Melanoma

Sandra Román GarcíaDinorah Sandoval Méndez

MELANOMA

Neoplasia maligna que se origina en melanocitos epidérmicos, dérmicos o de epitelio de mucosas

DEFINICIÓN

Afecta piel (90%) Ojos (9%) Mucosas (I%)

Produce una neoformación:pigmentada, plana o exofítica que es curable durante

la etapa inicial, pero que sin tratamiento adecuado es de rápido avance y establece metástasis linfáticas y hematógenas que suscitan mortalidad alta

El melanoma maligno, es una neoplasia potencialmente letal más común de la piel. La incidencia del melanoma ha aumentado mundialmente hasta en un 400% en las últimas décadas. En México ocurren alrededor de 1,000 casos anuales

Así, la incidencia global es mayor en las zonas tropicales con población susceptible. Siendo frecuente en Australia, Nueva Zelanda, Holanda, E.U. y Europa en general.El melanoma se presenta con mayor frecuencia entre la población de nivel socioeconómico alto.

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOPATOGENIA

No se conoce con precisión. Puede comenzar en los melanocitos de la epidermis,

dermis o Epitelio de mucosas, así como a partir de un nevo displásico, nevo congénito gigante, nevo de unión o de un lentigo

maligno.

Parece haber predisposición genética; la frecuencia de melanoma familiar es de 8 a l2%;

se ha reconocido un antígeno común de melanoma, en relación con HLA-AI. En el genoma humano se ha Localizado un locus de susceptibilidad en el cromosoma 9p (9p21)y 10q26.

Se trata de un gen supresor de tumores (CDKN2A) que codifica la proteína pl6, un inhibidor de cinasas. De manera característica ha mostrado relación con los fenotipos (fototipos) I y II

exposición frecuente a la luz solar; el mayor riesgo de avance antecedente de

episodios agudos de quemadura intensa por luz solar

exposición durante la niñez, antes de los cinco años de edad

En un porcentaje alto hay antecedentes:traumatismos,nevos pigmentados o gigantes congénitos y síndrome del nevo displásico familiar 5 a 36%

Se ha encontrado que las células de melanoma producen:una forma soluble de la molécula 1 de adhesión

intercelular, que inhibe la citotoxicidad mediada por células in vitro, que permitiría la posibilidad de que su expresión in

vivo favoreciera el escape de efectores inmunitarios a partir de células tumorales;

en etapas avanzadas se observa deficiencia de la inmunidad celular;

el melanoma diseminado;es muy resistente a tratamiento, y los mecanismos de

resistencia a la quimioterapia pueden deberse a las enzimasreductasa de glutatión y alquiltransferasa 06.

Fase de crecimiento radial (RGP)Melanoma no tumorigénico - In situ o microinvasor     Melanoma de extensión superficial (67% de

todos los melanomas)     Lentigo maligno melanoma (LMM) 9%     Melanoma acral lentiginoso (ALM) 4%

CLASIFICACIÓN

Fase de crecimiento vertical (VGP)Melanoma tumorígeno   Melanoma nodular (NM) 10% de todos los

melanomas  Desmoplásico 3%, la mayoría son también

neurotrópico   Neurotrópico, no desmoplásico 1%Otros: melanoma amelánico y melanoma de mucosas.

CLASIFICACIÓN

Melanoma tumorigénico Una masa de células de melanoma (nido) está

presente en la dermis, con capacidad para la proliferación celular en la matriz extracelular de la dermis y para formar una masa expansiva.

En contraste, las células de melanoma no tumorigenico pueden aparecer en epidermis, e invadir la dermis pero no proliferan. No forman nidos.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN BRESLOW - CLARK

CUADRO CLÍNICO

Afecta la: piel (90%), ojos (9%) y las mucosas (l%). Predomina en espalda, piernas y regiones

subungueales México afecta extremidades inferiores (casi 50%), pie

(43%), cabeza (23%), tronco (I3%), extremidades superiores (I2%) y cuello (2%).

SE CARACTERIZA :

Tumoración pigmentada, Varía del color café oscuro al negro, Con salida del pigmento hacia la piel circunvecina, y

de bordes irregulares

tamaño puede variar: mm a varios cm

Inicio: Superficie lisa

ulcera

Cubre costras melicericosanguin

eas

• Sensación de prurito o dolor y lesión satélite

LA EVOLUCIÓN ES RÁPIDA Y PROGRESIVA

Es la neoplasia con mayor tendencia a la

metástasis:son linfáticas hacia

tejidos vecinos o ganglios, y por vía

hematógena a vísceras principalmente

pulmones e hígado

LENTIGO MALIGNO, MELANOSIS PRECANCEROSA DE DUBREHUI O PECA

DE HUTCHINSON

Evoluciona hacia melanoma lentigo maligno;constituye I0% de los melanomas. Es el menos agresivo Se extiende en 10 a 20 años Presenta después del sexto decenio de la vida.

localizarse zonas expuestas a la luz solar,cara( mejillas) y cuello; puede afectar mucosas por

contigüidad.

Se inicia como una lesión plana,

de color café oscuro, que crece con lentitud hasta

7 cm en promedio, y

muestra elevaciones oscuras, con

hiperqueratosis y ulceración.

MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL

Constituye 40 a 50% de los melanomas; se presenta: cuarto y quinto decenios de la vida; más frecuente en espalda y piernas. Las lesiones son ligeramente elevadas con un borde

palpable, irregular contorno arciforme. A menudo hay una variación en el color que incluye no sólo marrón canela, y el negro, pero también de color rosa, azul y gris.

La lesión mide unos 2.5 cm de

diámetro, es plana o un poco

infiltrada y a menudo

arciforme, de color café rojizo o

negro; en ocasiones es

múltiple.

MELANOMA MALIGNO "NODULAR"

Es la forma más agresiva; l0 a 20% de los melanomas;Sobreviene entre el quinto y sexto decenios de la

vida; Predomina en varones; se observa como una placa o tumoración semiesférica

de aspecto "nodular", de color café a azul oscuro, de superficie lisa, ulcerada o vegetante, que asienta con frecuencia en una piel normal.

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

Se observa más a menudo en personas de raza negra y en mestizos;

forma más frecuente en México;

afecta palmas,

plantas o falanges distales;

puede ser periungueal o subungueal (panadizo

melanótico),

acompañarse de paroniquia y distrofia

ungueal; produce manchas irregulares

de crecimiento radial, y en etapas

avanzadas genera formas exofíticas.

MELANOMAS AMELÁNICOS

Casi siempre son tumorales, de color rosado y de muy mal pronóstico.

En 1 a 15%, el melanoma primario está oculto, y solamente se observan las metástasis

MELANOMA BUCAL

Presenta aspectos clínicos e histopatológicos semejantes a los del cutáneo;

Predomina en paladar y mucosa gingival; casi siempre aparece sobre una lesión pigmentada

Por lo general,> 6 mm de diámetroAsimétricas (no en todos los casos)Lesión pigmentada irregular a menudo fuertemente

pigmentada, o dispersos.Forman grandes agrupaciones formando nidos y

fascículos en la dermis reticular con variables en tamaño, forma y orientación.

Células redondas o en huso.La epidermis es irregular.Mayoría de los núcleos son grandes, irregulares e

hipercromáticos con membranas nucleares irregulares y cromatina irregular aglutinadas.

Mitosis presentes y atípicas

DATOS HISTOPATOLÓGICOS

Melanoma de extensión superficial. Fase de crecimiento radial

a. Melanoma de extensión superficial b. Melanoma acral lentiginoso c. Melanoma nodular

a. Fase de crecimiento vertical b. Atipia celular

Melanoma de crecimiento vertical

PRONÓSTICO

Depende de las clasificaciones clínicas por etapas e histológica.

Lo más importante para el diagnóstico es el resultado en la clasificación de Breslow y la presencia de ulceración.

logra diagnóstico y tratamiento tempranos de melanoma cuando se instituyen ante una profundidad de menos de I milímetro.

EL GRUPO DE ESTUDIO DE MELANOMA DE LA OMS HA

CONSIDERADO TRES GRUPOS DE RIESGO DE MELANOMA, SEGÚN

EL COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DEL TUMORA.Riesgo bajo (melanoma delgado o in situ, de menos

de I mm de profundidad, y en más de 95% confinado al sitio primario; la curabilidad es de IOO%.)

B. Riesgo intermedio (grosor intermedio, de I a 4 mm,

con riesgo de metástasis ganglionares de 60%, y a distancia de 20 %;

C. Riesgo alto (melanoma grueso, de más de 4 mm;

puede Haber metástasis a distancia en más de 70%)

La supervivencia a cinco años ante melanomas:Delgados es de 92.5% ; intermedios de 72.6% ,gruesos de 48%; Es menor en mayores de 65 años de edad. La supervivencia ante Lentigo es de 90%,y en el

melanoma d e extensión superficial de 68.5%

El tratamiento para el melanoma localizado consiste en escisión quirúrgica con márgenes proporcionales al microestadio de la lesión primaria; en la mayoría de lesiones de 2 mm o menos basta con un borde de 1 cm. Es probable que las lesiones que miden más de 4 mm de espesor requieran bordes de 3 cm.

TRATAMIENTO

Cuando el melanoma primario es grado III a V de la clasificación de Clark o Breslow, omiden entre 2 mm a 4 mm de grosor, esto significa 2 cm a 3 cm de márgenes de escisión radial. Estos pacientes también deberían tomarse en cuenta para realizarles una biopsia de ganglio centinela seguida de una resección completa ganglionar, si los ganglios centinela son microscópica o macroscópicamente positivos.

Tratamiento sistémico con interferón α-2b de dosis alta