va completa denumirea persoanei(lor) juridice în cadrul careia își desfășoară activitatea în calitate de personal tehnic de specialitate.**)

Se va completa categoria de personal tehnic de specialitate conform art. 3 din Ordinul Inspectorului de Stat Șef al ISCIR nr. 165/2011, pentru aprobarea Metodologiei privind atestarea personalului tehnic de specialitate în domeniul ISCIR, cu modificările și completările ulterioare.

Se completează de către IT ISCIR Numele și prenumele ............................................................... semnătura .....................Suma achitată ................lei, cu documentul de plată (mandat poștal/ordin de plată) nr..................................., din data ....................................................Am primit atestatul (atestatele): ...................................................Data .......................................... Semnătura....................................